1、劉玲神經內科2017年中國失眠癥診斷和治療指南總結稱，失眠癥是一種常見的睡眠問題，10-15%的成年人符合失眠癥的診斷標準，且病程較長，近一半的重度失眠癥可持續(xù)10年以上。失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質量，甚至誘發(fā)交通事故等事故，危及人身和公共安全，給個人和社會帶來嚴重負擔。失眠是一種睡眠障礙，其特征是經常和持續(xù)難以入睡和/或保持睡眠，這導致不令人滿意的睡眠感覺。它可以孤立地存在，或者與精神疾病、身體疾病或藥物濫用共存，并且可以伴隨著覺醒期間的各種功能損傷。分類，慢性失眠：短期失眠，病程3個月，每周3次；其他類型的失眠：只有當慢性失眠或短期失眠無法滿足時，才應仔細診斷；流行病學，

2、患病率：采用相對嚴格的標準，2003年在北京進行的隨機抽樣調查中，普通成人的失眠癥患病率為9.2%。2006年進行的一項研究顯示，57%的中國成年人有失眠癥狀。自然病程：成人失眠的持續(xù)率為30%-60%，表明失眠的病程是持續(xù)的。另一方面，失眠有一定程度的自然緩解，且病程呈波動性。危險因素，年齡：失眠的重要危險因素。性別：女性的風險是男性的1.4倍。既往病史：失眠患者的復發(fā)率是普通人群的5.4倍。遺傳因素：有家族史者的新發(fā)病率是無家族史者的3倍。壓力和生活事件：消極生活事件是新失眠的危險因素，也是慢性失眠的維持因素。神經質、內化、焦慮和完美主義。失眠-對環(huán)境、生理疾病、病理機制和假說、過度覺醒假

3、說有反應的精神障礙：該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒跨越了每天24小時的周期。3P假說：3P指易感因素、誘發(fā)因素和維持因素。根據這一假設，失眠的發(fā)生和維持是由超過發(fā)病閾值的3P因素引起的。臨床評價，一般臨床評價：1。主要抱怨：醫(yī)生想要解決的睡眠問題。核心信息包括失眠的具體特征、日間癥狀、基本表現和持續(xù)時間。2.就寢條件：3。睡眠覺醒節(jié)奏：4。夜間癥狀：5。日間活動和功能：6。其他病史：7。體格檢查、實驗室檢查和心理檢查：8。家族史。主觀評價：睡眠日記；量表評價的客觀評價：1。多導睡眠描記術；2.多次睡眠潛伏期測試；3.檢查身體運動記錄。這不是失眠的常規(guī)檢查。當伴有其他睡眠疾病、診斷不

4、清、頑固性失眠和暴力行為時，應考慮這些輔助方法。診斷標準，慢性失眠的診斷標準如下，且標準A-F必須滿足：A .患者報告或患者護理人員觀察到患者有以下一項或多項：入睡困難；睡眠維持困難；比預期的更早醒來；拒絕在合適的時間睡覺；沒有護理人員的干預很難入睡。病人有以下一種或多種與夜間睡眠困難有關的癥狀：疲勞或不適；注意力、注意力或記憶力的喪失；社會、家庭、專業(yè)或學術缺陷；情緒不穩(wěn)定或易怒；白天睡覺；行為問題；失去動力、精力或工作主動性；容易出錯或發(fā)生事故；我非常關心或不滿意我的睡眠質量。這些睡眠/覺醒不適不能完全用不適當的睡眠機會或環(huán)境來解釋。這些睡眠困難和相關的日間癥狀每周至少出現3次。這些睡眠困

5、難和相關的日間癥狀持續(xù)至少3個月。這些睡眠困難和相關的日間癥狀不能用其他睡眠障礙更好地解釋。短期失眠的診斷標準與慢性失眠相似，但病程小于3個月，且不要求頻率。診斷過程有必要區(qū)分單純性失眠、共病性失眠或失眠癥狀。睡眠障礙：見下頁評估程序，包括身體疾病、精神障礙、精神活性物質或藥物、鑒別診斷、治療、適應癥：慢性失眠，需要標準化治療。短期失眠：我們經常可以找到相關的誘發(fā)因素。去除誘發(fā)因素可以使一些患者恢復正常睡眠，但一些患者會變成慢性失眠。短期失眠患者需要積極治療。治療，總體目標：增加有效睡眠時間，改善睡眠質量；改善與失眠相關的日間損傷；減少或防止短期失眠轉化為慢性失眠；降低與失眠相關的身體疾病或精

6、神障礙的風險。具體目標：去除誘發(fā)因素可以使一些患者恢復正常睡眠；改善睡眠后達到的具體指標，如總睡眠時間6小時，睡眠效率80-85%，睡眠潛伏期30分鐘，入睡后醒來時間30分鐘，減少醒來次數或緩解其他失眠癥狀；在床和睡眠之間建立積極明確的聯系；改善與失眠相關的日間損傷，如精力下降、注意力或學習困難、疲勞或身體癥狀、情緒障礙等。改善與失眠相關的心理行為問題；避免藥物干預的負面影響。治療，可持續(xù)性評估：每月一次，臨床癥狀評估。每隔六個月或舊病復發(fā)時，應對患者進行綜合評估。當一種治療方法或聯合治療方法失敗時，應考慮其他精神行為療法/藥物療法或聯合療法，并應注意重新篩選病因和評估其他共存疾病。終止治療6

7、個月后需要重新評估，因為這是失眠復發(fā)的高風險期。治療、心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)綜合治療、心理治療、睡眠衛(wèi)生：幫助患者建立良好的睡眠習慣，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。認知療法：幫助患者認識到他們對睡眠的錯誤認知和對失眠的非理性信念和態(tài)度，并建立積極合理的觀念。睡眠限制：通過睡眠限制來縮短夜間睡眠的睡眠時間，增加睡眠的連續(xù)性，直接提高睡眠效率，通過禁止白天小睡來增加夜間睡眠的驅動力。刺激控制：減少躺在床上醒來的時間，重建床和睡眠之間積極清晰的聯系。放松療法：放松療法減少病人在睡眠中的緊張和過度警覺；心理治療，矛盾意圖：讓患者面對由覺醒(試圖入睡但未能成功)和失眠引起的恐懼和焦慮。音樂療法催眠療法

8、多模式療法：不同的治療模式，睡眠健康教育，藥物治療，基本原則：在病因治療、心理行為治療和睡眠健康教育的基礎上，適當給予催眠藥物。個體化：小劑量開始給藥的原則：按需、間歇、足量。每周服藥3-5天。需要長期藥物治療的患者應根據自己的需要服用藥物，即當他們預計難以入睡時，在睡前5-10分鐘服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；當你在床上躺了30分鐘仍不能入睡時服用；當你比平時提前5小時醒來，不能再次入睡時，服用短半衰期藥物；第二天，當你有重要的工作或事情時，在睡覺前服用它；抗抑郁藥不能用間歇療法治療。療程：可選擇連續(xù)治療，藥物干預時間短于4周；每月應定期評估超過4周的藥物干預。必要時應采用間歇給藥，必要時應改變治療方案

9、。藥物治療，藥物治療的順序：短期和中期苯二氮卓受體激動劑(BzRAs)或褪黑激素受體激動劑(如雷米替丁)；其他苯二氮卓受體激動劑或褪黑激素受體激動劑；具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，特別適用于伴有抑郁或焦慮的失眠患者；BzRAs與具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥聯合使用；抗癲癇藥和抗精神病藥等處方藥不作為首選藥物；巴比妥酸鹽，氯藥物治療、藥物分類苯二氮卓類受體激動劑(BzRAs):睡眠質量指標如入睡后的睡眠潛伏期/覺醒時間和總睡眠時間均有不同程度的改善，但大多數指標不能優(yōu)化睡眠結構(右佐匹克隆除外)。包括苯二氮卓類和非苯二氮卓類。藥物治療，BZDs:包括艾司唑侖、三唑侖、地

10、西泮、阿普唑侖、勞拉西泮和氯硝西泮。它對焦慮性失眠有很好的療效，但它能顯著減少慢波睡眠，導致醒來后恢復能力下降。最常見的不良反應包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、健忘癥、跌倒、潛在依賴性、第二天殘留鎮(zhèn)靜、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀惡化，以及由突然戒斷引起的戒斷綜合征。NBZDs:包括eszopiclone、zopiclone、zolpidem和zaleplon。這種藥物半衰期短，對正常睡眠結構的損害小，更安全。特別適合年輕患者和女性患者。如果最初使用的BzRAs無效，則首選其他同類藥物。藥物療法，褪黑激素受體激動劑：雷尼替丁，用于治療難以入睡的失眠和由晝夜節(jié)律紊亂引起的失

11、眠。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所需的劑量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平。BzRAs與抗抑郁藥聯合使用可提高療效，降低大劑量單藥治療引起的毒性。食欲素受體拮抗劑：蘇沃瑞森通過阻斷食欲素受體來促進睡眠，從而縮短潛伏期、縮短覺醒時間和增加總睡眠時間。其他處方藥：加巴噴?。嚎捎糜谄渌幬餆o效且禁用BzRAs的患者，對焦慮性失眠和戒酒后深度睡眠的患者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征。喹硫平：小劑量主要發(fā)揮抗組胺作用，通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物無效。奧氮平通過拮抗組胺H1受體具有鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。藥物治療，不推薦處方藥：水合氯

12、醛、巴比妥酸鹽等。具有嚴重的不良反應，低療效指數，易產生耐受性和成癮性，僅用于某些特殊患者。非處方藥：由于證據有限，不推薦使用抗組胺藥和抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥。褪黑激素：調節(jié)睡眠-覺醒周期可以改善時差引起的失眠、睡眠時相延遲和晝夜節(jié)律紊亂引起的失眠，但不作為常規(guī)藥物使用。藥物治療，藥物治療調整：換藥適應癥：推薦治療劑量無效；對藥物的耐受性或嚴重不良反應；與服用的藥物相互作用；長期使用(6個月)導致減少或停用藥物的困難；有毒癮史的病人。換藥方法：如果首選藥物治療無效或不能按處方用藥，可以用另一種短期和中期效果的BzRAs或褪黑激素受體激動劑替代。有必要逐步減少原藥的劑量，同時給予另一種藥物，逐步增加劑

13、量，并在2周左右完成換藥。常用減量方法：睡前逐漸減少劑量，將連續(xù)治療改為間歇治療。藥物治療，終止藥物治療：停藥指征：當患者感覺可以控制自己的睡眠時，考慮逐漸減少和停用藥物；如果失眠與其他疾病(如抑郁癥)或生活事件有關，當病因消除后，我們也應該考慮減少和停止用藥。戒斷原則：避免突然停藥治療，逐步減少和停止用藥，減少失眠反彈。有時還原過程需要幾周到幾個月。理療、光療、重復經顱刺激、生物反饋療法、電療等：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外光量子氧療法、低能氦氖激光療法、中醫(yī)治療、辨證分型治療：心膽氣虛、肝火擾心、痰熱擾心、胃氣不和、血瘀、心脾兩虛、心腎不和。建議使用中醫(yī)針灸和電針療法：午餐和晚餐后0.5-1.0小時服用；服藥時不要飲酒或吸煙，睡前避免干擾因素，服用催眠藥物的患者逐漸減少用藥。孕婦禁用活血化瘀中藥。特殊人群、孕婦、老年人和兒童失眠的特點、診斷和治療，特殊人群失眠的特點和診斷和治療。研究發(fā)現，42%的65歲以上的老年人報告至少有一個與睡眠相關的問題，其中23-34%有失眠癥狀，