1、自身抗體譜在風濕病中的意義,郭露露 2015-07-02,1,概 述,自身抗體：指針對自身細胞內(nèi)、細胞表面和細胞外抗原的免疫球蛋白，見于多種風濕性疾病，尤其在彌漫性結(jié)締組織病中更為常見，對臨床風濕病診斷意義重大。 目前用于臨床的常見自身抗體有抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗磷脂抗體、類風濕因子、抗線粒體抗體等。,2,抗核抗體譜 抗DNA抗體 抗核糖體P抗體 抗組蛋白抗體 抗ENA抗體 抗Sm抗體 抗U1RNP抗體 抗Ro/抗SSA抗體 抗La/抗SSB抗體 肌炎特異性抗體（MSA） 抗合成酶抗體 抗SRP抗體 抗Mi2抗體 與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體 抗拓撲異構(gòu)酶1抗體 抗著絲點抗體（動粒）

2、抗核仁抗原的抗體,抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體 C-ANCA P-ANCA 抗磷脂抗體 狼瘡抗凝物 抗心磷脂抗體 2糖蛋白 抗內(nèi)皮細胞抗體 類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體 類風濕因子（RF） 抗CCP抗體 抗核周因子抗體 自身免疫性肝病相關(guān)抗體 SMA，LKM，SLA， AMA，Sp100,gp210等,3,自身抗體的臨床意義,自身抗體在CTD中有特殊意義 疾病的篩選 具有診斷意義的標記 與病情及預(yù)后相關(guān) 與某些臨床表現(xiàn)相關(guān) 與疾病的發(fā)病機制有關(guān) 評估風濕性疾病重要的參數(shù)之一 研究疾病的重要方向之一,4,自身抗體檢測方法,間接免疫熒光法（IF）：不溶性成分 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）； 放射免疫法（RIA）；

3、 對流免疫電泳法（CIE）； 免疫雙擴散法（ID）； 免疫印跡法：針對可溶性成分（如ENA、DNA、 凝血因子、補體）,5,抗核抗體（Antinuclear Antibody, ANA）,傳統(tǒng)定義：將針對細胞核內(nèi)成分的抗體稱為ANA現(xiàn)在對ANA靶抗原的理解已從細胞核擴大到整個細胞,6,ANA測定原理和方法：,間接免疫熒光法（IIF):現(xiàn)多以Hep-2細胞（人喉癌上皮細胞）為底物（Ag)，其以核質(zhì)豐富而極大地提高了ANA檢測的陽性率和滴度 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的標準篩選試驗 我們實驗室采用歐蒙熒光檢測系統(tǒng)，將1:100作為血清起始稀釋度，所以如果是低滴度的1:100陽性，只能視為一個臨界可

4、疑值，臨床意義不大 ANA作為自身免疫性結(jié)締組織病的篩選試驗必須強調(diào)高滴度,7,ANA的意義,ANA（）結(jié)果的出現(xiàn)率取決于以下因素： 分析系統(tǒng)：由于不同廠家ANA檢測系統(tǒng)的起始稀釋度和稀釋 因子不同，因而不同廠家的ANA滴度結(jié)果不能直接進行比較。 區(qū)分血清（）與（）的選定的滴度值，未加稀釋的正常人 血清可有1/3的呈陽性ANA反應(yīng)。 是SLE獨立的診斷條件之一。 滴度本身與疾病的活動度并不相關(guān)，沒有評價預(yù)后的意義。 篩查風濕病，敏感性高。 ANA（）可出現(xiàn)在多種情況下，特異性差。,8,ANA（）的原因,風濕性疾病 SLE 多發(fā)性肌炎 干燥綜合征 硬皮病 血管炎 RA 正常的健康人 女性男性，出

5、現(xiàn)率隨年齡而增加 風濕性疾病患者親屬 ？孕婦,藥物誘導(dǎo) 慢性肝臟疾病 慢性肺部疾病 慢性感染 血液系統(tǒng)異常 惡性腫瘤,9,SLE患者使用IIF法測定ANA陰性的一些解釋,技術(shù)方面 臨床方面 經(jīng)皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療 終末期腎病 隱蔽ANA：與循環(huán)中免疫復(fù)合物結(jié)合，沉積于組織 由于大量蛋白尿而從腎臟丟失,10,ANA的熒光染色型別,細胞核： 核均質(zhì)型（DNA、組蛋白和核小體等） 核顆粒型（Sm、uRNP、SS-A、SS-B、Ku、I和型周期蛋白） 核膜型（板層素、gp120等） 核仁型（SCL-70、PM-SCL、RNA多聚酶、原纖維蛋白等） 核漿點型（著絲點、核多點及核少點型） 細胞漿： 胞

6、漿顆粒型（線粒體、Jo-1、核糖體等） 胞漿纖維型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌動蛋白等 分裂期細胞陽性：紡垂體、中間體、中心體等,根據(jù)產(chǎn)生的熒光模型、靶抗原的分布部位分類如下：,11,ANA的 熒光類型,ANA試驗的結(jié)果中一般會報告其分型，這些分型可能與某一特定的抗原反應(yīng)活性相關(guān)。,12,抗核酸結(jié)合蛋白/可提取性核抗原（Extractable Nuclear Antigen, ENA）抗體,13,抗ENA抗體的類型,抗DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗Sm抗體 抗U1RNP抗體 抗Ro/抗SSA抗體 抗La/抗SSB抗體 肌炎特異性抗體（MSA） 與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體,14,抗ENA抗體的檢測及臨床

7、意義,采用免疫擴散法；ELISA和免疫印跡法。 幾乎僅出現(xiàn)于患有結(jié)締組織病的患者中。 如果無癥狀者中出現(xiàn)高滴度的抗ENA抗體，常預(yù)示著未來可能發(fā)展成結(jié)締組織病。 抗體常在疾病的整個病程中均能夠被檢測到。 滴度與疾病活動度并無一致的關(guān)系。,15,抗DNA抗體,已確認出兩大類抗體特異性： 天然的雙鏈DNA（dsDNA）：對診斷SLE特異性高 變性的單鏈DNA（ssDNA） 多數(shù)實驗室采用以下方法進行測定： 放射免疫分析法（RIA，F(xiàn)arr分析法）：定量 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）：定量 間接免疫熒光法（ IIF，短膜蟲法）：半定量 抗體水平與疾病活動度相關(guān)，隨著疾病活動的控制，抗dsDNA抗體滴

8、度可以下降或消失。 抗dsDNA抗體與SLE腎損傷有關(guān)：DNA形成免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，或抗dsDNA抗體直接作用于腎小球抗原。強烈提示其致病作用。,16,抗組蛋白抗體（Anti-Histone Antibody，AHA）,組蛋白是染色質(zhì)基本結(jié)構(gòu)-核小體的重要組成部分； 在藥物性狼瘡的患者中出現(xiàn)率很高（78- 95%）； 在多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)。 服用異煙肼的病人中最高，但臨床上并沒有出現(xiàn)狼瘡的臨床癥狀，其它肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺。,17,抗Sm抗體 （Smith）,ACRSLE診斷標準中，抗Sm抗體是診斷標準標準之一?？筍m抗體非常有助于作出SLE的診斷。 30左右SLE存在該抗體。

9、 SLE患者中，常與抗U1RNP抗體一同出現(xiàn) 與臨床的相關(guān)性并不強，但有證據(jù)顯示其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎臟病變、肺纖維化、心包炎有關(guān)。有人認為可以作為疾病活動度的指標。,18,抗U1RNP抗體,抗nRNP(nuclear RNP)：以抗核內(nèi)的核糖核蛋白而得名。臨床上應(yīng)用較多的是u1RNP抗體。通常又把nRNP稱之為u1RNP。 抗u1RNP抗體在混合性結(jié)締組織病（MCTD）中幾乎均為陽性，且其滴度很高； 是區(qū)分結(jié)締組織病和非結(jié)締組織病的有力指標。 抗u1RNP抗體陽性的病人，常有雙手腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎和指（趾）端硬化。 2530的SLE患者存在該抗體，一般與抗Sm抗體一同出現(xiàn)。,19,抗Sm

10、/nRNP抗體,Sm和nRNP是同一分子復(fù)合物（RNA-蛋白顆粒）中的不同抗原位點， Sm含有u1、u2和u4-u6，而nRNP(u1RNP)僅含u1RNA。也即抗Sm抗體陽性均伴有抗u1RNP抗體，而抗u1RNP抗體可以單獨存在。 抗u2RNP抗體在系統(tǒng)性硬化癥伴多發(fā)性肌炎的重疊綜合征中陽性頻率較高。銀屑病及雷諾現(xiàn)象的病人也可呈陽性。 抗u3RNP抗體常與系統(tǒng)性硬化相關(guān)，且常伴有肺動脈高壓、骨骼肌和小腸受累。,20,抗SS-A/Ro抗體,抗SSA/RO抗體：由于該抗體與干燥綜合征（Sjogren Syndromes，SS）相關(guān)，故取名為SSA； SSA與Ro的抗原性、生化特點一致。 在以鼠肝

11、為底物的ANA檢測中，抗SSA抗體常呈陰性反應(yīng)，而以Hep-2細胞為底物，則ANA陽性時SSA也常呈陽性。,21,抗Ro抗體陽性的臨床相關(guān)性,正常健康人 干燥綜合征 淋巴結(jié)病 白細胞減少 抗La抗體 RF ANA SLE 光過敏性皮疹 血小板減少 間質(zhì)性肺炎 ANA（）,亞急性皮膚型紅斑狼瘡 抗La抗體 其它風濕性疾病 RA 多發(fā)性肌炎 系統(tǒng)性硬化 原發(fā)性膽汁性肝硬化 新生兒狼瘡綜合征 先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯 新生兒狼瘡性皮炎 Ro反應(yīng)針對52kD抗原而非60kD抗原。,22,抗SSB/La抗體,在原發(fā)性SS病人中，抗SSA/Ro和抗SSB/La陽性率分別為60%和40%，它們是診斷干燥綜合

12、征的血清學(xué)標志。 抗SSB抗體較抗SSA抗體診斷干燥綜合征更為特異。 免疫擴散法與免疫印跡法（Western Blot）得出的結(jié)果常常不一致。 SSA和抗SSB抗體陽性可造成新生兒狼瘡及嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯等先天性心臟病。 抗SSA和抗SSB抗體常與血管炎、淋巴結(jié)腫大、白細胞減少、光過敏、皮損、紫癜等臨床癥狀相關(guān)。,23,肌炎特異性自身抗體 （Myositis-Specific Antibody ,MSA）,抗合成酶抗體（20）：Jo-1抗體占所有抗合成酶抗體的80%，其它還有：抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗OJ抗體等。 抗SRP抗體（抗信號識別顆?？贵w）（5）與肌炎、心臟擴大、對治療的抵抗

13、相關(guān),5年生存率為20 抗Mi2抗體（10）：5年生存率為100 幾乎僅見于或最常見于多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）或PM/DM重疊綜合征。 存在于35至40的肌炎患者中。 一個人出現(xiàn)一種以上MSA的情況很少見。,24,抗合成酶綜合征,臨床表現(xiàn)為：肌炎、間質(zhì)性肺疾病、關(guān)節(jié)炎以及常出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的一組臨床表現(xiàn)的特征性； 患者的手指側(cè)面常出現(xiàn)角化過度，并伴有脫屑、裂紋和色素沉著，從而形成許多骯臟的橫紋。即“技工手”。 50至70發(fā)生間質(zhì)性肺疾?。ň图⊙卓傮w而言，為10至20）。 血清中含多有抗合成酶抗體（Jo-1抗體）。 肌炎常常難以通過治療達到完全緩解。,25,與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體,抗拓撲異構(gòu)

14、酶1抗體（抗scl 70抗體）：存在于25的患者；主要見于患有彌漫型硬皮病以及存在系統(tǒng)性損害（特別是肺間質(zhì)變）的患者。 抗著絲點抗體：存在于30的患者中；90的CREST綜合征患者存在該抗體；見于患有原發(fā)性或繼發(fā)性雷諾病的患者。 抗核仁抗原的抗體：見于5的患者中，患者常?；加袊乐氐膹浡图膊　?26,抗核小體抗體（antinucleosome antibodies, AnuA）,核小體是染色體的功能亞單位，是DNA與組蛋白形成的復(fù)合體，存在于細胞核中，核小體是SLE主要的自身抗原； AnuA對SLE診斷的敏感性和特異性分別為56.0%-64.2%和97.0%-98.8%，敏感性優(yōu)于抗dsDNA

15、，是SLE的標記抗體之一。 AnuA可出現(xiàn)于SLE疾病進程的各個時期，并且是狼瘡腎炎的標記性抗體，與SLE病情活動的生物標志物。 AnuA與抗dsDNA抗體可不同時出現(xiàn)，AnuA出現(xiàn)早于抗dsDNA抗體，這對SLE的早期診斷更為有利, 目前我科已展開了第二代AnuA的檢測。,27,類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體,類風濕因子（Rheumatoid Factor, RF） 抗環(huán)瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide ， CCP）抗體 抗核周因子（antiperinuclear factor，APF） 抗角蛋白抗體（antikeratin antibody，AKA） 抗型膠原抗體及

16、抗CB10抗體 抗鈣蛋白酶抑制蛋白抗體(ACAST) 抗RA33抗體,28,類風濕因子（RF）,抗原：為變性的IgG Fc段 通常為IgM型； 滴度可隨病情變化而改變，與疾病預(yù)后相關(guān)； 作為類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）的篩選試驗有一定的價值，至少75的患者RF（）。 美國風濕病學(xué)會（ACR）RA診斷標準：RF （） 是7條之一。 對于RA而言并不具特異性。 （）并不能除外RA，而（）也不能因此確診。,29,RF（）的原因,風濕性疾病 RA 干燥綜合征 混合性結(jié)締組織病 系統(tǒng)性硬化 正常的健康人 急性病毒感染,寄生蟲感染 慢性炎癥性疾病 腫瘤 其它高球蛋白血癥狀態(tài) 結(jié)節(jié)病 慢性肝病,30,抗環(huán)瓜氨酸肽（

17、CCP）抗體,抗CCP抗體所針對的靶抗原是是APF、AKA、AFA的共同抗原決定簇，是由19個氨基酸殘基組成的瓜氨酸多肽鏈，ELISA 法檢測。 抗CCP 抗體對RA診斷的特異性高（90. 4%98%），敏感性約80%； 有助于RA的早期診斷：該抗體可先于RA臨床表現(xiàn)，90%以上的血清抗CCP抗體陽性的未分類的關(guān)節(jié)炎在年內(nèi)進展為RA。 與RA的活動性及預(yù)后相關(guān), 濃度高往往提示預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險大。 是RA最好的獨立參數(shù)預(yù)測指標。,31,抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）,32,系統(tǒng)性血管炎的分類(Chapel

18、Hill),大血管 Takayasu動脈炎（大動脈炎） 巨細胞動脈炎（顳動脈炎） 白塞氏病 中血管 結(jié)節(jié)性多動脈炎 Kawasaki病 小血管 韋格納肉芽腫 Churg-Strauss 綜合癥 顯微鏡下多血管炎 過敏性紫癜 冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細胞破碎性血管炎,ANCA相關(guān)性血管炎,33,ANCA,ANCA代表一組抗中性粒細胞胞漿特定的成分為靶抗原的抗體譜； 其靶抗原成分包括：絲氨酸蛋白酶3（PR-3）、髓過氧化物酶（MPO）、殺菌/通透性增高蛋白（BPI）、絲氨酸蛋白酶、人白細胞彈性蛋白酶（HLE）、乳鐵蛋白（LF）、組織蛋白酶G（CG）、葡萄糖醛酸酶、溶菌酶等。 臨床上常用的ANC

19、A檢測方法主要有間接免疫熒光法（IIF）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）。 在顯微鏡下觀察，常見到兩種結(jié)合類型 C-ANCA：胞漿中細顆粒類型，主要靶抗原為PR-3； P-ANCA：核周染色。其靶抗原主要為MPO； A-ANCA或X-ANCA：前兩者的混合物，非典型ANCA。,34,C-ANCA/ PR3 -ANCA,絲氨酸蛋白酶3（PR3） 為C-ANCA的主要靶抗原，約占C-ANCA的80%90%。 C-ANCA診斷WG的特異性大于90%，外加PR3-ANCA可超過95%。 敏感性取決于疾病的活動性和病期階段，在初發(fā)不活動的WG中，陽性率只有50%，而活動性典型的WG，幾乎100%陽性?？傮w

20、敏感性為6070。 C-ANCA滴度與病情活動一致，強烈的致病作用。常被作為WG，判斷療效、估計復(fù)發(fā)的指標。 在HIV感染和阿米巴肝膿腫的患者中也可能檢測到該抗體，存在25%的假陽性。 PR3-ANCA在其他原發(fā)性血管炎中也可被檢測到，如MPA、壞死性新月體型腎小球腎炎（NCGN）、PAN等。PR3-ANCA在臨床上另一重要應(yīng)用價值在于該,35,P-ANCA/ MPO-ANCA,主要靶抗原為：抗髓過氧化物酶（MPO），彈性蛋白酶、乳鐵蛋白及其它尚未被確認的胞質(zhì)成分為抗原。 主要與50顯微鏡下多動脈炎（MPA）、壞死性新月體型腎小球腎炎（NCGN）、Churg-Strauss綜合征相關(guān)。 MPO

21、-ANCA還可見于其它一些疾病，如PAN、抗腎小球基底膜疾病（抗GBM?。G、SLE （10%15%）、RA伴關(guān)節(jié)外損害及血管炎、藥物性狼瘡、Felty綜合征等。 MPO-ANCA與原發(fā)性血管炎相關(guān)不及PR3-ANCA與WG相關(guān)性那樣緊密。但每一個懷疑血管炎或腎小球腎炎患者，只要原因不明，就應(yīng)查ANCA。 體內(nèi)、體外資料顯示MPO-ANCA參與血管炎相關(guān)疾病的致病機理。 MPO-ANCA與病情活動相關(guān)，可用于判斷療效、估計復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療。,36,抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies, APL）,APL是一組針對各種帶負電荷磷脂的自身抗體，包括抗心磷脂抗體（an

22、ticardiolipin antibody, ACL）、狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant, LAC）、抗磷脂酰絲氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸和抗2-糖蛋白1（2-GP1）等。 臨床上主要與抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)密切相關(guān)。 目前臨床上常規(guī)檢測的為ACL、 LAC和 2-GP1。 抗2-GP1抗體具有LA活性，與血栓的相關(guān)性比ACL強，假陽性低，可為臨床提供更可靠的實驗診斷依據(jù)。,37,抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS),APS主要表現(xiàn)為反復(fù)動靜脈血栓形成、習慣性流產(chǎn)、

23、血小板減少、精神神經(jīng)癥狀，伴有抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物等持續(xù)陽性; APS已成為普通人群中獲得性高凝狀態(tài)的最常見原因; 是妊娠失敗的主要原因; 與1530的深靜脈血栓(DVT); 1/3的年齡在50歲以下的新發(fā)卒中有關(guān); APS不僅對風濕病學(xué)科的醫(yī)生，而且也是普內(nèi)科、血液科、神經(jīng)科、產(chǎn)科和血管外科等學(xué)科的醫(yī)生和專家所面臨的重要課題。,38,抗磷脂綜合征,主要表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作的動靜脈血栓 習慣性流產(chǎn) IgG抗心磷脂抗體和/或狼瘡抗凝物陽性 血小板減少 其它表現(xiàn) 網(wǎng)狀青斑 多發(fā)性腦梗死性癡呆 舞蹈癥,溶血性貧血 心內(nèi)膜疾病,39,自身免疫性肝病相關(guān)抗體,是與自身免疫密切相關(guān)的特殊類型的肝病， 其診斷

24、和治療完全不同于一般的慢性病毒性肝炎 自身免疫性肝炎 (AIH)：596篇 原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC)：最多見，1939篇 原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC)：我國很少見，752篇 自身免疫性膽管炎（AIC）：19篇 重疊綜合征 每種自身免疫性肝病都具有特征性自身抗體譜， 自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷及鑒別具有重要意義。,40,原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC）,女性； 膽酶升高（ALP,r-GT）為主，堿性磷酸酶（ALP）/AST3； IgM明顯升高,膽汁酸,血脂及膽固醇升高; 自身抗體：M2/AMA陽性(90%)、 抗Sp100抗體、 gp210抗體、核孔蛋白p62抗體等 肝內(nèi)小膽管的非化膿性炎癥和梗阻，淤膽；肝內(nèi)阻塞 性膽汁性肝硬化； 病理:膽管炎,肉芽腫,局灶性匯管區(qū)淋巴細胞積聚,匯管周圍膽汁淤積,肝細胞病變相對較輕; 常合并其他自身免疫病如SS、橋本氏甲狀腺炎等。,41,自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH,AIH臨床特點： 大多隱匿起病,女性多見（女：男=4-6：1） 類似病毒性肝炎的癥狀和體征：