1、.,心力衰竭患者管理現(xiàn)狀之液體管理,.,心力衰竭全程管理,目前心力衰竭管理重心-治療還是管理慢性穩(wěn)定期心力衰竭？慢性失代償心力衰竭？急性心力衰竭？,.,心力衰竭全程管理,目前心力衰竭管理重心鑒別：液體管理（容量負荷管理）慢性穩(wěn)定期心力衰竭-無容量負荷過度（干重）慢性失代償心力衰竭-輕度容量負荷過度（不好確定但非常關(guān)鍵）急性心力衰竭-重度容量負荷過度加或不加灌注不足（濕重）,.,心力衰竭全程管理,美國心力衰竭指南主要針對慢性穩(wěn)定期心力衰竭-無容量負荷過度（干重）我們目前依然在關(guān)注容量負荷過度甚至重度容量負荷過度加或不加灌注不足-失代償期心力衰竭造成這種局面的深層原因-我們還需努力！,.,左心衰竭

2、：肺循環(huán)淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫,心衰的癥狀,.,右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。,心衰的癥狀,.,液體潴留的評估,癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高。,.,1、護士2、患者3、家屬,準確記錄出入量,.,1、量杯2、注食器3、食品電子稱4、彈簧秤5、量表,量具

3、及量表,.,記24h出入量,正常成人每日水的出入量平衡量,.,.,.,監(jiān)測體重,每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。,.,限鈉,心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰23g/d中-重度心衰患者應2g/d慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥,.,出現(xiàn)低鈉血癥時,缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水

4、有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。,.,心力衰竭的藥物治療：標準治療的藥物利尿劑ACEARB-受體阻滯劑洋地黃制劑（重要輔助）,.,利尿劑的適應證所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用。心功能級患者一般不需應用利尿劑。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。,.,利尿劑的選擇僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者,可選用噻嗪類,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100/已達最大效應(劑量效應曲線已達平臺期),再增

5、量亦無效。有明顯液體潴留,特別當伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑。袢利尿劑的劑量與效應呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。利尿劑不能作為單一治療，一般應和ACEI及-受體阻滯劑聯(lián)合應用。合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。,.,（一）用量不足液體潴留，降低ACE反應；增加使用-受體阻滯劑的危險（二）不恰當?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全,.,出現(xiàn)低血壓時,無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)-應減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-應繼續(xù)利尿,.,慢性心衰急性加重期,.,對利尿劑的反應取決于藥物濃度和進入尿液的時間輕度心衰對小劑量利尿劑即可反

6、應好，因其從腸道吸收快，到達腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運受損-需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗,.,利尿劑抵抗時常伴有心衰癥狀惡化對策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100250g/min,.,心衰液體管理過程中的注意事項,1.滴速：嚴格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴重心衰病人：成人20滴/min，嬰幼兒10滴/min；最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及

7、滲透壓的平衡。,.,3.負平衡管理：應用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；,心衰液體管理過程中的注意事項,.,5.難治性心衰患者嚴格控制液體入量：24小時總?cè)肓恳丝刂圃?500ml。24小時補液量宜控制在補液量+800ml。每日出入量應依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應負5001000ml，肺泡性肺水腫應負10001500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡15002000ml。,心衰液體管理過程中的注意事項,.,6.利尿劑的劑量應當

8、根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在13天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。,心衰液體管理過程中的注意事項,.,7.利尿治療的目標是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。,心衰液體管理過程中的注意事項,.,長期維持,監(jiān)測體重一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。,.,小結(jié)心衰患者的液體情況需要患者、家屬、醫(yī)生、護士共同管

9、理。要監(jiān)測出入量、體重、癥狀、體征，維持電解質(zhì)、酸堿、滲透壓和出入量的平衡。心衰患者的液體治療最好用泵，一定要知道輸什么液，給多少量，怎么輸，還要注意滴速，恰當?shù)膽美騽?.,嚴重心衰等心臟重癥的容量管理,.,主要內(nèi)容,一、容量（前負荷）與心衰的關(guān)系二、如何判斷容量（前負荷）1.臨床（病史、癥狀和體征）2.CVP等壓力監(jiān)測3.BNP、NT-proBNP4.無創(chuàng)監(jiān)測5.微創(chuàng)(PICCO)監(jiān)測三、心衰的處理,.,一、容量與心衰FrankStarlingCurve,容量最佳-心輸出最大;容量過多-心輸出降低。,.,一、容量與心衰各種原因的心衰都存在Fluidoverload,前、后負荷增加心肌收

10、縮力降低心肌順應性下降CO降低液體潴留Fluidoverload,.,一、容量與心衰心衰與Fluidoverload,入院或出現(xiàn)新發(fā)或失代償性心衰的患者通常為容量超負荷。為晚期心力衰竭的血流動力學目標量身定制的治療。,.,一、容量與心衰心衰主要的病理生理機制-Fluidoverload,體液超負荷1、是關(guān)鍵的病理生理機制急性失代償心衰發(fā)作開始；心衰進展.2、是重要的影響因素高再入院率,.,一、容量與心衰減輕前負荷是治療心衰的重要措施,脫水治療是心衰治療的關(guān)鍵治療；利尿劑是充血性心力衰竭的金標準治療方案,.,二、如何正確判斷容量（前負荷）？,后負荷、心肌收縮力與舒張功能-通過心臟超聲、測血管阻力

11、、測血壓等基本能確診。但是容量（前負荷）的判斷，卻沒有這么簡單！,.,1.病史和體格檢查是否重要?進展性心力衰竭血流動力學的臨床評估價值:TheESCAPETrialESCAPE:美國和加拿大26個地點對充血性心力衰竭和肺動脈插管有效性的評估研究-CircHeartFail.2008;1:170177.,.,TheESCAPETrial,研究對象：NYHA4級的HF患者433人。第一組：根據(jù)病人的癥狀和體征評估血流動力學第二組：利用漂浮導管評估血流動力學（215人）根據(jù)兩種方法評估的血流動力學結(jié)果指導治療，觀察6個月后的生存率。結(jié)果：兩組患者預后沒有差別。,.,以前，監(jiān)測容量的主要指標是BP、

12、CVP和PCWP，但是“壓力容量”，壓力監(jiān)測易受到胸腔內(nèi)壓的影響,胸腔壓力高時，左、右心監(jiān)測的結(jié)果是不同的。大量研究已證實，判斷前負荷，容量監(jiān)測更準確。,2.壓力指標判斷容量,.,3.BNP、NT-proBNP心室負荷重、室壁張力增加時，二者分泌增加。臨床意義心臟負荷過重的血漿標志物。發(fā)現(xiàn)早期心衰；排除心衰。判斷治療效果及判斷預后。BNP水平越高，病情越重，預后越差。對心衰的評估價值類似于感染時的“WBC”。(thelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofcongestion),.,在容量符合過重的心衰患者中BNP水平和PCWP的關(guān)系,-JCardFa

13、il.2001Mar;7(1):21-9.,20例失代償心衰（NYHA分級III-IV）患者中，對個體化治療有反應的15例患者的監(jiān)測結(jié)果。,.,心肌病患者右室容量增加引起B(yǎng)NP升高,研究對象和方法：41例(LVEF40%)的心肌病患者，19例健康對照者，心臟核磁共振成像檢測心室舒張、收縮末期容積同時檢測血漿BNP結(jié)果：BNP與右室舒張、收縮末期容積成正相關(guān)結(jié)論：右室容量負荷過重是血漿BNP升高的獨立危險因素-IntJCardiol.2005Sep15;104(1):39-45.,.,心衰患者BNP水平與NYHA心功能分級密切相關(guān),-NEnglJMed.2002:347(3);161167,.,

14、BNP診斷價值-diastolicVSsystolicdysfunction,-AmCollCardiol.2003;410(11):20102017,.,BNP鑒別診斷-肺部疾病,一個呼吸困難的病人，血漿BNP正常，則基本能排除心衰（特異性95%）。,.,BNP鑒別診斷-肺水腫,一個肺水腫的病人，血漿BNP正常，則基本能排除心源性肺水腫。,.,為什么某些心衰患者的BNP水平在治療中不降低？,“濕性”BNP：容量/壓力比值誘導產(chǎn)生“濕性”BNP-反映水合狀態(tài)“干性”BNP:euvolemic（正常血容量）“干性”BNP-反映心肌狀態(tài),.,為什么一些心衰患者的BNP水平不會下降,首先:由于“干性

15、”BNP盡管加強延長利尿劑和擴血管藥物治療，一些患者還是從來達不到BNP(250pg/ml)的靶目標.這些導致更多的并發(fā)癥，急性腎損傷，死亡和再入院。NYHA時，易出現(xiàn)這種情況。,.,為什么一些心衰患者的BNP水平不會下降,Secondly第二:左、右心衰患者及明顯腹水和/或水腫等。這可能是因為第三空間液體動員到循環(huán)血量中有關(guān)。持續(xù)的利尿和/或血管擴張最終會降低BNP水平。,.,三、心衰的治療,Newheartfailureguidelines-ACC/AHA,InJune2013Pharmacotherapy:Diuretics,vasodilators,inotropicagents,anticoagulants,betablockers,anddigoxin.TheuseofaldosteroneantagonistsinHFisstronglyrecommended.noninvasivepositivepressureventilationNatriureticpeptides(奈西立肽，人工合成的BNP),.,奈西立肽(人工合成的BNP)的作用機