1、神經影像：可逆性后部腦病綜合征（PRES）,概述,1996年Hinchey等首次報道了一組臨床影像綜合征可逆性后部白質腦病綜合征，但隨著MRI技術的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)其除了白質，也可累及灰質，因此，2000年Casey等提出了新的命名，即可逆性后部腦病綜合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）。 一般認為，PRES本質上是一種可逆性的血管源性水腫，伴急性神經系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作，腦病，頭痛，視覺障礙等，常見原因為高血壓、腎衰竭、使用細胞毒性藥物、自身免疫性疾病、子癇前期或子癇。PRES常由急劇的血壓波動或細胞因子對血管壁的直接作用致

2、內皮損傷，引起血腦屏障的破壞，繼而引起腦水腫。本病通常是可逆性的，包括影像學表現(xiàn)和臨床癥狀，預后多數(shù)較好。,概述,近年來，一些不典型的PRES陸續(xù)增多，包括中央變異型PRES，PRES伴脊髓受累，可逆性全部腦病綜合征 （Generalisedreversibleencephalopathysyndrome）等，對本病的診治和研究提出了新的挑戰(zhàn)。,腦血流的生理,一般情況下，腦灌注壓變化范圍波動在50-150mmHg之間（腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓），大腦可以通過自身調節(jié)來維持相對恒定的腦血流量。腦血流自身調節(jié)機制包括：腦血管壓力反應、化學因素（如CO2濃度）與自主神經系統(tǒng)。 當血壓下降時，腦動

3、脈舒張，為腦細胞保持足夠的血流和灌注。相反，血壓升高時，腦動脈透壁壓升高，局部血管內皮的機械感受器通過離子通道、整合素和細胞骨架變形將壓力變化轉變?yōu)榧毎磻?，引起血管收縮，從而維持一個相對穩(wěn)定的血流量。 腦血流自身調節(jié)需要所謂的神經血管單位，包括神經元、血管細胞和膠質細胞。來自神經元、血管內皮細胞和星形膠質細胞的化學信號有助于腦血流的控制。血管內皮細胞可以分泌血管舒張因子（NO、前列環(huán)素、硫化氫、內皮源性超極化因子）和血管收縮因子（血栓素A2、內皮素1和血管緊張素II）。,病理生理機制,PRES的病理生理機制主要為急劇升高的血壓超過了腦血流自身調節(jié)上限，導致腦高灌注。、 動脈血壓急劇升高，自身

4、調節(jié)反應失效，引起大腦高灌注，血腦屏障破壞，致血漿和大分子物質溢出到組織間隙。大腦后部對高灌注尤其敏感，因為后顱窩交感神經較少。在部分易感患者中，即使血壓沒有超過典型的自身調節(jié)范圍，也可以導致內皮細胞功能受損和血腦屏障破壞。因此，患者的基礎血壓、血壓升高幅度和升高速度是重要影響因素。,病理生理機制,除外血壓急劇升高，循環(huán)細胞因子過載也可能會引起內皮細胞功能異常。在炎癥反應中，淋巴細胞和單核細胞的激活導致細胞因子釋放（如TNF、IL-1、IFN）。這些細胞因子激活內皮細胞分泌血管活性物質，增加血管通透性，導致大腦間質水腫。TNF和IL-1誘導粘附分子的表達（如細胞間粘附分子1 ICAM-1、血管

5、細胞黏附蛋白1VCAM-1、E選擇素等）。TNF誘導血管內皮生長因子（VEGF）的表達，后者可以增加血管通透性。PRES患者免疫系統(tǒng)激活，也會釋放細胞因子，上調VEGF的表達。子癇前期和子癇患者血VEGF-A升高，與PRES顯著相關。,病理生理機制,約半數(shù)PRES患者既往有自身免疫性疾病，包括：SLE、血栓性血小板減少性紫癜、甲減、硬皮病、Crohn病、潰瘍性結腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、結節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性血管炎和視神經血管炎。 器官移植后/化療使用的免疫抑制劑/細胞毒性藥物是PRES常見的誘發(fā)因素。可在患者使用這些藥物數(shù)月后且血藥濃度正常的情況下罹患PRES。

6、內源性血管活性物質內皮肽、低鎂血癥和高血壓可能會易化環(huán)孢素的神經毒性作用。這些藥物亦包括他克莫司（而雷帕霉素極少）和抗血管形成藥物，如抗VEGF藥物（貝伐單抗、蘇尼替尼和索拉非尼）。 腎功能衰竭是PRES最相關的疾病之一，見于約55%的PRES患者。然而，兩者相關的機制尚未明確，可能因為并發(fā)的高血壓、或是自身免疫性疾病，亦或腎功能異常本身是PRES的獨立危險因素。,病理生理機制,圖：PRES的病理生理機制,臨床表現(xiàn),PRES常急性或亞急性起?。〝?shù)小時或數(shù)天）。常見的臨床癥狀見下表。腦病是最常見的癥狀，輕者僅有輕度意識模糊，重者可重度昏迷。約60-75%患者可有癲癇發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)相對少見。典

7、型的EEG表現(xiàn)為雙側枕部尖波。對于考慮PRES伴不明原因的意識不清建議行EEG檢查。 其它常見的癥狀包括頭痛和視覺障礙（視力下降、視野喪失、皮質盲和幻覺）。頭痛常表現(xiàn)為鈍痛，呈彌漫性，逐漸起病。雷擊樣頭痛患者需懷疑腦血管收縮相關疾病，建議行腦血管造影。局灶性神經功能缺失，如偏癱或失語，見于5-15%的患者。脊髓受累引起脊髓癥狀和體征者極少見，但仍有個案報道。 多數(shù)患者同時出現(xiàn)上述多個癥狀。對于同時出現(xiàn)癲癇發(fā)作和視覺障礙或頭痛的患者，需要考慮PRES可能。,表：PRES常見臨床癥狀,影像學表現(xiàn),顱腦影像學有助于診斷PRES以及鑒別診斷。血管源性水腫可以通過CT來發(fā)現(xiàn)，但顱腦MRI更敏感。由于缺乏

8、診斷金標準，無法評估MRI的特異性。顱腦MRI典型表現(xiàn)為雙側頂枕葉為主的血管源性水腫，呈T1低信號，T2/FLAIR高信號，DWI等或低信號，ADC高信號。通常累及皮質下白質，較少累及皮質。水腫幾乎累及雙側，不完全對稱。 影像學表現(xiàn)可分為四型：頂枕型，全腦分水嶺型，額上回型和中央變異型。影像學分型和水腫嚴重程度都不與臨床表現(xiàn)分型和嚴重程度相關。額葉和顳葉受累者約占75%。累及基底節(jié)和腦干者有1/3，累及小腦者約占半數(shù)。這些部位的水腫一般是伴隨著頂枕部位的受累。病變不累及頂枕區(qū)域者少見。僅累及單側大腦和孤立性腦干與小腦水腫者需要排除其它疾病。,影像學表現(xiàn),圖：典型的黑水像PRES影像學表現(xiàn),影像

9、學表現(xiàn),圖：均為黑水像；A-C：頂枕型PRES；D-F：全腦分水嶺型PRES；G-I：額上回型PRES,影像學表現(xiàn),圖：均為黑水像；中央變異型PRES,影像學表現(xiàn),約15-30%患者在MRI上可見彌散 受限。彌散受限部位通常是位于 大片血管源性水腫部位的較小病 灶。彌散受限病灶的出現(xiàn)通常與 不可逆的損傷和臨床不完全恢復 相關。DWI高信號時，對應ADC 值可低、等或高（見圖5）。ADC值增加的區(qū)域根據(jù)T2透射效應（T2 shine-through effect）的數(shù)量在DWI上可表現(xiàn)為高、低或等信號。高ADC值病灶最可能是可逆的，而ADC值下降通常進展為真正的梗死。（注：T2透射效應即指DWI

10、上的信號仍包含著T2弛豫時間的影響，因此DWI上的高信號病灶可能反應了強T2透射效應，而不是彌散減少。DWI低信號病灶是由于不能被T2效應平衡的更高ADC值所致）,表： PRES不常見MRI表現(xiàn),影像學表現(xiàn),圖：PRES彌散受限表現(xiàn),影像學表現(xiàn),約20%的PRES患者在增強MRI可見強化病灶，強化程度不等。腦葉病灶一般呈腦回狀或斑片狀，基底節(jié)、深部白質、小腦、腦干等部位多呈斑點樣強化。軟腦膜強化最常見，軟腦膜+皮層強化次常見。異常強化反應了局部血腦屏障的破壞。,圖：PRES軟腦膜強化 （19歲男性，既往有SLE、全血細胞減少癥病史，癲癇發(fā)作起病。 A-C：起病時MRI表現(xiàn)；D-F：2月后復查）

11、,影像學表現(xiàn),圖7：PRES腦實質結節(jié)狀強化 (58歲男性，腎癌化療伴膿毒血癥，以癲癇發(fā)作起病。血壓偏低92/67mmHg。 A-C：起病時MRI；D：7天后復查強化病灶吸收),影像學表現(xiàn),圖：PRES軟腦膜及實質強化 14歲女性，癲癇發(fā)作，既往SLE病史。 A-B：起病時MRI；C-D：5月后復查),影像學表現(xiàn),約10-25%PRES患者可伴有顱內出血。腦實質出血最常見，而蛛網膜下腔出血次常見。出血患者中約18-30%同時存在兩者類型出血。異基因骨髓移植后罹患PRES者顱內出血幾率更大。一項應用SWI序列的研究顯示58%（18/31）患者可見微出血，但其臨床意義不明確。 數(shù)個研究顯示PRES

12、血管造影檢查（CTA、MRA、DSA）可見腦血管不規(guī)則伴局部血管收縮。研究發(fā)現(xiàn)約15-30%患者存在血管收縮。有研究報道17-38%的可逆性腦血管收縮綜合征患者伴發(fā)PRES。,圖：PRES伴腦出血,不典型案例,案例1: 17歲男性，慢性腎臟病5期，表現(xiàn)為視力模糊，共濟失調。,圖：A：T2WI；B：SWI； C-D：10天后復查，臨床癥狀完全緩解，T2WI水腫明顯吸收，而SWI上微出血增多,不典型案例二,案例2： 37歲男性，既往無高血壓病史，因突發(fā)頭痛、進展性視力下降2周入院。入院時測血壓270/160mmHg。眼底鏡可見出血、滲出和視乳頭水腫?？焖俳笛獕褐委煟ˋRB+利尿劑+CCB）使血壓降

13、至正常。,圖：a-f：頭顱MRI示腦干、雙側丘腦與額顳葉皮層下白質異常高信號。 頭痛和視覺癥狀2周后逐漸好轉。 g-l：3月后復查頭顱MRI，病灶明顯吸收,不典型案例三,案例3： 42歲男性，既往體健，因枕部頭痛、惡心、嘔吐和失衡入院。血壓：190/110mmHg。神經科查體示腱反射亢進，失調步態(tài)，雙側輕度辨距不良。入院化驗示肌酐9.68mg/dl，尿素氮194.7mg/dl，余無殊。診斷為終末期腎病，予血液透析治療。2周后臨床癥狀好轉。,不典型案例三,圖：起病時MRI表現(xiàn),不典型案例三,圖：復查時的MRI表現(xiàn),不典型案例四,案例4： 17歲女性，頭痛、嘔吐，視力下降1月，查體無神經科體征，眼

14、底鏡可見視乳頭水腫。血壓204/160mmHg。接受降壓治療。1月后復查MRI，病灶明顯吸收。,圖：頭顱MRI可見額葉、島葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)和脊髓病變,不典型案例五,案例5： 9歲女孩，頭痛、嘔吐伴視物模糊15天。既往兩次周圍性面癱病史。神經科查體未見明顯陽性體征。血壓225/110mmHg。實驗室檢查：血紅蛋白8.8g/dL，肌酐1.77mg/dL，尿素氮38mg/dL。腰穿壓力正常，腦脊液蛋白輕度升高（57mg/dL），IgG合成指數(shù)0.9，有核細胞10/106，紅細胞70/106。寡克隆帶陰性。TORCH、病毒性檢測陰性?？购丝贵w陰性。血NMO抗體陰性。B超示雙側腎臟萎縮?；颊呓邮芏虝旱?/p>

15、激素治療。1周后癥狀緩解，10天后復查MRI病灶完全吸收。,不典型案例五,圖：顱腦MRI可見延髓和頸髓異常信號,診斷與鑒別診斷,對于急性和亞急性起病出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，同時伴有特定的臨床狀況（如血壓急劇升高，血壓劇烈波動，免疫抑制，自身免疫性疾病，腎衰竭，子癇前期或子癇）的患者需考慮PRES。PRES的臨床癥狀和體征（如意識模糊，癲癇發(fā)作，頭痛，視覺障礙）并無特異性，也可以見于其它神經科疾病。PRES的鑒別診斷包括可逆性腦血管收縮綜合征、腎上腺腦白質營養(yǎng)不良、靜脈竇血栓形成以及其它多種以下疾病。,PRES的鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,1.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS） 女性多于男性。誘發(fā)因素包

16、括產后，接觸毒品、酒精和血液制品，選擇性5-羥色氨酸再攝取抑制劑，釋放兒茶酚胺類的腫瘤等。臨床特點為嚴重頭痛（突發(fā)，劇烈，雷擊樣），伴/不伴神經功能缺損，癲癇發(fā)作。腦結構影像表現(xiàn)正常；可伴有腦梗死，腦出血，蛛網膜下腔出血或PRES。腦血管影像學： 血管節(jié)段性狹窄與擴張（臘腸樣 表現(xiàn)），一般在小于3月時間內這 些狹窄處消失。RCVS與PRES存在 共同點，亦有分別，是否是同一 機制尚不清楚?？山o予鈣離子拮 抗劑（尼莫地平）治療，預后良 好。,圖：可逆性腦血管收縮綜合征DSA臘腸樣表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,2.腎上腺腦白質營養(yǎng)不良 為X染色體連鎖隱性遺傳病，由過氧化物酶缺乏導致。組織中飽和極長鏈脂肪酸

17、（VLCFA）病理性堆積引起腦白質進行性脫髓鞘及腎上腺皮質功能低下。好發(fā)于兒童，也可見于成年人；幾乎均為男性；影像學典型表現(xiàn)：T2及FLAIR像見 雙側側腦室三角區(qū)周圍白質對稱性 高信號，通過胼胝體壓部，兩側 連續(xù)的呈“蝴蝶翼”狀；增強掃描 可見病變中間區(qū)域花環(huán)樣強化，也 可無強化。預后差，一般在出現(xiàn)神 經系統(tǒng)癥狀1-3年后死亡。,圖：腎上腺腦白質營養(yǎng)不良典型MRI表現(xiàn),3.靜脈竇血栓形成 靜脈竇血栓形成常見癥狀為頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經功能缺損、意識障礙和視乳頭水腫。 容易與PRES混淆，且PRES和靜脈竇血栓形成具有一些共同危險因素，如妊娠，感染，自身免疫性疾病，服用激素等。MRV或DS

18、A可發(fā)現(xiàn)靜脈竇閉塞。,圖：靜脈竇血栓形成的影像學表現(xiàn)CT&DSA,治療,針對PRES無特異性治療方法。主要是對癥治療和病因治療。 高血壓者需要治療高血壓。對于伴有嚴重高血壓患者，最初數(shù)小時內降壓目標是降低25%。降壓時需避免明顯的血壓波動，為了能平穩(wěn)地降血壓可能需要持續(xù)靜脈給藥。理論上，過快降壓可能會引起腦缺血。癲癇發(fā)作者急性期需要抗癲癇藥物。如果PRES由某種藥物引起（如抗排異藥物），則該藥物需要終止服用，至少在急性期。,預后,PRES預后通常比較好，多數(shù)患者可以完全恢復。多數(shù)患者可在1周內恢復，少數(shù)患者需要數(shù)周達到完全緩解。 并不是所有PRES患者都可以完全恢復的。部分研究顯示最嚴重的類型可導致死亡，1-3月內隨訪死亡