1、第九章 心境障礙病人的護理,浙江省立同德醫(yī)院 馮怡,【學習目標】,掌握：心境障礙的概念；心境障礙患者的護理。 熟悉：心境障礙的臨床分類；躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的臨床表現。 了解：心境障礙的病因與發(fā)病機制；心境障礙的治療原則。 運用：能運用所學知識判斷心境障礙患者的臨床癥狀；運用護理程序對心境障礙患者進行相應的護理。,內容導航,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 心境障礙患者的護理,討論與思考,1,2,3,第一節(jié) 概述,一、概念 二、流行病學 三、病因和發(fā)病機制 四、精神分裂癥的臨床表現及常見類型 五、治療與預后,讓我一次唱個夠！,一、概念,心境障礙（mood disorder）又稱情感性精神障礙（affecti

2、ve disorder），是指以心境顯著而持久的改變（高漲或低落）為基本臨床表現，并伴有相應思維和行為異常的一類精神障礙。 多為間歇性病程，具有反復發(fā)作的傾向，間歇期精神活動基本正常，一般預后較好，對社會功能影響較小，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。心境障礙主要分為抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、雙相情感障礙、持續(xù)性心境障礙等類型。,二、流行病學,01,02,03,發(fā)病率 患病率,1992年對其中7個地區(qū)進行復查顯示，心境障礙終身患病率為0.83，時點患病率為0.52,發(fā)病年齡 性別,社會經濟狀況,好發(fā)于青壯年，首次發(fā)病多在1630歲之間，高發(fā)年齡在2431歲之間。 男性多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病，而女性首次發(fā)作

3、大多表現為抑郁發(fā)作。,社會地位和經濟收入較低者，患抑郁癥的危險性高，經濟收入和社會地位較高者，患雙相障礙的危險性高；農村抑郁癥患病率比城市高；分居或離異者患病率高。不同種族間患病率無明顯差異。,三、病因與發(fā)病機制,神經生化因素,遺傳因素,神經內分泌功能失調,腦電生理變化,神經影像學改變,生活心理因素,（一）遺傳因素,1.家系研究 群體和家族調查發(fā)現，心境障礙患者有家族史者占30%41.8%，心境障礙患者親屬患病率比一般人群高1030倍。血緣關系越近患病率越高，一級親屬的患病率遠高于其他親屬，且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴重程度逐代增加。 2.雙生子與寄養(yǎng)子研究 單卵雙生子的同病率為56.7%，顯著

4、高于雙卵雙生子同病率12.9%。寄養(yǎng)子研究也發(fā)現，患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31%，而養(yǎng)父母中只有12%，充分說明遺傳因素在心境障礙發(fā)病中有著重要作用。,神經生化異常,神經內分泌功能失調,遺傳因素,腦電生理變化,神經影像學變化,社會心理因素,（二）神經生化因素,大量研究資料顯示，中樞生物胺類神經遞質變化和相應受體功能改變可能與心境障礙的發(fā)生有關。五羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）被認為與心境障礙的關系最為密切。,1.5-羥色胺假說（5-HT） 該假說認為 5-HT功能活動的降低可能與抑郁發(fā)作有關，5-HT功能活動的增高可能與躁狂發(fā)作有關。一些抑郁發(fā)作患者的腦脊液中5-HT

5、的代謝產物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）含量降低，且濃度越低抑郁程度越重。 2.去甲腎上腺素假說（NE） 該假說認為NE功能活動的降低可能與抑郁發(fā)作有關，NE功能活動的增高可能與躁狂發(fā)作有關。抑郁發(fā)作患者尿液中NE代謝產物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇（MHPG）降低，轉為躁狂癥時MHPG含量升高。,（二）神經生化因素,3.多巴胺（DA）假說 該假說認為DA功能降低可能與抑郁發(fā)作有關，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產物高香草酸（HVA）水平降低。 4.r-氨基丁酸（GABA）假說 GABA是中樞神經系統(tǒng)主要的抑制性神經遞質，有研究發(fā)現雙相障礙患者血漿和腦脊液G

6、ABA水平下降?？R西平、丙戊酸鈉具有抗躁狂和抗抑郁作用，它們的藥理作用與腦內GABA含量的調控有關。,（三）神經內分泌功能失調,研究發(fā)現，心境障礙患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常。通過監(jiān)測血漿皮質醇含量及24小時尿17-羥皮質類固醇的水平，發(fā)現抑郁癥患者血漿皮質醇分泌過多，提示患者可能有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙。重癥抑郁癥患者腦脊液中促皮質激素釋放激素（CRH）含量增加，提示抑郁發(fā)作時下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）異常的基礎是CRH分泌過多。,（四）腦電生理變化,睡眠腦電圖研究發(fā)現，抑郁癥患者睡眠

7、總時數減少，覺醒次數增多，快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短，與抑郁程度呈正相關。約30%的心境障礙患者有腦電圖（EEG）異常，抑郁發(fā)作多傾向于低頻率，而躁狂發(fā)作時多為高頻率或出現高幅慢波。,（五）神經影像學改變,CT研究發(fā)現，心境障礙患者腦室較正常對照組大，腦室擴大的發(fā)生率為12.5%42%，單相抑郁與雙相抑郁的CT異常率無明顯差異。MRI發(fā)現抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質、杏仁核、腹側紋狀體等萎縮。抑郁癥患者左額葉局部腦血流量降低，降低程度與抑郁的嚴重程度呈正相關。在伴有認知功能缺損的抑郁癥患者中，左前扣帶回血流量下降，并且比不伴認知缺損的患者更為嚴重。,（六）社會心理因素,應激性生活事件與心境障

8、礙的關系密切，具有易感素質的個體在某些應激性事件或環(huán)境因素的促發(fā)下容易發(fā)病。抑郁發(fā)作前92%有突發(fā)應激性事件；在最近6個月內有重大應激性事件者，其抑郁發(fā)作的危險系數增高6倍。但并非所有遭遇精神創(chuàng)傷或負性生活事件者都發(fā)病。因此，社會心理因素是心境障礙的重要誘因。此外，經濟狀況差、社會地位低下者也易罹患本病。,四、臨床表現與分型,根據中國精神疾病分類方案與診斷標準（第三版）（CCMD-3），心境障礙包括躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙相障礙、持續(xù)性心境障礙等幾個類型。臨床上單相躁狂較少見，美國精神疾病分類與診斷標準DSM-提出只要有躁狂發(fā)作就歸屬雙相障礙，認為單相躁狂最后多發(fā)展為雙相，或是病程中有過輕度抑郁

9、發(fā)作而未被發(fā)現。但臨床上確實有少數患者終生僅為躁狂發(fā)作，ICD-10和CCMD-3仍保留單相躁狂發(fā)作的分型。,分類（教材）,情感性障礙,躁狂發(fā)作,抑郁癥,單次發(fā)作,反復發(fā)作,激越性,遲鈍性,精神病性,心境惡劣障礙,環(huán)形心境障礙,雙相型,雙相障礙,混合型,雙相型,快速循環(huán)型,心境障礙的分類,心境障礙的分類,雙相障礙,抑郁發(fā)作,躁狂發(fā)作,持續(xù)心境障礙,躁狂發(fā)作(depressive episode)的典型癥狀是“三高”癥狀，即情感高漲、思維奔逸、意志行為增強，且三者間協(xié)調一致，并和周圍環(huán)境密切聯(lián)系?？砂橛谢糜X、妄想等精神病性癥狀。躁狂發(fā)作大多急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，發(fā)病年齡在30歲左

10、右。一般持續(xù)數周到6個月，平均為3個月，并有不同程度的社會功能損害。,（一）躁狂發(fā)作,01,情感高漲,02,思維奔逸,03,意志行為增強,04,精神病性癥狀,05,軀體癥狀,（一）情感高漲,情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現為患者主觀體驗特別愉快，自我感覺良好，整日興高采烈，洋洋得意，講話時眉飛色舞，喜笑顏開，表情生動，似乎從來沒有憂愁和煩惱；患者內心體驗與周圍環(huán)境相符合，言行富有感染力，常博得周圍人的共鳴；部分患者以易激惹的心境為主，常因某種小事而大發(fā)雷霆，好爭吵，甚至出現破壞和攻擊行為，但常很快轉怒為喜或賠禮道歉。,注解,（二）思維奔逸,患者在情感高漲的基礎上聯(lián)想速度明顯加快，思維內容

11、豐富多變，患者常自述“腦子反應特別快，好像加了潤滑劑”，說話滔滔不絕，口若懸河，口干舌燥、聲音嘶啞仍停不下來，講話的內容膚淺凌亂，給人信口開河之感。注意力常隨境轉移，話題從一個主題很快轉到另一個主題，有時按詞匯的同音押韻或意義相近來轉換話題，即音聯(lián)和意聯(lián)。,注解,（三）意志行為增強,躁狂發(fā)作患者精力異常旺盛，自感有使不完的勁，對各種事物都感興趣，整天忙碌不停，做事虎頭蛇尾，有始無終，好管閑事，愛打抱不平。對自己的行為缺乏正確判斷，脫離實際，不考慮后果，任意揮霍錢財、亂購物、隨意將財物贈送同事或陌生人，與人一見如故，主動打招呼，沒有陌生感，行為輕浮。,注解,（四）精神病性癥狀,在心境高漲的背景下

12、，患者常出現幻覺和妄想，內容多涉及自己的財富、地位和權力等，與其情緒相符合。自認為是世界上最聰明的、能力最強的、錢財最富有、最漂亮的，能解決所有問題，自命不凡，盛氣凌人，但一般持續(xù)時間不長，內容與現實接近。,注解,（五）軀體癥狀,因患者自我感覺良好，精力充沛，故很少有軀體不適主訴，常表現為面色紅潤，兩眼有神，不知疲倦，體檢可發(fā)現瞳孔輕度擴大，心率加快，以及便秘等交感神經亢進的癥狀。患者食欲增加，性欲亢進，睡眠需求明顯減少，每日只睡23個小時且無困倦感。因患者極度興奮，體力消耗較大，易引起失水、消瘦、甚至虛脫或衰竭。,注解,（二）抑郁發(fā)作,抑郁發(fā)作(depressive episode)的典型癥

13、狀是“三低”癥狀，即情感低落、思維遲緩、意志活動減退。目前認為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為。抑郁發(fā)作多數為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)作至少持續(xù)2周，平均病程為68個月，并伴不同程度的社會功能損害，給患者造成痛苦或不良后果。,（二）抑郁發(fā)作,06,非特異性軀體癥狀,1.情緒低落,程度較輕的患者感到悶悶不樂、無愉快感、凡事缺乏興趣，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來”；程度重的可悲觀絕望，憂心忡忡、愁眉苦臉、唉聲嘆氣，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒有意思”、“心里難受”等。即使有令人高興的事情也高興不起來，對孩子、親友失去

14、熱情?？砂橛薪箲]、緊張、恐懼、坐立不安、搓手頓足、來回踱步等癥狀?；颊叱Ｓ刑厥獾拿娌勘砬楹妥藙荩缱旖窍蛳麓箳?，兩眉緊鎖，兩眸含淚，稍做誘導便淚如線下，彎腰垂臂，姿勢和動作變化少，甚至終日坐臥不動。 在情緒低落的影響下，患者自我評價低，自感一無是處，毫無人生價值，有無望感、無助感、無用感和喪失感，這不僅是診斷的重要依據，也是抑郁患者自殺的根源。,1.情緒低落,（1）對過去感到自責自罪 患者對自己的輕微過失或錯誤痛加責備，自感罪孽深重，給家庭和社會帶來了巨大的負擔，嚴重者出現罪惡妄想。 （2）對現在感到無用和無助 患者認知扭曲，對任何事情只看到消極的一面，自感一切不如別人，自己無能和無用，連累了

15、家庭和社會，并處于孤立無援的境地。 （3）對未來感到無望 患者預感將來的自己也一敗涂地，或工作失敗，或家庭不幸，或健康惡化，前途渺茫，毫無希望，感到生命已到盡頭，活著毫無意義。 嚴重抑郁發(fā)作的患者常產生自殺觀念或自殺行為。有調查發(fā)現，抑郁者的自殺率是正常人的20倍，約有67%的患者有自殺觀念，有10%15%的患者最終死于自殺。,2.思維遲緩,患者的思維聯(lián)想速度緩慢，反應遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨。臨床表現為主動言語減少，語速減慢，語音低沉，應答及交流困難，自感“腦子好像生銹了的機器開動不了”，思考問題困難，工作和學習能力下降。,3.意志活動減退,（1）興趣減少或缺失 對原來喜愛的各種活動和愛好不

16、再感興趣，常閉門獨居、疏遠親友、回避社交、不愿見人，自感對任何事情都“不再熱心”，獨坐一旁或整日臥床。 （2）精力缺乏 患者感到全身乏力，做任何事情都很費力，力不從心，無法勝任原有的工作和學習，嚴重時個人衛(wèi)生也懶于料理。 （3）快感缺失 患者喪失體驗快樂的能力，不能從平日的活動中獲得樂趣。偶爾參加一些活動也只是為了消磨時間。 （4）抑郁性木僵 病情嚴重時，發(fā)展為不語、不動、不食，可達到木僵狀態(tài)，但仔細進行精神檢查，可發(fā)現其表情、姿勢和內心體驗是協(xié)調一致的，患者流露痛苦抑郁情緒。,4.精神病性癥狀,主要是幻覺和妄想，如罪惡妄想、疑病妄想、被害妄想、貧窮妄想等，幻聽主要為嘲弄性或譴責性的言語性幻聽

17、。伴有精神病性癥狀的患者自知力不完整。,5.睡眠障礙,（1）入睡困難、易醒和早醒 最具有特征的是早醒，表現為比平時提早23個小時醒來，之后再難入睡，在早醒的同時常伴有情緒低潮，情緒極差，睜著眼睛躺在床上，對自己完全喪失信心，陷入絕望，感到有根本無法逾越的困難。 （2）晝重夜輕 患者感到無論是情緒還是精力，都是早晨78點鐘最差，下午逐漸好轉，傍晚幾乎可恢復常態(tài)，但入睡后，又進入下一次循環(huán)，這是內源性抑郁的典型特點。,6.非特異性軀體癥狀,抑郁癥患者常以頭痛、胸悶氣短、胃腸功能紊亂、食欲不振、腹脹、便秘以及心悸、出汗、發(fā)冷、尿頻尿急等自主神經功能紊亂等癥狀為主訴?；颊叱３m纏于某一軀體主訴，并容

18、易產生疑病觀念，進而發(fā)展為疑病、虛無和罪惡妄想，但各項檢查卻沒有陽性發(fā)現，相應的治療效果也不明顯。,（三）雙相障礙,雙相障礙(bipolar disorder)指反復（至少2次）出現心境和活動水平的明顯改變，有時表現為情感高漲、精力充沛和活動增加，有時表現為情感低落、精力減退和活動減少等。 首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多在50歲以前。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁反復循環(huán)或交替出現，可在一次發(fā)作中同時出現，也可快速轉換，因日而異，甚至因時而異。 抑郁發(fā)作持續(xù)時間長于躁狂發(fā)作，首次發(fā)作通常繼之于應激事件后，但以后的發(fā)作與精神應激事件關系不大。發(fā)作間期通常完全緩解。發(fā)作頻率、復發(fā)與緩解的形式

19、均有很大變易。 若躁狂和抑郁兩類癥狀在大部分時間里都很突出，則應歸為混合性發(fā)作。,1.雙相型 有躁狂、抑郁發(fā)作史，躁狂、抑郁發(fā)作均嚴重。典型發(fā)作起病突然，迅速表現出癥狀，大約有50%60%的患者躁狂發(fā)作后有抑郁發(fā)作，單純躁狂發(fā)作較少見。 2.雙相型 抑郁發(fā)作重而躁狂輕，輕躁狂可發(fā)生在抑郁發(fā)作的前或后，往往僅表現輕度高興、愉快，與周圍環(huán)境協(xié)調，易被誤為抑郁恢復后的正?，F象。 3.循環(huán)型雙相情感障礙 約有10%15%的雙相情感障礙為此型?；颊呙磕曛辽儆兴拇我陨锨楦姓系K發(fā)作，躁狂與抑郁癥狀混合或迅速交替，每次發(fā)作符合輕躁狂或躁狂發(fā)作、輕抑郁或抑郁發(fā)作，或情感障礙混合發(fā)作。,（四）持續(xù)心境障礙,1.惡

20、劣心境：是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，感到心情沉重、沮喪，對工作學習無興趣，缺乏信心和熱情，對未來悲觀失望，精神不振，不出現躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀。惡劣心境與生活事件和性格有關。,2.環(huán)性心境障礙：主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，心境波動幅度相對較小，極少嚴重到輕躁狂或輕度抑郁的程度。一般始于成年早期，呈慢性病程，伴或不伴有正常心境的間歇期。心境不穩(wěn)定通常與生活事件無明顯關系，與人格特征有密切關系。,五、治療和預后,藥物治療,電休克治療,心理與社會干預,五、治療和預后,（1）躁狂發(fā)作的藥物治療,鋰鹽,是治療躁狂癥的首選藥物。單藥治

21、療躁狂癥的總有效率為70%80%。臨床常用碳酸鋰，一般從小劑量開始，宜飯后服用，以減少對胃粘膜的刺激。碳酸鋰的治療量血藥濃度與中毒量接近，故需密切觀察病情變化和治療效果，監(jiān)測血鋰濃度。,抗精神病藥,對躁狂時的興奮、激惹、沖動癥狀或伴有精神病性癥狀（如幻覺、妄想、怪異行為）等有治療作用，且對躁動不安等癥狀的控制起效時間比鋰鹽快。,（2）抑郁發(fā)作的藥物治療,三環(huán)類（TCA）及四環(huán)類抗抑郁藥物：,單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：,選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：,2.心理治療,通過傾聽、解釋、指導、鼓勵和安慰等幫助患者正確認識和對待自身疾病，主動配合治療。,支持性心理治療,幫助患者改變歪曲認

22、知，建立積極的思考方式，學習新的應對方式。,認知治療,通過對個體反復訓練，改善患者的人際交往能力和心理適應能力，矯正適應不良的行為。,心理分析治療,通過挖掘患者無意識的心理過程，將其召回到意識范圍內，破除潛抑作用，揭穿防御機制的偽裝，使患者了解癥狀的真實意義，便可使癥狀消失。,行為治療,3.電休克治療,急性躁狂發(fā)作和藥物治療無效的患者、嚴重消極自殺企圖及使用抗抑郁藥治療無效的患者，電休克治療或改良后無抽搐電休克治療見效快、療效好。612次為一療程。電休克治療后仍需用藥物維持治療。,多數心境障礙患者預后較好，經系統(tǒng)治療后臨床癥狀可基本或完全消失，社會功能恢復，一般不殘留人格缺陷。有15%20%的

23、患者可慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等，社會功能不能完全恢復至病前水平。預后與反復發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應不良、合并軀體疾病、缺乏社會支持和治療不適當等因素有關。 躁狂發(fā)作可反復發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間相近，間歇期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。對每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70%80%。 抑郁發(fā)作可反復發(fā)作，大多數經治療緩解的抑郁癥患者，仍有30%一年內復發(fā)。有過1次抑郁發(fā)作的患者，其中50%的患者會再復發(fā)，有過2次抑郁發(fā)作的患者，今后再次發(fā)作的可能性為70%，有3次抑郁發(fā)作的患者，幾乎100%會復發(fā)。間歇期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。對每次抑郁發(fā)作而言

24、，顯著和完全緩解率為60%80%。 雙相情感障礙的治療效果和預后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作。,第二節(jié) 心境障礙患者的護理,一、護理評估 二、護理診斷 三、護理目標 四、護理措施 五、護理評價,躁狂發(fā)作的護理,抑郁發(fā)作的護理,一、躁狂發(fā)作的護理,生理功能方面,心理功能方面,社會功能方面,患者的意識狀態(tài)、生命體征；全身營養(yǎng)狀況，有無食欲旺盛；睡眠減少等情況。,評估患者的情感與認知情緒表現，包括有無興奮、情感高漲、易激惹、情緒不穩(wěn)、思維奔逸、夸大自負、好管閑事等；評估患者的意志行為活動情況，有無精力充沛、整日忙碌、奇裝異服等行為反應，還要評估患者的病前個性特征及對住院治療的態(tài)度等情況。,評估患者的社會文

25、化背景、經濟狀況、工作學習環(huán)境、人際交往能力及社會支持系統(tǒng)等情況。,（一）躁狂發(fā)作患者的護理評估,（二）護理診斷,生理功能方面,心理功能方面,社會功能方面,（1）睡眠形態(tài)紊亂 睡眠需求減少/與精神運動性興奮有關。 （2）營養(yǎng)失調（低于機體需要量）/與興奮消耗過多、進食無規(guī)律有關。 （3）便秘/與生活起居無規(guī)律、飲水量不足等有關。,（1）思維過程障礙/與思維聯(lián)想過程和思維內容障礙有關。 （2）遵醫(yī)行為障礙/與自知力缺乏、自控能力下降、易激惹等因素有關。,（1）有暴力行為的危險（對他人）/與易激惹、自控能力下降有關。 （2）生活自理能力下降/與興奮、無暇料理生活有關。 （3）個人應對不良/與好管閑

26、事、情緒不穩(wěn)定、易激惹有關。,（三）護理目標,生理功能方面,心理功能方面,社會功能方面,（1）生活起居有規(guī)律，飲水充足，便秘緩解或消失，睡眠恢復正常。 （2）患者的活動量恢復正常，機體消耗與營養(yǎng)供給基本平衡。,（1）患者能建立良好的人際關系。 （2）患者的生活自理能力顯著改善。,（1）情緒高漲、思維奔逸、興奮話多等精神癥狀得到有效控制。 （2）患者能控制自己的情緒，學會用恰當的方式宣泄不良情緒。 （3）患者了解躁狂發(fā)作的相關知識，能恰當表達自己的要求。 （4）不發(fā)生傷害他人或自己的行為。,（四）護理措施,1.安全護理方面,2.生理功能方面,3.心理功能方面,4.特殊狀態(tài)的護理,5.預防復發(fā)和健

27、康教育,1安全護理方面,（1）環(huán)境設置：為患者提供安全和安靜的生活環(huán)境是首要的措施。躁狂癥患者往往躁動不安，容易受周圍環(huán)境刺激的影響。提供陳設簡單、空間寬大、安靜整潔、顏色淡雅的環(huán)境，常具有鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定患者情緒的作用。 （2）安全管理：加強危險物品的管理，確保患者的活動范圍內無危險物品，如刀子、玻璃、繩子等。定期做好安全檢查，并對家屬做好安全宣教，禁止將危險品帶入病房。病房內物品宜簡單實用，避免被患者當作自傷或傷人的工具。 （3）嚴密觀察：嚴密觀察患者的病情變化及言行舉止。接觸患者時，注意方式方法，避免激怒患者，不采取強制性的語言和措施，對患者的過激言行不予辯論，也不輕易遷就，應因勢利導。 （4

28、）治療護理：在用藥的過程中應密切觀察患者的依從性、耐受性和不良反應，對應用鋰鹽的患者要觀察有無中毒先兆，定期監(jiān)測血鋰濃度等。,2.生理功能方面,（1）維持營養(yǎng)：由于患者極度興奮，整日忙碌于自認為有意義的活動，而忽略了最基本的生理需求。因此，護理人員必須為患者提供高營養(yǎng)、易消化的食物和充足的水份，最好安排單獨進食，避免外界干擾，必要時鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)。保證機體的營養(yǎng)與水份需要。 （2）保證睡眠：合理地安排患者的活動時間，限制患者活動范圍，控制活動量，采取各種措施促進睡眠，如睡前不喝濃茶、咖啡，不談論興奮性話題，不看驚險恐怖的電視，使患者能夠得到充分的休息，保證每天睡眠78小時。 （3）生活護理

29、：督促或協(xié)助患者料理個人衛(wèi)生、衣著打扮，定時洗澡、更衣、增減衣物，注意防寒保暖。,3心理功能方面,（1）建立良好的護患關系：患者常興奮好動、語言增多，護士要以真誠、尊重、接納的態(tài)度與患者建立良好的護患關系，獲得患者的信任，不與患者爭論，更不能諷刺和嘲笑患者。 （2）靈活運用溝通技巧：可采用引導、轉移注意力的方法，鼓勵患者表達內心的真實想法，幫助患者逐漸認識自己的疾病，有利于病情緩解。 （3）滿足患者的合理要求：指導和幫助患者正確評價和認識自我，學習控制情緒的方法。對于不合理或無法滿足的要求，也應態(tài)度和藹、耐心解釋和勸說，不宜簡單的拒絕，以避免激惹患者。,4.特殊狀態(tài)的護理,（1）躁狂持續(xù)狀態(tài)：

30、因患者活動過多、極度興奮，精力異常旺盛，睡眠需要減少而不知疲倦，聲嘶力竭仍不能安靜，易導致脫水、虛脫，甚至衰竭而死亡。故應將患者安置在隔離室內，限制活動范圍和活動量，避免過度消耗體力，確保營養(yǎng)和水分攝入及足夠的睡眠。病情穩(wěn)定后引導患者做既不需要專心又無競爭性的活動，以穩(wěn)定患者情緒，并使其過剩的精力得以適當的宣泄。必要時遵醫(yī)囑予以保護性約束。,（2）沖動、毀物、暴力行為：有時患者以激惹、憤怒和敵意為特征，動輒暴跳如雷、怒不可遏，出現沖動、毀物、傷人行為。護理人員要及時評估，發(fā)現患者無理要求增多、情緒激動、挑剔、質問、有意違背正常秩序，出現辱罵性語言、動作多而快等，及時采取預防措施，設法穩(wěn)定患者情

31、緒，仍無法避免患者的破壞性行為時，則進行保護性約束和隔離?；颊咭坏┌l(fā)生沖動、攻擊行為時，護理人員應沉著冷靜，用簡單、清晰、直接的言語提醒患者暴力行為的后果，降低患者的興奮性，有效控制沖動和攻擊行為，并注意保護其他患者免受傷害。,5健康教育,對恢復期的患者，應告知維持用藥對鞏固療效和減少復發(fā)的意義，增強遵醫(yī)行為，防止疾病復發(fā)；教會患者克服急躁情緒及處理壓力的方法，鼓勵患者在無法控制其行為時能積極尋求醫(yī)護人員的幫助；為患者創(chuàng)造條件和機會，學習和訓練社交技巧，幫助患者學會關心他人，建立新型的人際關系；指導患者正確對待疾病，以良好的心態(tài)面對未來。 向家屬介紹有關疾病知識以及預防復發(fā)的常識，一旦發(fā)現復發(fā)

32、的征兆，及時就診；指導家屬為患者創(chuàng)造良好的家庭生活環(huán)境，鍛煉患者的生活和工作能力；指導家屬督促和協(xié)助患者按時吃藥，定期門診復查。,（五）護理評價,生理功能方面,社會功能方面,（1）患者的基本生理需要是否得到滿足，包括營養(yǎng)、水分、排泄、休息等，體重和睡眠是否得到改善。 （2）患者能否自行料理日常生活。,（1）患者在住院期間是否未發(fā)生自身或他人的傷害。 （2）家屬對疾病知識是否有所了解，能否運用所掌握的知識照顧患者,（1）患者的情緒是否穩(wěn)定。 （2）患者是否能恰當的與人交往，及時反映心理需求和心理問題。 （3）患者能否認識和分析自己的病態(tài)行為，對自己的行為負責。,生理功能方面,心理功能方面,社會功

33、能方面,二、抑郁發(fā)作的護理,生理功能方面,心理功能方面,社會功能方面,患者的意識狀態(tài)、生命體征；全身營養(yǎng)狀況，有無入睡困難、早醒、醒后難以入睡等情況。,評估患者的情感與認知情緒表現，包括有無情緒低落、悲觀絕望、無助和無用感、興趣缺乏、樂趣喪失、思維遲緩、焦慮等；評估患者的意志行為活動情況，有無自殺、自傷、哭泣等行為反應，還要評估患者的病前個性特征、病前生活事件、患者應付挫折與壓力的心理行為方式及效果、對住院治療的態(tài)度等情況。,評估患者的社會文化背景、經濟狀況、工作學習環(huán)境、人際交往能力及社會支持系統(tǒng)等情況。,（一）抑郁發(fā)作患者的護理評估,（二）護理診斷,生理功能方面,心理功能方面,社會功能方面

34、,（1）睡眠形態(tài)紊亂（早醒，入睡困難）/與情緒低落等因素有關。 （2）營養(yǎng)失調/低于機體需要量/與抑郁導致食欲下降、自罪妄想有關。 （3）便秘與尿潴留/與日?；顒訙p少、胃腸蠕動減慢、藥物副作用有關。,（1）情境性自我貶低/與抑郁情緒、自我評價過低、無價值感有關。 （2）焦慮/與無價值感、罪惡感、內疚、自責、疑病等因素有關。 （3）思維過程障礙/與抑郁所致的消極的認知態(tài)度有關。,（1）有自傷（自殺）的危險/與抑郁、自我評價低、悲觀絕望等情緒有關。 （2）個人應對無效/與抑郁情緒、無助感、精力不足、疑病等因素有關。 （3）生活自理能力下降/與精神運動遲滯、興趣降低、無力照顧自己有關。 （4）自我防

35、護能力改變/與精神運動抑制、行為反應遲緩有關。,（三）護理目標,生理功能方面,心理功能方面,社會功能方面,（1）患者能攝入營養(yǎng)均衡的食物，維持正常體重。 （2）睡眠充足并有滿足感。 （3）維持正常大小便。,（1）患者住院期間不傷害自己。 （2）患者能愿意并適當和他人交往。 （3）患者恢復日常生活能力，保持個人和床單位的整潔。,（1）患者抑郁情緒得到緩解。 （2）患者對治療及前途有信心。 （3）患者能用語言表達自我過去和未來的正向觀點，自我評價有所提高。 （4）能敘述疾病相關知識，用適當的方式宣泄內心的憤怒與抑郁，恰當地表達個人需要。,（四）護理措施,1.安全護理方面,2.生理功能方面,3.心理

36、功能方面,4.特殊狀態(tài)的護理,5.預防復發(fā)和健康教育,1安全護理方面,（1）環(huán)境設置：將患者安置在設施安全、光線明亮、空氣流通、整潔舒適的環(huán)境中，房間布置盡量以明快色彩為主，有利于調動患者良好的情緒。 （2）安全管理：定期檢查患者的床單位，去除一切危險物品，如刀、剪、皮帶、圍巾、玻璃制品等。為患者提供治療時，不要將用品遺留在病區(qū)，避免患者將此作為自殺工具。對病房安全設施如門、窗、電源等定期檢查和維修，對藥品及各種危險物品做到定點放置、班班清點，杜絕一切安全隱患。 （3）嚴密觀察：嚴密觀察患者的病情變化及言行舉止，及時發(fā)現患者的自殺的先兆。對有消極意念的患者，要做到心中有數，重點巡視，尤其在夜間

37、、凌晨、午睡、節(jié)假日或特殊紀念日等時段，特別要注意防范。 （4）治療護理：在治療過程中應密切觀察患者的依從性、效果和不良反應，發(fā)藥時確?；颊邔⑺幯氏?，避免患者藏匿積蓄藥物后頓服自殺。,2.生理功能方面,（1）加強飲食調理，保證營養(yǎng)供給：抑郁患者常因食欲下降或自責自罪而拒食，導致機體營養(yǎng)不良。護理人員應了解患者不愿進食或拒食的原因，制定相應的護理措施，保證患者的營養(yǎng)攝入。包括盡量滿足患者的飲食習慣，提供色、香、味俱佳且營養(yǎng)豐富的飲食，陪伴患者用餐；讓患者從事一些為別人服務的活動或把飯菜攪拌成剩飯狀，促進患者接受食物。必要時給予喂食、鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)，以維持機體需要。,2.生理功能方面,（2）改

38、善睡眠狀態(tài)：睡眠障礙是抑郁癥患者最常見的癥狀之一，以早醒最為多見。由于抑郁癥有晝重夜輕的特點，早醒時恰為患者一天中抑郁情緒嚴重的時段，也是發(fā)生自殺行為的高頻時段。護理人員要了解患者失眠的原因，鼓勵或陪伴患者多參加工娛活動，如打球、下棋、唱歌、跳舞等，盡量減少白天臥床和睡眠的時間，就寢前喝熱飲、熱水泡腳或洗熱水澡。,2.生理功能方面,（3）生活護理：抑郁癥患者常無力料理自己的日常生活，不注重外表及個人衛(wèi)生，甚至連最基本的起居、梳理都感到困難。護理人員應幫助患者維護自我形象，鼓勵和協(xié)助患者完成個人衛(wèi)生料理，包括起居、梳理、洗漱、沐浴，發(fā)現患者的點滴進步及時給予表揚和鼓勵，以增加患者對生活的信心。嚴

39、重抑郁癥患者，可出現長期臥床不動，應幫助患者定時翻身、做好二便的護理，預防壓瘡發(fā)生。,3心理功能方面,（1）改善抑郁情緒：抑郁癥患者情緒低落，對任何事物都失去興趣，自責、自罪、意志活動減退，護理人員要以穩(wěn)定、溫和、接受的態(tài)度，運用治療性的溝通技巧，針對相關因素進行心理疏導，幫助其分析和認識精神癥狀，鼓勵和引導患者回憶以往愉快的經歷和體驗，以達到穩(wěn)定情緒的目的。 （2）建立有效的護患溝通，鼓勵患者抒發(fā)自身的感受：以耐心、誠懇的態(tài)度關心患者，選擇患者感興趣的或較為關心的話題進行交談，鼓勵患者表達自身感受，耐心傾聽患者的述說，分擔患者的痛苦。嚴重抑郁患者的思維緩慢，護理人員須以耐心、緩慢以及非語言的

40、方式表達對患者的關心和支持。,3心理功能方面,（3）阻斷負向思維：抑郁癥患者的認知方式總是呈現出一種“負向的定式”，對自己或外界事物常不自覺地持否定的看法（負向思維），護理人員要應用認知治療的方法幫助患者認識負向思維，糾正不良認知。例如，幫助患者回顧自身的優(yōu)點、長處和成就，修正不合實際的目標，協(xié)助完成某些建設性的工作和參加社交活動等，減少患者的負向評價。,3心理功能方面,（4）學習新的心理應對技巧：應積極營造和利用一切人際交往機會，鼓勵參加易完成、有趣味的活動，引導患者關注周圍及外界事物，改善患者消極被動的交往模式，建立積極健康的人際交往方式。同時，注意改善患者處處需要別人關心和協(xié)助的心理，通過學習和行為矯正訓練，改變患者的病態(tài)應對方式，建立新的心理應對方式，為提高獨立生活和工作能力打下基礎。,4. 特殊狀態(tài)的護理,（1）預防自傷自殺行為的發(fā)生：隨時了解患者自殺意念的情況及可能采取的方法，謹慎地安排患者生活和居住的環(huán)境，使其得不到自傷自殺的工具。對有嚴重自殺企圖的患者應嚴加防范，其活動應控制在護理人員的視線內，禁