1、.,1,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,蘇大附一院心內(nèi)科 錢曉東,.,2,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,.,3,.,4,冠狀動(dòng)脈的特點(diǎn),途徑短，流速快 灌注壓高，與主動(dòng)脈壓接近 血流量大，占心輸出量的5，心臟重300g，僅占體重0.5。 心肌細(xì)胞氧攝取率高：6575%：1025% 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力強(qiáng) 側(cè)枝循環(huán)少,.,5,動(dòng)脈粥樣硬化,多種動(dòng)脈硬化類型的一種 動(dòng)脈粥樣硬化 小動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈中層硬化 動(dòng)脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動(dòng)脈彈性減低、管腔變窄的病變。 黃色粥樣,.,6,.,7,動(dòng)脈粥樣硬化的病因,尚不明確 多病因疾病 多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致（危險(xiǎn)因素或易感因素）,.,8,動(dòng)脈粥樣硬化的

2、主要易感因素,年齡:四十歲以上的中老年人 性別:男性，女性更年期后 血脂異常：(最重要的易患因素)TC,TG,LDL（特別是Ox-LDL,VLDL）增高，HDL降低 血壓 吸煙：被動(dòng)吸煙 糖尿病,.,9,動(dòng)脈粥樣硬化的次要易感因素,肥胖 缺少運(yùn)動(dòng) 西方的飲食方式 遺傳因素：早發(fā)家族史 A型性格：性情急躁，好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)等 胰島素抵抗 纖維蛋白原增高 同型半胱氨酸增高,.,10,動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,.,11,內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō),血脂升高、吸煙、糖尿病、高血壓等 動(dòng)脈內(nèi)膜功能性損傷 內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子增加 單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮 移入內(nèi)膜 巨噬細(xì)胞 吞噬oxLDL 泡沫細(xì)胞 脂質(zhì)條紋（最早的粥樣硬化病變）,

3、.,12,內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō),巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子 平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生和移動(dòng)到內(nèi)膜 纖維斑塊 血流動(dòng)力學(xué)變化（血壓增高、狹窄所致湍流） 動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)性中斷 暴露內(nèi)膜下的組織 血小板黏附 附壁血栓,.,13,動(dòng)脈粥樣硬化的病理,主要累及體循環(huán)的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈 分六型 脂質(zhì)點(diǎn) 脂質(zhì)條紋 斑塊前期 粥樣斑塊 纖維粥樣斑塊 復(fù)合病變（出血壞死、潰瘍、鈣化及附壁血栓）,.,14,動(dòng)脈粥樣斑塊,軟斑塊：纖維帽?。恢|(zhì)池大；容易破裂。 纖維帽與正常內(nèi)膜交界處 血壓升高；血流沖擊；動(dòng)脈痙攣；巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；炎癥反應(yīng)T細(xì)胞堆積；滋養(yǎng)血管破裂出血；血小板活性增強(qiáng)；凝血-纖溶系統(tǒng)失衡；斑塊

4、鈣化等等,.,15,動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn),主動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈粥樣硬化 腎動(dòng)脈粥樣硬化 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 四肢動(dòng)脈粥樣硬化,.,16,冠狀動(dòng)脈性心臟病（冠心?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞 冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）,.,17,流行病學(xué),歐美：占人口死亡數(shù)的1/31/2，占心臟病死亡數(shù)的1/23/4。 我國(guó)的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速 占住院心臟病患者的比例迅速增加,.,18,冠心病分型（1979年WHO）,無(wú)癥狀性心肌缺血：有缺血，無(wú)癥狀 心絞痛：一過(guò)性缺血 心肌梗死：冠脈閉塞，心肌急性缺血性壞死 缺血性心臟病：長(zhǎng)期缺血引起心力衰竭 猝死：心肌

5、缺血引起的心臟驟停,.,19,近年的趨勢(shì),急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 慢性冠脈病（慢性冠狀動(dòng)脈缺血綜合癥） 穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常的心絞痛（X綜合癥） 無(wú)癥狀性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?.,20,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥,不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 共同的病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變,.,21,穩(wěn)定型心絞痛,亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛 機(jī)制：在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧,.,22,臨床表現(xiàn),誘因：體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，飽食，寒

6、冷，吸煙，心動(dòng)過(guò)速，休克等 部位：胸骨后，手掌大小，界限不清。 放射：左肩，左臂內(nèi)側(cè)， 頸咽或下頜部 性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮性，燒灼感，不似針刺或刀扎 持續(xù)時(shí)間：35分鐘 緩解方式：停止原誘發(fā)癥狀的活動(dòng)，舌下含硝酸甘油,.,23,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,心電圖（靜息，發(fā)作時(shí)，負(fù)荷，動(dòng)態(tài)） 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影 超聲心動(dòng)圖,.,24,防治,治療原則：改善冠脈的血供，降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 長(zhǎng)期服用阿司匹林和有效的降血脂治療可減少血栓形成，降低心肌梗死的發(fā)生率,.,25,發(fā)作時(shí)的治療,休息 藥物 硝酸甘油 硝酸異山梨酯,.,26,緩解期的治療,藥物治療 受體阻滯劑 硝酸酯制劑 鈣通

7、道阻滯劑 曲美他嗪 外科手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 介入治療,.,27,不穩(wěn)定型心絞痛,新發(fā)的心絞痛（一月內(nèi)） 惡化的勞力型心絞痛（一月內(nèi)） 靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛,.,28,發(fā)病機(jī)制,冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降 斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集，冠狀動(dòng)脈痙攣,.,29,防治,病情發(fā)展難以預(yù)料，應(yīng)使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下 一般處理：休息，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，他汀（無(wú)論血脂是否增高） 緩解疼痛：硝酸酯， 受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，嗎啡 抗血栓：阿司匹林，氯吡格雷，肝素（包括低分子肝素） PCI,.,30,心肌梗死,心肌缺血性壞死 冠脈病變的基礎(chǔ)上

8、，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死,.,31,發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰 出血和管腔內(nèi)血栓形成 管腔閉塞 心肌壞死,.,32,頸動(dòng)脈斑塊破裂伴血栓形成,.,33,斑塊破裂血栓形成的誘因,交感活性增強(qiáng)（晨起612時(shí)），血壓，心率，心肌收縮力增強(qiáng) 進(jìn)食多量脂肪后，血液粘稠度增加 重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，使心臟負(fù)荷增強(qiáng) 休克、脫水等心排血量低，冠脈灌注銳減,.,34,分型,急性ST段抬高型心肌梗死 冠脈完全閉塞 心肌全層損傷 急性非ST段抬高型心肌梗死 冠脈未完全閉塞 心肌損傷未波及全層,.,35,臨床表現(xiàn),多數(shù)有先兆癥狀：乏力，心悸，氣急，心絞痛

9、特別是新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重 胸痛：部位性質(zhì)與心絞痛類似，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 伴隨癥狀：發(fā)熱，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭,.,36,心肌損傷標(biāo)志物,CK、LDH、AST等 CK-MB 肌紅蛋白（myo） 肌鈣蛋白（cTnT & cTnI）,.,37,心肌梗死的心電圖表現(xiàn),.,38,傳統(tǒng)的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 必須至少具備上述3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條,.,39,ESC/ACC/AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007）,有典型的肌鈣蛋白升高并有動(dòng)態(tài)變化，并伴有下述表現(xiàn)之一者： 缺血癥狀（胸悶胸痛等）；

10、 ECG顯示缺血（ST段上升或下降）； 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療（如冠狀動(dòng)脈成形術(shù)） 病理學(xué)發(fā)現(xiàn)急性心肌壞死,.,40,心肌梗死的并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤,.,41,室壁瘤,.,42,急性心肌梗死的治療原則,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌 預(yù)防猝死 保護(hù)維持心臟功能，保持盡可能多的有功能的心肌,.,43,治療,一般治療 休息 監(jiān)護(hù) 吸氧 護(hù)理 止痛 再灌注心肌 介入治療（PCI） 溶栓治療 緊急冠脈搭橋術(shù) 消除心律失常，控制休克，治療心衰等,.,44,.,45,術(shù)中造影提示回旋支完全閉塞,.,46,導(dǎo)絲開通閉塞的回旋支,.,47,植入支架后,.,48,冠心病的二

11、級(jí)預(yù)防,已有冠心病及心肌梗死病史者預(yù)防再次梗死及其他心血管事件 A:aspirin,anti-anginals B:beta-blocker,blood pressure control C:cholesterol lowering,cigarettes quiting D:diet control,diabetes treatment E:education,exercise,.,49,無(wú)癥狀性心肌缺血,無(wú)臨床癥狀，客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn) 亦稱隱匿性冠心病 心電圖（動(dòng)態(tài)，負(fù)荷） 核素心肌顯像 防治：主要是控制動(dòng)脈粥樣硬化,.,50,缺血性心肌病,心肌血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或發(fā)生大面積