1、,結(jié)核病,Tuberculosis,第二十七章,結(jié)核病（tuberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。 是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題 中國(guó)在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中居第二 全球結(jié)核病發(fā)病率上升趨勢(shì)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn) 耐藥結(jié)核病流行是當(dāng)前重要挑戰(zhàn)之一,引言,第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 流行特征 第三節(jié) 預(yù)防策略與措施,目錄,第一節(jié) 概 述,感染和發(fā)病 結(jié)核病的診治與管理 耐藥結(jié)核病,結(jié)核桿菌: 屬分枝桿菌 直或微彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌，具抗酸性 需氧菌，生長(zhǎng)緩慢，容易發(fā)生變異 侵入門(mén)戶(hù)主要是呼吸道,血行或淋巴播散 大部分潛隱感染 (latent infection),痰標(biāo)本鏡檢下結(jié)核菌形態(tài)

2、,感染和發(fā)病,結(jié)核病的診治與管理,肺結(jié)核病的診斷 痰涂片，胸片，癥狀和體征 結(jié)核病化療的原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥,耐藥結(jié)核?。―R-TB）,概念 是指結(jié)核病人感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。 耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。 廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtreme-drug resistant TB，XDR-TB）指病人感染的結(jié)核分枝桿菌除了對(duì)異煙肼和利福平耐藥（即MDR-TB）外，還對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物以及三種二線(xiàn)注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡

3、星）中的至少一種具耐藥性。,分類(lèi) 原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥兩類(lèi) 耐藥結(jié)核病監(jiān)測(cè)中 -發(fā)生于新病例的耐藥 -發(fā)生于有既往治療史病例的耐藥,耐藥結(jié)核病發(fā)生的機(jī)制和原因 自發(fā)突變 治療管理過(guò)程 病人自身因素,第二節(jié) 流行特征,流行概況 流行過(guò)程及其影響因素,流行概況,全球結(jié)核病流行概況 我國(guó)結(jié)核病流行概況,全球結(jié)核病的流行概況,19861999年 42%的發(fā)展中國(guó)家 25%的發(fā)達(dá)國(guó)家 結(jié)核病疫情 2009年全球新發(fā)結(jié)核病人940萬(wàn)（137/10萬(wàn)），死亡166萬(wàn)（26/10萬(wàn)），其中36萬(wàn)為HIV感染 地區(qū)差異明顯 多為低、中收入國(guó)家 年齡 發(fā)達(dá)國(guó)家 老年人；發(fā)展中國(guó)家 青壯年 性別 男:女 約為2:

4、1 HIV感染者成為高發(fā)人群之一 面臨的挑戰(zhàn) 耐藥結(jié)核病流行,表27-1 2009年22個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家和全球估計(jì)的結(jié)核病負(fù)擔(dān),（WHO 2010）,HIV合并肺結(jié)核,表27-2 全球結(jié)核病與HIV并發(fā)情況,（原壽基， 1998；WHO， 2010）,我國(guó)結(jié)核病的流行概況,世界上僅次于印度的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家 2009年現(xiàn)患結(jié)核病人180萬(wàn)（138/10萬(wàn)），新發(fā)病例130萬(wàn)（96/10萬(wàn))，死亡15萬(wàn)（12/10萬(wàn)） 80%的病人在農(nóng)村 ，男:女約2:1，63.8%患者年齡在1554歲間 流行特點(diǎn) 高感染率、高患病率、高耐藥率 嚴(yán)峻考驗(yàn) MDR-TB流行,流行過(guò)程及其影響因素,流行過(guò)程 影響流行過(guò)

5、程的因素 全球結(jié)核病流行的原因,流行過(guò)程,傳染源 痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人 傳播途徑 空氣傳播 易感人群 普遍易感,影響流行過(guò)程的因素,自然因素 季節(jié)、環(huán)境、居室通風(fēng) 社會(huì)因素 生活水平、居住條件、 人口流動(dòng)、衛(wèi)生服務(wù)等,全球結(jié)核病流行的原因,HIV和艾滋病的蔓延和流行 發(fā)展中國(guó)家人口的迅速增長(zhǎng)和加速流動(dòng) 耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生,第三節(jié) 預(yù)防策略與措施,結(jié)核病控制策略 預(yù)防措施,結(jié)核病控制策略(DOTS策略),DOTS的基本要素（5個(gè)方面） 政治承諾 以痰涂片檢查為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的主要手段 推行醫(yī)護(hù)人員面視下的短程督導(dǎo)化療 定期不間斷地提供抗結(jié)核藥物 監(jiān)測(cè)系統(tǒng),遏制結(jié)核病策略（6部分）,繼續(xù)高質(zhì)量的

6、DOTS擴(kuò)展和加強(qiáng) 應(yīng)對(duì)TB/HIV, MDR-TB和其他挑戰(zhàn) 貢獻(xiàn)于衛(wèi)生體系的改革 吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制 發(fā)揮社區(qū)和病人作用 促進(jìn)科學(xué)研究,預(yù)防措施,針對(duì)傳染源的措施 針對(duì)傳播途徑的措施 針對(duì)易感人群的措施,針對(duì)傳染源的措施,病例發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)的途徑 -建立因癥就診渠道 發(fā)現(xiàn)的方法-痰涂片鏡檢；痰培養(yǎng)；X線(xiàn)檢查 治療 結(jié)核病督導(dǎo)化療的形成和發(fā)展 短程督導(dǎo)化療的實(shí)施方法 藥物預(yù)防性治療,結(jié)核病督導(dǎo)化療的形成和發(fā)展,在化療問(wèn)世前，約20%的病人“自愈”，剩下約20%的病人成為慢性傳染源 20世紀(jì)50年代開(kāi)始出現(xiàn)了肺結(jié)核的非住院治療,短程督導(dǎo)化療的實(shí)施方法,要求病人在服用每劑藥物時(shí)，必需在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行（送藥到手，看藥入口） 對(duì)涂陽(yáng)新發(fā)結(jié)核病病例的治療方案為持續(xù)2個(gè)月的強(qiáng)化期和持續(xù)4個(gè)月的繼續(xù)期組成。,藥物預(yù)防性治療,目的 -預(yù)防感染的內(nèi)源性復(fù)燃和既往結(jié)核病的復(fù)發(fā) -防治感染發(fā)展到臨床疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 對(duì)象 -有發(fā)病危險(xiǎn)因素的感染者 方案 -主采用異煙肼治療 -視對(duì)象年齡和HIV感染等而定 問(wèn)題 -花費(fèi)大；結(jié)核潛隱感染的診斷和治療方案的優(yōu)選,