1、腰肌膿腫的診斷和治療現(xiàn)狀，舒陽縣人民醫(yī)院骨三科劉壽正，腰肌膿腫是慢性炎癥，是感染性肌炎的常用術(shù)語，各種細(xì)菌、真菌、寄生蟲和病毒都可能發(fā)生，結(jié)核分枝桿菌只是病原菌。大腰椎膿腫可分為第一腰椎膿腫和第二腰椎膿腫兩類。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與脊椎結(jié)核相似的發(fā)病也呈逐漸增加的趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代進(jìn)行的一項(xiàng)研究估計(jì)，1881年至1985年間，全球發(fā)行的文件的年發(fā)病率只有大約3/年。6年后的另一項(xiàng)研究通過文獻(xiàn)考察，認(rèn)為年發(fā)病率達(dá)12例/年，其發(fā)生率與超聲波及計(jì)算機(jī)斷層攝影技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。根據(jù)最近的海外相關(guān)流行病學(xué)研究，從1990年到2004年，西班牙11家醫(yī)院平均每年訪問9家，英國2002年到2005年間每個(gè)醫(yī)院平

2、均訪問5家。據(jù)調(diào)查，大肌膿腫患者呈罕見的增加趨勢(shì)。第十二胸椎和1-4脊椎盤、腰椎根和腱弓、肌纖維與下髂肌肉一起通過腹股溝韌帶和肌腱間隙形成位于股骨和腱之間的強(qiáng)壯的長(zhǎng)根筋。周圍與腹膜后淋巴結(jié)、腎臟、胃腸道、腹主動(dòng)脈、骨骼等結(jié)構(gòu)相鄰，血液供應(yīng)充足。目前國內(nèi)外對(duì)正確的發(fā)病機(jī)制的研究很少，但腰大肌特有的解剖學(xué)是誘發(fā)血液傳播或通過周圍組織的擴(kuò)散引起腰大肌膿腫的基礎(chǔ)。原發(fā)性大肌膿腫被廣泛認(rèn)為是原發(fā)性感染源通過血液循環(huán)傳播引起腰部大肌膿腫，其中呼吸道是主要原因。第二次大肌膿腫通過附近周邊組織的感染直接擴(kuò)散到腰大肌，主要來自脊椎和胃腸道。腰椎肌肉膿腫的原因是不斷進(jìn)化的。20世紀(jì)初結(jié)核分枝桿菌是引起主、次腰椎膿

3、腫的主要病原體。隨著診斷抗結(jié)核藥的廣泛使用，結(jié)核病治療水平繼續(xù)提高，結(jié)核性腰椎膿腫也逐漸得到控制。上世紀(jì)末，在發(fā)達(dá)國家，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和分枝桿菌已成為越來越大的腰部肌肉膿腫的主要病原體。其中金黃色葡萄球菌占第一腰椎膿腫的85%，大腸桿菌在第二腰椎肌膿腫中占主要位置。結(jié)核發(fā)病率高的發(fā)展中國家，結(jié)核仍然是腰肌膿腫的主要原因，因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)、HIV感染患者的增加、全球結(jié)核病發(fā)病率逐年增加。易感因素，目前確認(rèn)為腰大肌膿腫的危險(xiǎn)因素包括靜脈注射藥物，腫瘤，糖尿病，艾滋病感染，炎癥性腸病，酒精中毒，創(chuàng)傷，活動(dòng)性肺結(jié)核，慢性肝病，末期腎病等。靜脈注射和艾滋病感染者大幅增加，這些群體中腰部肌

4、肉膿腫的發(fā)生率明顯增加。大肌膿腫一般在兒童中很少發(fā)生，初級(jí)大肌膿腫的平均發(fā)病年齡較低。第二腰椎膿腫的平均發(fā)病率很高。臨床癥狀，大腰肌膿腫主要臨床癥狀發(fā)燒，腰等，下腹疼痛，跛足，腰等或腹股溝包快速等，膿腫嚴(yán)重?fù)p傷大肌肉纖維時(shí)，會(huì)影響髖部活動(dòng)，可能是食欲不振，減肥，乏力等全身癥狀的原因。其中發(fā)熱、疼痛、跛行腰部肌肉膿腫是最主要的臨床特點(diǎn)。發(fā)燒是結(jié)核性腰大肌膿腫最常見的臨床癥狀，而結(jié)核性腰大肌膿腫的發(fā)燒很少見。主要是腰背部疼痛。大肌膿腫的臨床特點(diǎn)沒有特異性，容易被患者和臨床醫(yī)生忽略。這種非特異性的臨床表現(xiàn)是很多腰膿腫患者，尤其是第一腰椎膿腫誤診和誤診的主要原因之一。診斷方法，腰部肌肉膿腫診斷包括影像

5、診斷和微生物學(xué)診斷。x線片在腰椎膿腫中的特異性不高。b秒特異性高，但結(jié)果沒有對(duì)受體型及操作者影響大的腰部肌肉膿腫診斷進(jìn)行主要檢查。腰肌膿腫特異性100%的CT和MRI診斷是MRI在第二和第一腰椎膿腫鑒別診斷中具有更重要臨床意義的金標(biāo)準(zhǔn)。微生物學(xué)診斷為1)膿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陽性，膿培養(yǎng)，血培養(yǎng)等3種明確診斷。(2)除膿培養(yǎng)和血液培養(yǎng)外，包括其他樣品培養(yǎng)陽性、組織學(xué)和臨床特征相似、血清檢查支持等三種情況的可能性診斷。3)沒有微生物學(xué)診斷，剩下的屬于沒有微生物學(xué)診斷的情況。治療，抗生素治療是腰肌膿腫治療的基礎(chǔ)，早期應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。單純抗生素治療不能控制腰肌膿腫感染的進(jìn)一步發(fā)展，在注射抗生素

6、的基礎(chǔ)上進(jìn)行了額外引流。繼發(fā)性腰大肌膿腫是附近臟器疾病擴(kuò)散的原因，必須盡快從抗生素基礎(chǔ)上切開引流，徹底切除病變，因此繼發(fā)性腰大肌膿腫患者的住院天數(shù)大大縮短，對(duì)于減少并發(fā)癥或死亡率至關(guān)重要。引流方式有CT引導(dǎo)穿刺引流(PCD)和切口引流兩種。PCD是具有簡(jiǎn)單操作、高成功率、明顯效果等諸多優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)治療，PCD失敗的原因可能與膿腫的多囊、復(fù)雜膿腫壁厚或雙重感染有關(guān)。切口引流平均住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率明顯低于穿刺，是目前初級(jí)腰大肌膿腫治療的可靠方法。美國研究員Wael等影響第一腰椎膿腫治療的最重要因素是膿腫大小，膿腫直徑3厘米，經(jīng)常被認(rèn)為是PCD治療，切口引流第二腰椎膿腫，PCD失敗或復(fù)發(fā)病例。一般化膿性感染患者術(shù)后使用2-4周左右的抗生素，第一結(jié)核