1、嬰兒肝炎綜合征的診治進展,安徽省立兒童醫(yī)院 消化科,定義,一歲以內(nèi)嬰兒(包括新生兒)因感染(包括肝臟原發(fā)和全身感染引起的中毒性肝炎)、先天性代謝異常以及肝內(nèi)或肝外膽道阻塞或畸形等原因引起的肝臟炎癥的臨床征候群，臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害及病理性肝臟體征（肝大）伴有黃疸。在明確原發(fā)病因后可冠以具體診斷。,病因,感染（病毒、細菌、寄生蟲等） 遺傳或代謝異常 膽道解剖或結(jié)構(gòu)異常 其他 如組織細胞增生癥、中毒、病因不明等,一、 感染：是主要病因，包括肝臟原發(fā)感染和全身感染時累及肝臟,TORCH感染:它是一組病原微生物的英文名稱縮寫，是指可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染的病原體，其中T（Toxopasma

2、)是弓形蟲，R(Rubellavirus)是風(fēng)疹病毒，C(Cytomegalovirus)是巨細胞病毒，H(Herpesvirus)即是單純皰疹病毒, O(Other agents)是其他病原微生物或病毒，包括沙眼衣原體、乙肝病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、梅毒螺旋體和艾滋病病毒等 細菌感染：往往在全身感染時累及肝臟，如金葡菌、大腸桿菌、鏈球菌等,屬皰疹病毒科,基因為雙鏈DNA 具有高度種屬特異性和潛伏-活化的特性,一旦感染將持續(xù)終身 為弱致病因子，在免疫正常個體，呈無癥狀感染；在先天感染和免疫抑制個體可引起多系統(tǒng)疾病或單一器官損害 在受染細胞內(nèi)復(fù)制時，可產(chǎn)生典型的巨細胞包涵體 嗜細胞性：上皮細胞

3、、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、白細胞及腦、視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞和肝細胞等 唾液腺和泌尿系是排毒量最多的部位 人類CMV感染極為普遍，發(fā)展中國家人群CMV抗體陽性率 90% 100%，我國孕婦感染率約95%,CMV感染特性,傳染源：CMV感染者是唯一傳染源，病毒可從宿主宮頸及陰道分泌物、尿液、乳汁、眼淚、鼻咽分泌物等多個部位排出 傳播途徑：母嬰傳播和水平傳播 母嬰傳播：胎盤垂直傳播、產(chǎn)道分娩時感染、攝入帶病毒的母乳 水平傳播：密切接觸（排毒者體液如唾液、尿液等）和醫(yī)源性傳播（移植器官或血制品輸入）,CMV流行病學(xué),.,7,CMV感染次序分類,原發(fā)感染（primary infection）：指初次感染，感染前

4、缺乏對CMV的任何特異性抗體 再發(fā)感染(recurrent infection)：內(nèi)源性潛伏病毒被重新激活而復(fù)制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株,.,8,根據(jù)原發(fā)感染時間分類,先天性感染(congenital infection)：生后14天內(nèi)(含14天)證實有CMV感染,是經(jīng)胎盤傳播宮內(nèi)感染所致。孕母原發(fā)感染可有40%胎兒發(fā)生先天感染且顯性感染機率高，再發(fā)感染母親的宮內(nèi)傳播率低（約5%-20%左右） 圍生期感染(perinatal infection)：生后14天內(nèi)無CMV感染，于第3 12 周內(nèi)證實有CMV感染。是經(jīng)產(chǎn)道分娩、母乳或輸血途徑獲得 獲得性感染(acqui

5、red infection)：生后12周后發(fā)現(xiàn)CMV感染。經(jīng)密切接觸、醫(yī)源性途徑獲得,CMV致病特性,產(chǎn)毒性感染：又稱活動性感染，指病毒在宿主細胞內(nèi)復(fù)制并造成病變擴散 潛伏性感染：又稱非產(chǎn)毒性感染，CMV進入宿主細胞后，沒有復(fù)制子代病毒產(chǎn)生，不引起宿主細胞病變，但受感染的細胞內(nèi)有CMV- DNA存在 不全性感染：少量CMV復(fù)制，可引起細胞功能障礙但無細胞形態(tài)改變 細胞轉(zhuǎn)化：CMV具有致癌病毒特性可整合到細胞DNA內(nèi)使宿主細胞發(fā)生轉(zhuǎn)化,.,10,CMV感染臨床分類,癥狀性感染(symptomatic infection)：出現(xiàn)與CMV感染有關(guān)的癥狀和體征,并排除其它病因。當(dāng)損害集中于宿主某一器官

6、或系統(tǒng)如肝或肺時，稱CMV肝炎或CMV肺炎；損害宿主2個或2個以上器官、系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天性感染 無癥狀性感染(asymptomatic infection)： 1）未引起靶器官損害，臨床無相關(guān)癥狀、體征 2）亞臨床型感染(subclinical infection)：無癥狀，卻有受損器官的體征或(和)實驗室檢查異常,CMV感染臨床表現(xiàn),先天性感染 黃疸、肝或肝脾腫大、肝功能異常最常見，較少發(fā)生肝硬化及門靜脈高壓，可有血小板減少性皮膚出血點或瘀點，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累常表現(xiàn)為小頭畸形、腦室擴大伴周圍鈣化灶、神經(jīng)性耳聾、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，常見臍疝、腹股溝斜疝。出生時無癥狀的患兒，517出現(xiàn)

7、晚期癥狀（耳聾、智力發(fā)育延遲、運動障礙、癲癇等）,periventricular灶calcifications in a newborn with congenital CMV disease. (先天性CMV感染新生兒腦室周圍鈣化),(CMV) retinitis is characterized by dense retinal的 opacification, hemorrhageand inflammatoryretinal vascular sheathing (CMV感染視網(wǎng)膜炎:視網(wǎng)膜渾濁化 、出血、炎癥、血管增生）,.,13,CMV感染臨床表現(xiàn),圍生期和生后感染：CMV肝炎、CM

8、V肺炎常見 CMV肝炎：多見于嬰幼兒，可呈黃疸型或無黃疸型，生后1月內(nèi)出現(xiàn)或生后黃疸持續(xù)不退， 糞便顏色可變淡或間斷白陶土色，可有輕到中度肝脾腫大，肝功能異常（ALT、AST 輕 中度升高），CMV肝炎大多預(yù)后較好,CMV肝炎病理表現(xiàn),膽管上皮細胞、肝細胞、血管內(nèi)皮細胞胞核或胞漿中見到特殊的包涵體，肝細胞變性壞死不明顯，膽管上皮腫脹可導(dǎo)致膽管阻塞，匯管區(qū)和中央靜脈區(qū)有單核細胞浸潤。,Cytoplasmic inclusion Nuclear inclusion 細胞質(zhì)的細胞核的 包涵體,Giant cell transformation 巨大的細胞變化,肝組織,Multiple CMV-inf

9、ected cells (arrows) demonstrate characteristic cytologic features: intranuclear and cytoplasmic inclusions細胞核、細胞質(zhì)的包涵體,Immunohistochemistry using monoclonal anti-CMV antibody highlights CMV-infected cells. 用單克隆方法顯示CMV感染細胞抗體免疫組織化學(xué),肺組織,CMV感染診斷方法,明確： 有無CMV感染 產(chǎn)毒性或潛伏性感染,CMV感染診斷方法,直接證據(jù) 病毒分離：傳統(tǒng)試管培養(yǎng)法，從受檢的血、

10、尿、唾液或組織等任何一種中分離出CMV，是活動性感染金標(biāo)準，需4 5周，陽性率、敏感率較低 從受檢的組織細胞中見到典型的巨細胞包涵體（除外其他病毒感染） 抗原血癥檢測法：用特異的單克隆抗體檢測如IEA（1-3小時內(nèi)）、EA（3小時后）、PP65， 最常用PP65抗原血癥檢測， PP65屬晚期抗原（6 24h），活動性感染時表達于中性粒細胞、單核細胞、多形核白細胞中的PP65是活動性感染的重要指標(biāo)，有助臨床預(yù)測發(fā)生CMV感染的可能性，指導(dǎo)臨床預(yù)防性用藥 上述3項有任何一項陽性時，就可診斷CMV感染， 并能診斷為產(chǎn)毒性感染,CMV感染診斷方法,直接證據(jù) 特異性病毒基因：CMV-mRNA陽性或高載量

11、CMV-DNA提示活動性感染 先天性CMV感染的生后診斷 ：PCR法檢測新生兒血片卡上的CMV-DNA，回顧性診斷先天性感染，與病毒培養(yǎng)法比較敏感度和特異性分別高達100和99,.,20,CMV感染診斷方法,間接證據(jù) 抗CMV-IgM： 抗CMV-IgM陽性表示活動性感染，如同時抗CMV- IgG陰性則為原發(fā)感染 新生兒和小嬰兒產(chǎn)生CMV-IgM的能力弱，可出現(xiàn)假陰性 體內(nèi)類風(fēng)濕因子、其他皰疹類病毒感染造成的交叉反應(yīng)可引起假陽性,.,21,CMV感染診斷方法,間接證據(jù) 抗CMV-IgG： 抗CMV-IgG陽性表示CMV感染，但6個月內(nèi)嬰兒需除外胎傳抗體 陰性 陽性，表示原發(fā)感染； 雙份血清抗體

12、滴度 呈 4倍增高，表明產(chǎn)毒性感染， 嚴重免疫缺陷者，可假陰性,受染器官病變的相應(yīng)癥狀 /體征,排除現(xiàn)癥疾病的其他病因 受染器官組織標(biāo)本中病毒檢測陽性,新生兒腦脊液內(nèi)檢出CMV-DNA提示神經(jīng)發(fā)育不良;新生兒和免疫抑制個體血清CMV-DNA載量與疾病嚴重程度有一定的相關(guān)性 血或尿病毒分離、pp65抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM等活動性感染指標(biāo)陽性,活動性CMV感染診斷,CMV感染診斷存在問題,CMV感染率很高，病情輕重不一 肝組織活檢未能廣泛開展，無法常規(guī)進行組織內(nèi)病原學(xué)檢測 血清學(xué)等指標(biāo)陽性不能明確某一臟器感染,弓形體感染,母親多為無癥狀或輕微感染，妊娠中、晚期感染易通過胎盤感染胎

13、兒,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦膜腦炎、顱內(nèi)鈣化）和眼（脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎）的受損最嚴重 肝炎可以是唯一的表現(xiàn)，肝脾腫大，黃疸輕重不一 肝臟廣泛肝細胞炎癥伴區(qū)域性壞死，淤膽，門管區(qū)炎癥細胞浸潤，免疫熒光可發(fā)現(xiàn)弓形體 血清學(xué)檢測：特異性IgM抗體陽性,先天性梅毒,通過胎盤導(dǎo)致宮內(nèi)感染 早期先天性梅毒（2歲以內(nèi)發(fā)病者）患兒幾乎均有肝腫大，1/3伴有梅毒肝炎（肝脾腫大、黃疸、肝功能損害）、皮膚和粘膜病損（膿皰疹、脫皮、斑丘疹）、骨損害（X線表現(xiàn)為骨、軟骨骨膜炎改變 ）、慢性鼻炎（表現(xiàn)為鼻塞、分泌物呈膿性、血性，當(dāng)鼻黏膜潰瘍累及鼻軟骨時形成“鞍鼻” ）、新生兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀罕見，多在生后36個月時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受

14、累癥狀 肝組織病理典型改變是葉間纖維化伴小葉中央單核細胞浸潤，銀染色可發(fā)現(xiàn)螺旋體 血清學(xué)試驗 長骨攝片,肝炎病毒乙型肝炎,至80年代占嬰肝病因 的45% 90年代后乙肝疫苗和HBIG應(yīng)用，感染率下降,占10- 20% HBV傳播途徑：宮內(nèi)傳播、分娩（主要傳播途徑）、母乳及密切生活接觸 垂直傳播率與母親感染程度相關(guān) HBsAg單項陽性 10% 20% HBsAg / HBeAg 雙陽性 80% 90%,肝外細菌感染,新生兒常見病原菌 大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、及李斯特菌等，常有敗血癥表現(xiàn) 黃疸、輕中度肝功能損害、輕度肝脾腫大 肝臟病理：非特異性，局灶性壞死，門管區(qū)多核細胞浸潤，多核細胞轉(zhuǎn)化，庫

15、普弗細胞增生，膽汁郁積,.,28,二、 遺傳代謝異常:隨著肝臟病理學(xué)檢查及血、尿串聯(lián)質(zhì)譜等檢查的普及，遺傳代謝性疾病的檢出率日漸提高,碳水化合物代謝異常：半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐受 癥、糖原累積病 蛋白質(zhì)代謝異常：遺傳性酪氨酸血癥 脂質(zhì)代謝異常：尼曼-匹克氏病、Wolmen病 膽汁酸代謝異常：進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、先天性膽汁酸合成障礙、Alagille綜合征（動脈-肝臟發(fā)育不良綜合征） NICCD 其它代謝異常：抗胰蛋白酶缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?.,29,半乳糖血癥,常染色體隱性遺傳，系半乳糖-1-磷酸尿苷酸轉(zhuǎn)移酶(Gal-1-PUT)缺乏所引起的先天性代謝紊亂性疾病。 典型者在圍生期即

16、發(fā)病，常在喂給乳類后數(shù)天出現(xiàn)嘔吐、拒食、體重不增和嗜睡等癥狀，繼而呈現(xiàn)黃疸和肝臟腫大。若不能及時診斷而繼續(xù)喂給乳類，將導(dǎo)致病情進一步惡化，在25周內(nèi)發(fā)生腹水、肝功能衰竭、出血等終末期癥狀。早期即有白內(nèi)障形成 3050并發(fā)大腸埃希菌敗血癥 生后數(shù)周內(nèi)，肝臟彌漫性脂肪變性和膽汁淤積，進展至纖維化、肝硬化 生化：血糖、血半乳糖、尿還原糖試驗陽性 確診：酶學(xué)測定 停止喂乳類食品和某些含乳糖的水果、蔬菜（西瓜、西紅柿等），用谷類代替 預(yù)后取決于早期診斷和治療,.,30,乳糖,半乳糖+葡萄糖,半乳糖磷酸激酶,1-磷酸半乳糖,半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶,半乳糖血癥,1-磷酸葡萄糖,.,31,遺傳性果糖不耐

17、受癥,常染色體隱性遺傳，果糖二磷酸醛縮酶缺陷 人工喂養(yǎng)或喂食加蔗糖的乳制品后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、低血糖；黃疸、肝脾腫大、肝功能異常、休克、出血、肝衰竭 肝臟病理：肝細胞壞死，脂肪浸潤，膽小管增生，纖維化，肝硬化 尿果糖測定、果糖耐量試驗、酶學(xué)檢測 停一切含果糖和蔗糖食物,.,32,糖原累積病,常染色體隱性遺傳，與嬰兒肝炎綜合征相關(guān)的主要是、型 一般都有低血糖、肝臟腫大，生長發(fā)育障礙，肝功能輕度異常，早期多無黃疸 型葡萄糖-6-磷酸酶缺陷， 酸中毒、高脂血癥、高尿酸血癥，可累及腎臟引起腎腫大，肝組織糖原堆積、脂肪變性 型脫支酶缺乏，表現(xiàn)同型，無腎臟腫大，可有脾大，肝組織脂肪變性少，纖維化明顯 IV型

18、 分支酶缺陷，肝脾腫大，進行性肝硬化,.,33,遺傳性酪氨酸血癥,常染色體隱性遺傳，缺乏延胡索酸乙酰乙酸酶引起酪氨酸代謝異常、嚴重肝損傷及腎小管缺陷。 急性型常為小嬰兒，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、肝脾腫大、黃疸、出血等，90% 3 9月齡死于肝衰；急性患者有肝大、肝細胞脂肪浸潤或壞死。 慢性型多發(fā)生在6個月后嬰兒，有肝硬化及高磷酸鹽尿、低磷酸鹽血癥及軟骨病。慢性患者可有肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。腎臟可有小管退變，胰島增生，大腦基底核退行性變。 血、尿酪氨酸、尿琥珀酰丙酮定量檢查，可有高氨基酸血癥，如酪氨酸、脯氨酸、蘇氨酸及苯丙氨酸等 組織、紅細胞中酶活性測定診斷 限制苯丙氨酸、酪氨酸飲食，糾正低血

19、糖、低血鉀、堿中毒及出血傾向，控制腎病。惟一有效治療是早期肝移植,.,34,尼曼-匹克氏病,常染色體隱性遺傳，與嬰兒肝病相關(guān)的為A型或C型 A型 溶酶體神經(jīng)鞘磷脂酶缺陷，占85%，多在生后36月內(nèi)發(fā)病。初為食欲不振、嘔吐、喂養(yǎng)困難、極度消瘦，皮膚干燥呈臘黃色，進行性智力、運動減退，肌張力低，半數(shù)有眼底櫻桃紅斑（cherryred spot）、失明，黃疸伴肝脾大。貧血、惡液質(zhì)，多因感染于4歲以前死亡。皮膚常出現(xiàn)細小黃色瘤狀皮疹有耳聾。 C型（慢性神經(jīng)型），膽固醇脂化障礙，多見兒童，少數(shù)幼兒或少年發(fā)病。常首發(fā)肝脾腫大、膽汁郁積，多數(shù)在57歲出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，智力減退，語言障礙，學(xué)習(xí)困難，感情易變，

20、步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)，震顫，肌張力及腱反射亢進，驚厥，癡呆，眼底可見櫻桃紅斑或核上性垂直性眼肌癱瘓。 肝組織泡沫細胞浸潤，骨髓涂片可見典型的泡沫細胞,.,35,.,36,膽固醇酯沉積?。╓olman病）,罕見隱形遺傳病，細胞溶酶體缺乏一種磷酸脂肪酶，膽固醇和甘油三酯不能水解、沉積 出生一周即可出現(xiàn)肝脾增大，病情進展迅速，嚴重者嘔吐、腹瀉、黃疸、營養(yǎng)不良，3-6個月死亡。雙腎上腺明顯腫大鈣化影 可做酸性脂肪酶測定,.,37,膽汁酸代謝障礙,Zellweger綜合癥（腦肝腎綜合癥） 罕見隱形遺傳病 特殊面容、重度肌張力低下、智力落后，30-50%黃疸，生后2-3月肝脾增大，半歲死亡。,.,38,進行

21、性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(PFIC),進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（PFIC）是一組常染色體隱性遺傳病，是肝細胞源性兒童膽汁淤積癥。 根據(jù)病因可以分為3型： PFIC型（Byler?。┰从贏TP8B1基因的突變，2型源于ABCB11基因的突變，3型源于MDR3基因的突變。 臨床以有膽汁淤積以及嚴重的皮膚瘙癢為特征，血清總膽汁酸升高，伴有尿色深、大便發(fā)白，肝臟腫大，膽汁性肝硬化，脂溶性維生素缺乏、持續(xù)脂肪瀉 PFIC型血清GGT正常， 肝組織炎癥反應(yīng)輕，有膽栓形成，電鏡下可見特殊的膽汁顆粒 ；PFIC 型 血清GGT升高 ，肝組織彌漫性肝細胞損害、膽汁郁積、門管區(qū)炎癥、膽小管增生及纖維化 治療方法包括

22、藥物治療、外科部分膽道外分流術(shù)和肝移植三種方法。,.,39,先天性膽汁酸合成障礙,先天性膽汁酸合成障礙（Bile Acid Synthesis Defect, BASD）是一種罕見的遺傳性疾病，多屬于常染色體隱性遺傳，約占兒童膽汁淤積性疾病的1%-2%， 在膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁酸的過程中涉及16個酶催化的反應(yīng)。其中，固醇核環(huán)結(jié)構(gòu)修飾作用中的酶缺陷，多數(shù)表現(xiàn)為進行性膽汁淤積性肝病，臨床出現(xiàn)血清肝酶升高、高結(jié)合膽紅素血癥及脂溶性維生素吸收不良，血清GGT和膽汁酸正常 肝組織表現(xiàn)可有巨細胞轉(zhuǎn)化、慢性肝炎、膽汁淤積、纖維化等 尿串聯(lián)質(zhì)譜檢測 病人多數(shù)可通過口服補充膽汁酸及脂溶性維生素等治療獲得良好療效,.

23、,40,Alagille綜合征,又稱先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良征，動脈-肝臟發(fā)育不良綜合征，常染色體隱性遺傳，JAG1基因缺失或突變 臨床特征：慢性膽汁淤積（新生兒期可起?。⑿难芑危ㄈ绶蝿用}狹窄）、骨異常（蝴蝶椎）、特征性面容（三角臉形）等 高結(jié)合膽紅素血癥、總膽汁酸明顯升高、血轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇和甘油三酯大多三倍以上升高 根據(jù)典型癥狀及肝活檢才能確診。肝組織學(xué)顯示肝內(nèi)小膽管稀少或缺失，巨細胞轉(zhuǎn)化和膽汁淤積改變 臨床具有下列三項或以上者方可診斷： 1.肝內(nèi)膽管發(fā)育不全。 2.周圍肺動脈狹窄。3.典型的面部特征。4.脊柱前弓分裂。5.直系親屬中有一人以上患Alagille綜合征。,.,41,N

24、ICCD/瓜氨酸血癥型,citrin 缺陷?。∟ICCD或瓜氨酸血癥II型），是由SLC25A13基因突變引起的一種常染色體隱性遺傳性疾病。 SLC25A13基因編碼 Citrin蛋白（線粒體內(nèi)鈣結(jié)合天冬氨酸/谷氨酸載體蛋白，在尿素合成及NADH煙酰胺酰膘呤二核苷酸的轉(zhuǎn)運中發(fā)揮重要作用） Citrin缺乏癥包含成人發(fā)作型瓜氨酸血癥（CTLN2）及Citrin缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽內(nèi)淤積癥（NICCD）兩種不同臨床表型，可造成糖有氧酵解、糖異生、尿素循環(huán)、蛋白質(zhì)和核苷酸合成過程等障礙。最初發(fā)現(xiàn)于日本，目前認為是一種多種族疾病。 黃疸持續(xù)不退、肝脾腫大 ，肝功能異常，總膽汁酸升高，低血糖、高乳酸、高

25、氨血癥、低蛋白、高脂血癥和半乳糖血癥，出血傾向，甲胎蛋白明顯升高,.,42,肝臟病理：彌漫性脂肪變性和膽汁郁積 早期檢測并發(fā)現(xiàn)瓜氨酸升高對確診有重要意義，但不是所有NICCD患者均有瓜氨酸升高。近來研究發(fā)現(xiàn)患兒面部的豐滿指數(shù)顯著高于正常同齡兒，提示其面部特征（Chubby Face）也可作為參考診斷指標(biāo) 血串聯(lián)質(zhì)譜：多種氨基酸異常升高（酪氨酸、蛋氨酸、瓜氨酸、蘇氨酸等 尿氣相質(zhì)譜（GC-MS）：大量半乳糖和半乳糖醇,.,43,NICCD患兒癥狀多在1歲內(nèi)消失，各項生化指標(biāo)亦可趨于正常 部分患兒可留有易疲勞等非特異性癥狀，少數(shù)有胰腺炎、高脂血癥和癲癇樣發(fā)作，2歲起飲食明顯有嗜食豆類、花生等，厭食

26、甜食及谷類的飲食傾向。 飲食方面給予高蛋白高脂低碳水化合物飲食，如無乳糖奶粉、富含中鏈脂酰肉堿的配方奶。,.,44,1-抗胰蛋白酶缺乏癥,1-抗胰蛋白酶缺乏癥是血中抗蛋白酶成份-1-抗胰蛋白酶（簡稱1-AT）缺乏引起的一種先天性代謝病，通過常染色體遺傳。臨床特點為新生兒肝炎，嬰幼兒和成人的肝硬化、肝癌和肺氣腫等。 1-AT為一種肝臟合成的糖蛋白，存在于淚液、十二指腸液、唾液、鼻腔分泌物、腦脊液、肺分泌物及乳汁中，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血因子輔助因子及中性粒細胞的中性蛋白水解酶具有抑制作用。1-AT缺乏時，這些酶均可侵蝕肝細胞，嬰兒肝臟更易受損害。 在出生后第一周可有膽汁淤積性黃疸、無膽汁糞便

27、、尿色深。體重增長緩慢，嗜睡，易激惹，體檢可發(fā)現(xiàn)肝腫大。生化指標(biāo)有梗阻性黃疸的指征，ALP升高明顯，24個月時黃疸往往消失，在2歲以后可現(xiàn)肝硬化，表現(xiàn)腹脹、肝脾大、食管靜脈曲張等。,.,45,轉(zhuǎn) 歸,一部分人可能終生健康 一部分人在青中年期患嚴重的肺氣腫 部分在嬰兒期患肝臟疾病,.,46,對非感染性慢性肝炎患者、原因不明的肝脾腫大、肝硬化和門脈高壓者應(yīng)考慮本病可能 測定1-AT濃度有助診斷，但需重視遺傳表型分析 無特殊治療方法，對癥：母乳喂養(yǎng)、脂溶性維生素、熊去氧膽酸等 肝損嚴重者做肝移植,.,47,三、 膽道解剖或結(jié)構(gòu)異常,先天性膽道閉鎖 膽管擴張（膽總管囊腫） 肝內(nèi)膽管發(fā)育不良（ Caro

28、li?。?.,48,膽道閉鎖,東方人常見，尤以我國和日本多見，女多于男（1：2），發(fā)病率：1:700015000活產(chǎn)新生兒，是新生兒梗阻性黃疸的最常見原因. 特點是：生后23月內(nèi)，部分或全部肝外膽道完全性纖維化致膽道梗阻。 該病是目前診斷、治療較困難、預(yù)后較差的疾病之一；若不治療，自然生存時間為1年，75%患兒需肝移植方能長期生存。,.,49,膽道閉鎖病因,病毒激發(fā)機體細胞免疫紊亂圍生期膽道上皮凋亡、増殖、細胞內(nèi)膽汁淤積肝臟纖維化。 病毒感染：巨細胞病毒、呼吸道、腸道病毒、輪狀病毒等； 免疫自身免疫損傷：病毒激發(fā)機體對膽道特異性抗原產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)（反復(fù)作用）損傷膽管、細胞纖維化； 其它：肝動

29、脈異常膽道狹窄、閉鎖；膽汁中的毒性物質(zhì)、炎癥因子損傷膽管上皮繼發(fā)性炎癥纖維化；,.,50,膽道閉鎖病理,肝門附近膽管狹窄、閉鎖、缺如；膽囊纖維化、空癟或僅有少許無色黏液； 肝門部形成三角形的纖維組織塊，內(nèi)殘存一些不規(guī)則膽管結(jié)果與肝內(nèi)相通； 肝內(nèi)：以門脈區(qū)膽管炎癥、纖維化為主，肝細胞水腫、變性、壞死； 晚期：膽汁性肝硬化；,.,51,膽道閉鎖臨床表現(xiàn),多為足月嬰兒，生后12周無明顯異常，可有正常綠色胎便 生后23周黃疸不退逐漸加重黏膜、鞏膜黃染； 大便由棕黃色向淡黃色米色轉(zhuǎn)變，最后白陶土色；在病程較晚期時，有時又偶可略帶淡黃色。 小便顏色逐漸加深：黃色紅茶色； 腹脹、肝臟腫大、脾臟腫大、肝腹水；

30、 全身癥狀：無力、倦怠、脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)；,.,52,膽道閉鎖治療,早期診斷、早期治療至關(guān)重要； 要求2月內(nèi)手術(shù)，最好在生后40天手術(shù)，3月后肝損害不可逆轉(zhuǎn)； 手術(shù)治療首選葛西（Kasai）手術(shù)； 肝移植晚期病例、葛西手術(shù)失敗病例；,.,53,先天性膽總管囊腫,病因：胰膽管合流異常常見 臨床表現(xiàn)： 1）發(fā)病年齡多為1-3歲，少數(shù)生后幾月 內(nèi)發(fā)病 2）三聯(lián)癥狀：黃疸、腹痛、腹部腫塊,.,54,先天性膽總管囊腫,分型（Flanigan提出） 1.膽總管囊狀擴張：最常見，77% 2.膽總管憩室狀擴張 3.膽總管末端囊狀擴張 4.肝內(nèi)、外膽管囊狀擴張 5.肝內(nèi)膽管囊狀擴張,.,55,Caroli

31、?。ㄏ忍煨愿蝺?nèi)膽管囊性擴張癥）,常染色體隱性遺傳，常伴有多囊腎 臨床以復(fù)發(fā)性膽管炎為表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作右上腹痛、發(fā)熱、黃疸，發(fā)作時肝臟腫大，可伴有先天性肝纖維化 肝臟超聲、CT檢查可診斷，必要時膽管造影 、ERCP，特征是肝內(nèi)末梢膽管無數(shù)囊性擴張可伴有結(jié)石 預(yù)后不佳，可導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓 治療以預(yù)防和治療膽管炎為主或經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)，晚期肝移植,輔助檢查,肝功能及膽紅素、凝血酶原時間,空腹血糖、乳酸、血氨 病原學(xué)檢測 （細菌、病毒等） 內(nèi)分泌（甲狀腺功能等） 高度懷疑代謝疾病時行血串聯(lián)質(zhì)譜及尿氣色質(zhì)譜測定，特異性酶學(xué)和染色體及基因檢測等 患兒父母親均應(yīng)常規(guī)檢查肝功能、嗜肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物和

32、相應(yīng)病原學(xué)及基因檢查,輔助檢查,影像學(xué)檢查 超聲波、同位素肝膽顯像、膽道造影(包括經(jīng)皮膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽造影等)、CT、核磁共振(MRI) 等、 X線檢查（ 頭顱、長骨及脊柱攝片） 眼科檢查、聽力檢查 肝穿刺活組織病理檢查,.,58,66例嬰兒肝炎綜合征患兒病理診斷結(jié)果,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2008，17（3）,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化科,.,59,對于原因不明和治療困難的嬰兒肝炎綜合癥，肝穿刺活檢可幫助明確病因，不失為一種很好的診斷手段，特別是對先天性膽道閉鎖者爭取外科手術(shù)時間。但肝組織病原學(xué)檢查的局限性和病變形態(tài)學(xué)的非特異性也決定了肝臟病理診斷只有參考臨床病史和相應(yīng)檢查才能做出準確的

33、判斷。,嬰兒肝炎綜合征診斷,嬰兒期起病，具有黃疸、肝大和（或）肝臟質(zhì)地堅韌、血清轉(zhuǎn)氨酶值異常，病因有待明確或不能明確者，可冠以嬰兒肝炎綜合征。病因明確后應(yīng)冠以具體診斷，如巨細胞病毒性肝炎等； 詳細詢問病史和流行病學(xué)，特別是新生兒期病史、家族肝病史和遺傳疾病史、母親孕期情況、分娩史、家族史和近親婚配史 有無與本征有關(guān)的原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、消瘦、全身中毒癥狀、消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及先天性畸形和生長發(fā)育障礙 有無黃疸及大便灰白現(xiàn)象(若持續(xù)陶土樣便常為梗阻性) 肝臟、脾臟腫大程度及質(zhì)地,嬰兒肝炎綜合征診斷,全血細胞計數(shù)，生化、總膽汁酸、凝血酶原時間，空腹血糖、半乳糖、血氨、甲狀腺功能等

34、病原學(xué)檢測包括細菌學(xué)培養(yǎng)(血、尿培養(yǎng))、特異性抗原、抗體測定，必要時進行病毒分離 高結(jié)合膽紅素血癥伴膽汁淤積，而GGT正常，提示進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積PFIC（型 型）或膽汁酸合成障礙,.,62,嬰兒肝炎綜合征診斷,懷疑膽道畸形者，可選擇行超聲波、同位素肝膽顯像、膽道造影(包括經(jīng)皮膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽造影、核磁共振造影等)、CT、核磁共振(MRI)、 十二指腸液引流等檢查 高結(jié)合膽紅素血癥伴低血糖、高乳酸、高血氨、低蛋白、凝血障礙、生長遲緩等，高度懷疑代謝性疾病，應(yīng)行特異性酶學(xué)和染色體及基因檢測，串聯(lián)質(zhì)譜檢查及肝組織檢查，肝穿刺活組織病理檢查可以明確病變性質(zhì)及程度，為明確診斷提供重要信息。

35、 頭顱、長骨及脊柱攝片、眼睛檢查等,.,63,66例嬰兒肝炎綜合征患兒病因診斷結(jié)果,嬰兒肝炎綜合征治療：病因治療,明確病因后按原發(fā)病治療，全身細菌感染予抗生素；病毒感染抗病毒藥物 CMV治療：有明顯CMV感染疾?。ㄩg質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，尤其是在免疫抑制個體；有中樞神經(jīng)損傷的先天性感染患兒以防聽力惡化） 更昔洛韋首選：誘導(dǎo)治療：5mg/kg，q12h ，共2-3周；維持治療： 5mg/kg.d，共3-4周，注意定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板25109/L、粒細胞0.5109/L或降至用藥前的一半應(yīng)停藥 更昔洛韋療效評估：根據(jù)癥狀、體征、臟器功能的改善；病毒特異性抗原和病毒定量分析，DNA不宜用于檢測抗病毒療效,嬰兒肝病綜合征治療：對癥治療,目的：改善肝細胞功能，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，延遲肝纖維化和肝硬化的進展 維持營養(yǎng)：中鏈脂肪酸、脂溶性維生素 改善微循環(huán)、疏通小膽管：低分子右旋糖苷、654-2、丹參 微生態(tài)制劑：有助于改善癥狀如媽咪愛、米雅等,嬰兒肝病綜合征治療：對癥治療,改善肝功能： 門冬氨酸鉀鎂(0.