1、腫瘤的多學(xué)科綜合治療,1,.,腫瘤的多學(xué)科綜合治療,術(shù)語: 綜合治療（Synthetic Therapy） 多手段治療（Multimodality Therapy） 腫瘤多學(xué)科綜合治療（Multidisciplinary Synthetic Therapy）,2,.,腫瘤的多學(xué)科綜合治療,根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,3,.,不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位,外科手術(shù)和放射治療都為局部治療的方法治療的重點(diǎn)自

2、然放在局部上，也即是控制局部生長和局部擴(kuò)散特別是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移上。 藥物治療屬于全身效應(yīng)的方法。著眼點(diǎn)在惡性腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移上。對腫瘤治療的觀點(diǎn)為細(xì)胞指數(shù)殺滅的觀點(diǎn)，故強(qiáng)調(diào)了多療程、足劑量的用藥方法。,4,.,不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位,腫瘤的生物治療: 免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞因子、過繼性免疫療法、單克隆抗體和特異性主動免疫治療為五大支柱。 生物治療的治療效應(yīng)并不強(qiáng)求對腫瘤的完全殺滅，只要宿主與腫瘤之間形成了平衡，腫瘤不能繼續(xù)發(fā)展便達(dá)到了效應(yīng)。,5,.,目前腫瘤治療上的幾個(gè)特點(diǎn),在一段時(shí)間內(nèi)，對局限性實(shí)體瘤仍然必須采納以外科手術(shù)為主的治療方法。 放射治療對局部腫瘤的效應(yīng)則為單位劑量的細(xì)胞指數(shù)殺滅.

3、腫瘤化學(xué)治療，在治療局部性病灶上，化療有其不足的地方。但扮演著越來越重要的角色。 腫瘤生物治療， “理論的巨人、效果的矮子”,6,.,局部與全身并重的原則,乳腺癌的治療： 局部治療： 手術(shù)；縮小手術(shù)的基礎(chǔ) 全身治療：化療或內(nèi)分泌治療 惡性淋巴瘤的治療： 全身治療為主 局部治療：放射治療或手術(shù)治療,7,.,單一治療方法療效的比較,腫 瘤 外 科 放 射 治 療 化 學(xué) 治 療 （5年生存率%）（5年生存率%） （緩 解 期） 支氣管腫瘤 22.947.3 5 10 48月 食管賁門癌 24 44 4.316.8 79月 胃 癌 30 50 輔助性 36月 肝 癌 15 45 輔助性 12月 大腸

4、癌 40 68 直腸癌5-10 輔助性 乳腺癌 64 81 1037 812月 宮頸癌期 68.796.5 68.288.2 輔助性 鼻咽癌 無 42.549.5 輔助性,8,.,惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的基本原則,多學(xué)科綜合治療方案的最終判定指標(biāo) 必須是能夠延長病人的無瘤生存期和總的生存期 必須是有盡量少的近遠(yuǎn)期毒副作用， 必須是能夠提高病人的生存質(zhì)量， 也必須是符合成本效益的原則。,9,.,局部與全身并重的原則,在設(shè)計(jì)惡性腫瘤的治療方案時(shí)，在以處理局部腫瘤為主的方案中，應(yīng)兼顧到全身治療的方法，而在以全身治療為主時(shí)，輔以局部治療，往往能收到事半功倍的效果。,10,.,局部與全身并重的原則,非小

5、細(xì)胞肺癌的不完全性切除 例數(shù) 5-年生存率 P值 單純手術(shù) 118 17.4 0.0094 術(shù)后化療 23 12.4 0.0158 術(shù)后放療 78 20.0 0.0262 術(shù)后放化療 25 50.4,11,.,分期治療的原則,UICC的TNM分類法 T: 原發(fā)腫瘤 N：局部淋巴結(jié) M: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 肺癌：T1N0M0, T2N0M0 =期 T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0 =期,12,.,分期治療的原則,惡性腫瘤綜合治療方案設(shè)計(jì)和對照比較治療效果的基礎(chǔ) 同一惡性腫瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的綜合治療方案。 分期的多樣性決定了綜合治療方案的多樣化。,13,.,分期治療的原則,非

6、小細(xì)胞肺癌的分期治療 - 期： 手術(shù)治療 A 期： 以手術(shù)為主的綜合治療 B 期： 以非手術(shù)為主的綜合治療 期： 以化療為主的治療,14,.,個(gè)體化治療的原則,具體的多學(xué)科綜合治療方案的設(shè)計(jì) 病人的預(yù)期壽命 治療耐受性 期望的生活質(zhì)量 病人自己的愿望 腫瘤的異質(zhì)性,15,.,個(gè)體化治療的原則,癌癥病人的預(yù)期壽命可由年齡、功能狀態(tài)和伴隨病來估計(jì)； 治療的耐受性可由功能狀態(tài)、伴隨病情況、活動能力和社會支持的有效性來預(yù)測； 生存質(zhì)量是針對特定癌腫用若干手段加以測量的； 個(gè)人愿望則由病人自身來表達(dá)，當(dāng)表達(dá)有障礙則由病人的家屬或其他受委托的人來解釋,16,.,治療前的評價(jià)體系,年齡: 大部份人的生理年齡

7、和心理年齡的改變發(fā)生在70到75歲之間 伴隨病: Charlson水平和累積疾病等級水平 冠心病、高血壓、糖尿病的嚴(yán)重性,17,.,治療前的評價(jià)體系,活動能力: 基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上廁所、自理、進(jìn)食和走動。 日常器械生活能力，如購物、駕車或使用交通工具、使用電話、家務(wù)、服藥、理財(cái)。 高級活動能力，如社交、工作等。,18,.,生存率與生活質(zhì)量并重的原則,病人的預(yù)期壽命是否因癌癥的治療而得到延長？ 病人的生活質(zhì)量是否因癌癥治療而得到改善？ 病人生活的依賴性是否因癌癥治療而得到改變？,19,.,成本與效果并重的原則,成本最低原則：假設(shè)有多種治療模式，其臨床效果基本是一樣的，那么，首選

8、的是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用最低的方案。 成本效果原則：其基本含義是單位時(shí)間內(nèi)付出的成本應(yīng)獲得一定量的健康效果。 成本效用原則：在成本同樣的情況下，選擇在預(yù)算內(nèi)能達(dá)到最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式。 成本效益原則：用貨幣為單位進(jìn)行計(jì)算，效益大的首選。,20,.,中西醫(yī)并重的原則,中醫(yī)藥的最大長處是在協(xié)助腫瘤患者的康復(fù)上，中醫(yī)的辯證施治對減少化療和放療的副作用均有相當(dāng)?shù)闹委熥饔茫@對鞏固和加強(qiáng)腫瘤的治療效果，延長患者的生命和保證生存質(zhì)量是相當(dāng)需要的。,21,.,惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ),生物學(xué)指標(biāo)的可靠性： level：結(jié)論來自meta分析或大宗的、統(tǒng)計(jì)學(xué)有高度顯著性意義的、以評價(jià)生物學(xué)指標(biāo)作用為目的的

9、同期對照研究。 level：結(jié)論來自為驗(yàn)證治療方法而設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)，其中生物學(xué)指標(biāo)被列為第二位的研究對象,22,.,23,.,惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ),level ：研究結(jié)論來自于大宗的回顧性分析（每個(gè)亞組病例數(shù)不少于200例）或結(jié)論是用多變量分析的。 level ：結(jié)論來自于小樣本或沒有進(jìn)行多變量分析的材料。 level ：見于小樣本、回顧性和沒有同臨床結(jié)果相聯(lián)系的研究。,24,.,惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ),腫瘤標(biāo)記物 AFP、HCG、CEA、ER、PR CA系列（CA19-9、CA15-3、CA125等）、DNA指數(shù)、S時(shí)相比率、Ki-67、PCNA、組織蛋白酶D

10、等。 癌基因和抑癌基因 p53、ras、erbB、生長因子家族、MDR1/gp170 分子分期,25,.,惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的模式,序貫療法（Sequential Therapy） 同時(shí)療法（Concurrent Therapy） 交替療法（Alternating Therapy） 新輔助治療（Neoadjuvant therapy） 術(shù)后輔助性放、化療（Adjuvant Chemotherapy or Radiotherapy）,26,.,臨床研究,發(fā)現(xiàn)更好的治療方法 發(fā)現(xiàn)治療手段（藥物、方法）毒性和副作用 尋找更好的病人照顧計(jì)劃 研究疾病的生物學(xué)本質(zhì),27,.,獲得證據(jù)：臨床隨機(jī)對照研

11、究,對具體臨床問題的探討 避免研究者與其他的誤差 目的明確 嚴(yán)密的設(shè)計(jì) 入組標(biāo)準(zhǔn)與退出標(biāo)準(zhǔn) 倫理學(xué)的考慮 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),28,.,臨床隨機(jī)對照研究,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 金標(biāo)準(zhǔn)： 生存期、死亡率、并發(fā)癥率 中間指標(biāo)： 血清學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo),29,.,術(shù)后放射治療的系統(tǒng)評估-PORT META研究組，THE LANCET 1998；352：257-263,資料來源： 9個(gè)隨機(jī)研究，2128例 比較： 術(shù)后放療對單純手術(shù) 結(jié)果： 術(shù)后放療相對死亡危險(xiǎn)增加21% 2年生存率下降7%（55% 48%）,30,.,術(shù)后放射治療的系統(tǒng)評估 -PORT META研究組，THE LANCET 1998；352：257-2

12、63,結(jié)果： 危險(xiǎn)最大在N0，N1的、期病人 N2的期病人結(jié)論不清楚,31,.,問題的提出- 乳腺癌術(shù)后放射治療的價(jià)值,一般觀點(diǎn): 術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)率，但不能提高生存率。 -EBCTCG 對接受保守治療的乳腺癌病人，內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈放療并無好處。 -Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:997,32,.,乳腺癌術(shù)后放療的系統(tǒng)研究,PMRT可使局部復(fù)發(fā)率減少2/3; 綜合全世界所有PMRT，生存率略有提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 最近2項(xiàng)隨機(jī)研究，生存率中度改善，尤其在早期者（LN3, T5CM). -Int J Radiat Oncol Biol Phys 199

13、9,44:989,33,.,問題的提出- 轉(zhuǎn)移性或高危原發(fā)性乳腺癌強(qiáng)化治療的價(jià)值,80年代中期開始的治療方法： 用較標(biāo)準(zhǔn)化療量達(dá)5-30倍的劑量加干細(xì)胞或骨髓移植 高危概念：10個(gè)以上的LN轉(zhuǎn)移,34,.,有關(guān)乳腺癌強(qiáng)化治療的研究,783例高危原發(fā)性乳腺癌患者，三年生存率：HDC/BMT（68%）：對照組（64%） -美國癌癥和白血病合作研究B組 553例轉(zhuǎn)移性乳腺癌，三年生存率：HDC/干細(xì)胞（32%）：CMF（38%） -ECOG 高危原發(fā)性，HDC/BMT未產(chǎn)生生存的有益效應(yīng) -斯堪的納維亞研究組 HDC/BMT復(fù)發(fā)間期較長，生存率未提高 -法國研究組,35,.,綜合治療方案的設(shè)計(jì)，必須

14、考慮到惡性腫瘤治療失敗的原因,惡性腫瘤治療失敗的三個(gè)原因： 局部治療不徹底及局部復(fù)發(fā)； 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 機(jī)體免疫功能降低。,36,.,根據(jù)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律設(shè)計(jì)各種手段的使用順序,如果重點(diǎn)在于減少局部復(fù)發(fā)與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則引流區(qū)及瘤床的放射治療不可少。如果腫瘤為容易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的病理類型，分化程度差或是侵犯血管，屬于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向的，則手術(shù)前后輔助治療手段的使用必須針對減少轉(zhuǎn)移這一目的。另外，如何重視調(diào)動和保護(hù)機(jī)體的抗病能力，則是綜合治療方案自始至終需貫徹的基本原則,37,.,常見人類癌癥的播散模型,癌腫 血道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移局部浸潤 腺癌 乳腺4 3 2 子宮內(nèi)膜1 2 1 卵巢2 3 4 胃 4

15、 4 3 胰腺4 4 3 說明：0：從不發(fā)生; 1：30%; 4：50%.,38,.,常見人類癌癥的播散模型,癌腫 血道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移局部浸潤 腺癌 結(jié)腸 3 3 1 腎 2 2 2 前列腺3 3 3 肝 1 1 4 說明：0：從不發(fā)生; 1：30%; 4：50%.,39,.,常見人類癌癥的播散模型,癌腫 血道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移局部浸潤 鱗癌 肺 4 3 2 口咽 1 3 3 喉 1 3 2 宮頸 1 4 3 說明：0：從不發(fā)生; 1：30%; 4：50%.,40,.,癌腫 血道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移局部浸潤 移行上皮癌 膀胱 2 3 4 皮膚腫瘤 鱗癌 1 2 1 黑色素瘤 3 3 2 基底細(xì)胞癌 0 0 1 肉瘤 骨 4 1 1 軟組織 4 1 3 腦腫瘤 0 0 4 說明：0：從不發(fā)生; 1：30%; 4：50%.,41,.,惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的存在問題,盲目性較大，缺乏有說服力的研究結(jié)果 綜合治療中各種手段的合理應(yīng)用尚有很大的困難 作為綜合