1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia VAP),急診科 主任醫(yī)師 肖彪,2011,內(nèi)容概要,概念 病原學(xué) 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 診斷 治療 預(yù)防,概 念,氣管插管或氣管切開(kāi) 機(jī)械通氣48小時(shí)后 撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi) 新的肺實(shí)質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一,Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97,VAP對(duì)預(yù)后的影響,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Car

2、e Med 2010, 165: 867-903,病原學(xué),早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,危險(xiǎn)因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care M

3、ed 2002, 165: 867-903,引起感染的病原菌是否為MDR,先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療； 本次住院5天以上； 社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥； 存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,發(fā)病機(jī)制,上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來(lái) 氣管

4、導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成,診 斷,判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等 明確感染的病原微生物,診斷方法,金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用） 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上： 發(fā)熱 白細(xì)胞升高或降低 膿性痰 敏感性為69%，特異性為75%,臨床肺部感染評(píng)分,指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%,Pugin J，

5、et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分,注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下),微生物學(xué)診斷,細(xì)菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml 痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè)) 微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏,Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659,Select appropriate AB,新的診斷技術(shù),支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體

6、1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反應(yīng)蛋白(CRP),治 療,加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥,濕化的必要性,上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對(duì)濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對(duì)濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例 (%),人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響,粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染,合適的溫度和濕度非常重要！,痰液的引流,吸痰 體位引流,治

7、 療,加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥,降階梯治療,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇,結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 患者的年齡、肝腎功能 本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 藥代和藥效學(xué) 借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,推薦抗生素 頭孢曲松 或 左

8、氧氟沙星，莫西沙星 或環(huán)丙沙星 或 氨芐西林/舒巴坦 或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原體： MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌,抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬(wàn)古霉素或替考拉寧,晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量,治 療,加強(qiáng)

9、人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥,避免抗菌藥物過(guò)量,確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用 療程,CPIS在VAP診治中的應(yīng)用,肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌藥物治療非常常見(jiàn) 限制抗菌藥物的過(guò)度使用 排除標(biāo)準(zhǔn): 艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、 小于18歲的患者 、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,CPIS在VAP診治中的應(yīng)用,Singh et al. Am J

10、Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素,101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤(rùn)影 臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天 停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)： 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS) 體溫38.3 WBC250 mmHg,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性, 停用抗生素, 病死率無(wú)

11、明顯差異 可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,VAP：8天療程是否可行？,目的： 明確對(duì)于微生物證實(shí)的VAP患者8天抗菌藥物療程相對(duì)于15天而言是否同樣有效？ 設(shè)計(jì)： 前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究 分組： 51 法國(guó)ICU， 401 VAP 患者(定量培養(yǎng)） 197 患者 - 8 天療程 204 患者 - 15天療程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,VAP： 8天療程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些VAP患者不適合8天療程？,免

12、疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者,Day 1 留取微生物標(biāo)本 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物 (覆蓋所有可能的病原體),Day13 臨床評(píng)估(簡(jiǎn)化CPIS) 臨床癥狀改善,Day 3 微生物檢查結(jié)果,微生物培養(yǎng)陰性 簡(jiǎn)化CPIS5 停用抗生素,微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非MDR) 降階梯治療 廣譜窄譜 聯(lián)合單用 療程 78天,微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（MDR) 必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療 療程 1015天 注意單位隔離,VAP的抗菌藥物治療方案,內(nèi)容概要,概念 病原學(xué) 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 診斷 治療 預(yù)防,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng) 與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床,邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004,VAP的非抗生素防治策略,與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引； 機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能； 其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。,邱海波 中華急診