1、血液透析室，2017年7月5日，營(yíng)養(yǎng)不良在血液透析患者中非常普遍，發(fā)病率約為1/3，導(dǎo)致患者的住院率和死亡率顯著增加，并且他們經(jīng)常處于慢性炎癥、疲勞和難以愈合的傷口中。主要原因如下：缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在維持性血液透析患者中很常見(jiàn)。2060年國(guó)內(nèi)外報(bào)告了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。具體原因如下：營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液治療患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，與患者的死亡率和發(fā)病率顯著相關(guān)，是預(yù)測(cè)并發(fā)癥和死亡率的最強(qiáng)指標(biāo)之一。蛋白質(zhì)能量攝入不足，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)損失過(guò)多，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解和消耗過(guò)多。營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足1)透析不足引起的食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸癥狀是尿毒癥最常見(jiàn)的癥狀，以胃腸粘

2、膜水腫為主要原因，其次是透析患者持續(xù)的不適，造成心理影響，影響食欲。2)在透析患者中應(yīng)用含鐵劑、抗生素、含鈣或鋁的磷酸鹽結(jié)合劑通常會(huì)導(dǎo)致胃腸道副作用和食欲不振。5、3)由于受教育水平的限制或缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，相當(dāng)一部分患者在主觀上害怕吃肉制品、豆制品、水果等食物，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足和某些維生素缺乏。6，2，分解，消耗和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的損失增加1)雖然透析用于解毒和脫水，但一些小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸和維生素B12也可以同時(shí)被發(fā)現(xiàn)?；颊唛L(zhǎng)期屬于炎癥反應(yīng)或微炎癥反應(yīng)，加速蛋白質(zhì)和脂肪的分解代謝。2)長(zhǎng)期酸中毒促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。3)透析過(guò)程中33，360個(gè)氨基酸的損失與尿素和肌肉的清除率呈正相關(guān)。

3、同時(shí)，各種水溶性維生素和微量元素(如鋅)都流失了。4)血液透析前開(kāi)始維持長(zhǎng)期的保守治療，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，而未能及時(shí)補(bǔ)充也是營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一。在瘦素存在的情況下，脂肪組織可以分泌一種叫做瘦素的蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)可以抑制食欲，減少能量攝入，增加能量消耗，減少脂肪沉積。近年來(lái)，研究表明血液透析中的營(yíng)養(yǎng)不良可能威脅患者的生存。營(yíng)養(yǎng)不良與血液透析患者的死亡率密切相關(guān)，也就是說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)不良患者的死亡率高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者。營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重，死亡率越高，營(yíng)養(yǎng)不良患者的抵抗力越低，就越容易患感冒、肺炎和其他疾病。這些也會(huì)增加病人的死亡率。蛋白質(zhì)和氨基酸水平低會(huì)導(dǎo)致與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的脂蛋白代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)不良

4、和炎癥之間的相互作用可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂和損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，增加血液透析患者心血管事件的發(fā)生率，并促使患者死亡率顯著增加。營(yíng)養(yǎng)不良加速透析患者的動(dòng)脈粥樣硬化。營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA)、營(yíng)養(yǎng)不良、心肌細(xì)胞體積中的心肌纖維含量、心肌萎縮或擴(kuò)張、精氨酸缺乏、一氧化氮合成減少、感染、低蛋白血癥和低氨基酸血癥、載脂蛋白異常血漿纖維蛋白原血液粘度、炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化等。茲加斯等著.任護(hù)理雜志.2011年；37 (1) :12-5，10，營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎功能衰竭患者與厭食、感染、代謝紊亂、透析期間營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。并且還與透析膜的不相容性有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，免疫功能下降，

5、貧血加重，很容易被感染。心臟、肺和大腦等器官的功能相對(duì)較差。營(yíng)養(yǎng)狀況良好的人可以進(jìn)行幾十年的正常透析，而營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的人會(huì)增加尿毒癥并發(fā)癥和死亡率，縮短壽命和增加死亡率。因此，在做好透析工作的同時(shí)，掌握相關(guān)飲食知識(shí)，積極有效地預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，是提高慢性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量、降低死亡率的重要措施。判斷營(yíng)養(yǎng)不良的常用方法如下： 1。對(duì)病人飲食史的調(diào)查詢問(wèn)最近的飲食是否正常以及食欲如何；最近攝入的食物類型、食物攝入量等。你可以通過(guò)食譜調(diào)查仔細(xì)詢問(wèn)三到五天內(nèi)的攝入量，并根據(jù)膳食組成表計(jì)算每天攝入的卡路里、動(dòng)物蛋白和植物蛋白。根據(jù)膳食寶塔標(biāo)準(zhǔn)，如果各種食物不夠，就有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。12，2，通過(guò)相

6、關(guān)的體格檢查測(cè)量每個(gè)受試者的身高、體重、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍和上臂圍。三頭肌皮褶厚度減少，反映脂肪儲(chǔ)存減少，這通常是由于熱量攝入不足造成的。中臂肌肉周長(zhǎng)和上臂周長(zhǎng)的減少反映了肌肉體積的減少、蛋白質(zhì)攝入不足和分解增加。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：在空腹和靜脈中采集血樣，測(cè)量血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、總膽固醇和其他指標(biāo)。由于血清白蛋白的半衰期較長(zhǎng)(約20天)，當(dāng)肝功能正常時(shí)，肝臟合成白蛋白的潛力很大，患者營(yíng)養(yǎng)不良后幾個(gè)月血清白蛋白水平往往會(huì)下降，因此血清白蛋白是反映營(yíng)養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)。低膽固醇濃度也反映了營(yíng)養(yǎng)不良，表明熱量攝入不足。膽固醇濃度下降，死亡率上升。尿素氮濃度為21。透析前4摩爾/

7、升往往表明蛋白質(zhì)攝入不足，但尿素氮濃度不僅取決于蛋白質(zhì)攝入，還與透析量和殘余腎功能有關(guān)。只有充分的透析才能保證理想的蛋白質(zhì)攝入量，并使血漿尿素氮保持在較低水平。在透析充分且無(wú)殘余腎功能的情況下，尿素氮水平低通常表明蛋白質(zhì)攝入不足。蛋白質(zhì)是人體組織和器官的支架和主要材料。蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)中最基本和最重要的物質(zhì)。蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。沒(méi)有蛋白質(zhì)，就沒(méi)有生命。它是一種與生命和各種生命活動(dòng)形式密切相關(guān)的物質(zhì)。身體中的每個(gè)細(xì)胞和所有重要成分都與蛋白質(zhì)有關(guān)。調(diào)節(jié)生理功能的氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位。人類的蛋白質(zhì)由20多種氨基酸組成，它們可以參與蛋白質(zhì)合成并在體內(nèi)提供能量。蛋白質(zhì)和氨基酸15、透析患者飲食的

8、原則是“三高一低，補(bǔ)充和調(diào)整”，而“三高”是高品質(zhì)、高蛋白、高熱量、高必需氨基酸，“一低”是低磷和“補(bǔ)充”適量的水溶性維生素。注意“調(diào)節(jié)”水和電解質(zhì)的攝入。盡可能少吃豆類和豆制品，吃雞蛋、牛奶和魚(yú)，吃卷心菜、蘿卜、梨、桃子和西瓜。在“三高一低，補(bǔ)充調(diào)整”的前提下，你的飲食也要根據(jù)透析次數(shù)、腎功能等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。避免吃高磷食物。17、優(yōu)質(zhì)蛋白食品營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，吸收利用好。例如，蛋白質(zhì)、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚(yú)等。含有多種必需氨基酸，數(shù)量充足且比例適當(dāng)，而大米、面粉、水果、豆類和蔬菜等食物含有較少的必需氨基酸，因此它們不是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，應(yīng)少吃。維持性血液透析患者的飲食管理1。加強(qiáng)健康教育，接受正

9、規(guī)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，系統(tǒng)研究透析患者的營(yíng)養(yǎng)教育，然后定期組織面向患者及其家屬的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座。有針對(duì)性地制定個(gè)性化計(jì)劃。健康教育應(yīng)具備以下特征：2 .首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向維持性血液透析患者說(shuō)明充足營(yíng)養(yǎng)的意義、目的和重要性，并從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度普及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，包括營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和三大生產(chǎn)能力的供給比例，維生素和微量元素的重要性，以及3.在透析的初始階段，患者可以從低蛋白飲食平穩(wěn)過(guò)渡到高蛋白飲食。19、有足夠的熱量供應(yīng)來(lái)幫助病人建立一個(gè)有規(guī)律的生活系統(tǒng)，飲食和熱量分配，并掌握如何配合透析和藥物治療。4.制定詳細(xì)的個(gè)性化飲食治療計(jì)劃。向患者推薦營(yíng)養(yǎng)充足、各種營(yíng)養(yǎng)成分合理組合、口感良好的特定食譜，以激發(fā)他們的飲食興趣，

10、增強(qiáng)他們的食欲。盡量避免由于某些食物中鉀和磷含量高而過(guò)于強(qiáng)調(diào)禁食，從而使病人不吃東西，降低食欲，限制病人對(duì)食譜的選擇。由于慢性腎功能衰竭患者常伴有高脂血癥，因此應(yīng)限制膽固醇的攝入。為了避免動(dòng)物脂肪，植物油應(yīng)該是主要的脂肪，因?yàn)橹参镉透缓伙柡椭舅帷Ｏ拗扑外c的攝入量，總的攝入量一般是前一天的尿量加上500毫升。鈉的攝入量不超過(guò)1.2g，就食用鹽而言不超過(guò)4g。限制鉀和磷的攝入，但因?yàn)榱淄殡S著高質(zhì)量的蛋白質(zhì)，所以最好增加腸道磷酸鹽結(jié)合劑而不是限制蛋白質(zhì)的攝入。在維生素方面，由于血漿視黃醇結(jié)合蛋白濃度的增加和腎臟分解代謝的降低，透析患者血清維生素A濃度有增加的趨勢(shì)，因此血液透析患者應(yīng)避免使用

11、維生素A，而其他維生素只需保證合理的飲食，基本上可以保證充足。藥物輔助開(kāi)通含有五種必需氨基酸和-酮酸，可通過(guò)轉(zhuǎn)氨作用在體內(nèi)合成氨基酸，不僅補(bǔ)充必需氨基酸，改善體內(nèi)必需氨基酸和非必需氨基酸的失衡，而且利用體內(nèi)儲(chǔ)存的尿素氮，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和利用，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。適用于蛋白質(zhì)攝入不足的慢性透析患者。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食-酮酸制劑治療有很多優(yōu)點(diǎn)。23、尿毒癥患者在全血透狀態(tài)下給予足量促紅細(xì)胞生成素治療，有利于改善營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。促紅細(xì)胞生成素的使用與鐵的使用相結(jié)合。鐵是重要的造血原料，缺鐵是影響促紅細(xì)胞生成素糾正腎性貧血療效的最常見(jiàn)因素。胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于患有嚴(yán)重胃腸疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和高分解代謝的透析患者，透析后可靜脈注射人葡萄糖-氨基酸-脂肪營(yíng)養(yǎng)液，以補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)合成的原料。必要時(shí)，可以輸注白蛋白和血漿制品。腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)不能通過(guò)腸道進(jìn)食的病人有很好的效果。胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要性可以通過(guò)觀察病人的皮膚和頭發(fā)是否有光澤，以及他們的精神和體力是否恢復(fù)來(lái)說(shuō)明。要贏得家庭的重視，MHD患者的飲食治療離不開(kāi)家庭的支持與合作。在營(yíng)養(yǎng)教育中，有必要使家庭成員認(rèn)識(shí)到MHD飲食治療的目的不僅是維持人體營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充透析損失，而且還要減輕殘余腎臟的負(fù)擔(dān)，特別是在尿毒癥早期，從而真正提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量。MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要