1、1,學(xué)習(xí)交流PPT,作者：嚴(yán)勵(lì),單位 : 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院,第二十二章,糖尿病,2,學(xué)習(xí)交流PPT,重點(diǎn)難點(diǎn),糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)并發(fā)癥；診斷線(xiàn)索、診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)；綜合治療原則,口服降糖藥的分類(lèi)、作用機(jī)理和副作用，胰島素的使用原則；糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)和治療原則,基本概念和糖尿病分型,3,學(xué)習(xí)交流PPT,概況 分型 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷* 治療* 糖尿病酮癥酸中毒,主要內(nèi)容,4,學(xué)習(xí)交流PPT,是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病 胰島素分泌和/或利用缺陷所致 長(zhǎng)期三大代謝紊亂致多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、

2、功能減退及衰竭 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病概述,5,學(xué)習(xí)交流PPT,多發(fā)病，常見(jiàn)病 患病率逐年升高 低齡化 知曉率低、治療率低,內(nèi)科學(xué)（第9版）,流行特征,6,學(xué)習(xí)交流PPT,1型糖尿病（T1DM）：細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏 2型糖尿病（T2DM）：胰島素抵抗伴胰島素分泌不足 特殊類(lèi)型糖尿?。夯蛉毕?、胰腺外分泌疾病、藥物、內(nèi)分泌等 妊娠糖尿?。℅DM）：在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖耐量異常,內(nèi)科學(xué)（第9版）,WHO糖尿病分型（1999）,7,學(xué)習(xí)交流PPT,絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，特發(fā)性者無(wú)自身免疫證據(jù),遺傳因素 環(huán)境因素 免疫損傷,內(nèi)科學(xué)（第9版

3、）,1型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)理,8,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果 多基因遺傳易感性 環(huán)境因素：老齡化、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體力活動(dòng)不足、應(yīng)激、化學(xué)毒物等 中心性肥胖與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生密切相關(guān) 胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷是2型糖尿病發(fā)病兩大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 胰島細(xì)胞功能異常和胰高糖素樣多肽-1（GLP-1）分泌缺陷,內(nèi)科學(xué)（第9版）,2型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)理,9,學(xué)習(xí)交流PPT,基本臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群 “三多一少”（多尿，多飲，多食，體重減輕） 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 許多病人無(wú)特異癥狀，多

4、因圍手術(shù)期、體檢或因各種疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn),常見(jiàn)類(lèi)型糖尿病的臨床特點(diǎn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),10,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥/伴發(fā)病 急性嚴(yán)重代謝紊亂：DKA、HHS 感染性并發(fā)癥：皮膚化膿性及真菌感染、真菌性陰道炎和巴氏腺炎、肺結(jié)核、泌尿系感染 慢性并發(fā)癥/伴發(fā)?。捍笱懿∽?、微血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病足、其他,內(nèi)科學(xué)（第9版）,基本臨床表現(xiàn),11,學(xué)習(xí)交流PPT,定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,大血管病變 微血管病變 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 糖尿病足 其他,慢性并發(fā)癥,12,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性腎臟病變的一種重要類(lèi)型 是導(dǎo)致終末期腎衰的常見(jiàn)原因 是T1DM的主要死因 在T2D

5、M，其嚴(yán)重性?xún)H次于心、腦血管疾病 常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的病人 病程5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血壓的病人，至少每年定量評(píng)估尿白蛋白和估算腎小球?yàn)V過(guò)率,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病腎病,13,學(xué)習(xí)交流PPT,病程10年，失明的主因之一 常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變 分為六期：散瞳眼底檢查，眼底熒光造影 I期為背景性 I期：微血管瘤、小出血點(diǎn) 期：出現(xiàn)硬性滲出 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病視網(wǎng)膜病變,期為增殖性 期：新生血管形成、玻璃體積血 V期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化 期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明,14,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)科學(xué)（第9版）,15,學(xué)習(xí)交流PPT,中樞神

6、經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：急性并發(fā)癥所致神志改變、低血糖、缺血性腦卒中、腦老化、老年性癡呆等 周?chē)窠?jīng)病變：最常見(jiàn)，下肢較嚴(yán)重；對(duì)稱(chēng)性肢端疼痛、麻木、感覺(jué)異常，可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累 自主神經(jīng)病變：累及多系統(tǒng)功能；瞳孔改變，排汗異常，胃輕癱、腹瀉/便秘、直立性低血壓、 持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、尿失禁、潴留、陽(yáng)痿,內(nèi)科學(xué)（第9版）,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,16,學(xué)習(xí)交流PPT,與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞 危害性大，是截肢、致殘主要原因,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病足,17,學(xué)習(xí)交流PPT,1型糖尿病 多起病較年輕 起病急，三多一少等癥狀明顯；多消瘦 酮癥

7、酸中毒傾向 胰島素絕對(duì)缺乏 ：胰島素分泌曲線(xiàn)低平 終身胰島素治療 特殊類(lèi)型：成人隱匿性自身免疫糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adult，LADA ）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,常見(jiàn)類(lèi)型糖尿病的臨床特點(diǎn),18,學(xué)習(xí)交流PPT,2型糖尿病 可發(fā)生在任何年齡，多40歲 起病緩慢，多無(wú)癥狀；常因并發(fā)癥就診或體檢發(fā)現(xiàn) 可發(fā)生DKA，但無(wú)自發(fā)傾向 常有家族史，多肥胖，常合并代謝綜合癥 胰島素相對(duì)缺乏（分泌高峰延遲 ），胰島素抵抗 早期不需胰島素治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,常見(jiàn)類(lèi)型糖尿病的臨床特點(diǎn),19,學(xué)習(xí)交流PPT,妊娠糖尿?。℅DM） 妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病及糖耐量異常 不包

8、括妊娠前已知的糖尿?。禾悄虿『喜⑷焉?需胰島素治療 產(chǎn)后412周復(fù)查OGTT，重新確定診斷及分型 長(zhǎng)期隨訪,內(nèi)科學(xué)（第9版）,常見(jiàn)類(lèi)型糖尿病的臨床特點(diǎn),20,學(xué)習(xí)交流PPT,糖代謝嚴(yán)重程度/控制程度檢查 胰島細(xì)胞功能檢查 并發(fā)癥的檢查 有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,實(shí)驗(yàn)室檢查,21,學(xué)習(xí)交流PPT,尿常規(guī)：尿糖陽(yáng)性是診斷的重要線(xiàn)索，腎糖閾 血糖/OGTT：診斷主要依據(jù)，瞬間值，診斷時(shí)用靜脈血 糖化血紅蛋白HbA1c：23月的總血糖水平 果糖胺：23周的總血糖水平,血糖控制的主要指標(biāo)：血糖+HbA1c,診斷的主要指標(biāo)：血糖 / OGTT,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖代謝嚴(yán)重程度/控制程度檢

9、查,22,學(xué)習(xí)交流PPT,血胰島素釋放試驗(yàn)：受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾 C肽釋放試驗(yàn)：不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響，反映細(xì)胞儲(chǔ)備功能 其他,內(nèi)科學(xué)（第9版）,胰島細(xì)胞功能檢查,23,學(xué)習(xí)交流PPT,常規(guī)生化檢查：血糖、血脂、肝腎功能等 急性并發(fā)癥：血糖、酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛驒z 慢性并發(fā)癥：心、肝、腎、腦、眼科、口腔以及神經(jīng)系統(tǒng)等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,并發(fā)癥的檢查,24,學(xué)習(xí)交流PPT,抗體檢測(cè)：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的聯(lián)合檢測(cè) 胰島素敏感性檢測(cè) 基因分析,內(nèi)科學(xué)（第9版）,有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查,25,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷線(xiàn)索 三多一少癥狀

10、以糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)病首診的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反復(fù)發(fā)作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病等；代謝綜合征、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病、周?chē)窠?jīng)炎、下肢壞疽等 高危人群：IGR（IFG/IGT）、年齡45歲、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、長(zhǎng)期接受抗抑郁藥物治療 45歲以上健康體檢或因各種疾病住院應(yīng)常規(guī)排除,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷與鑒別診斷,26,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷,27,學(xué)習(xí)交流PPT,尿糖陽(yáng)性 腎性糖尿：因腎糖閾下降，尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常 非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-） 其他原因引起高血糖 甲亢、胃空腸吻合

11、術(shù)后：0.51hPG升高，F(xiàn)PG和2hPG正常 彌漫性肝病：0.51hPG升高， FPG偏低，2h3hPG正常 應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素升高 ，一過(guò)性血糖升高，應(yīng)激后可恢復(fù),內(nèi)科學(xué)（第9版）,鑒別診斷,28,學(xué)習(xí)交流PPT,主要鑒別T1DM和T2DM 根據(jù)臨床特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程，從年齡、起病急緩、癥狀、體重、酮癥傾向、是否依賴(lài)胰島素，結(jié)合胰島細(xì)胞自身抗體和細(xì)胞功能鑒別 二者區(qū)別是相對(duì)的，部分可隨訪而逐漸明確分型 其他特殊類(lèi)型糖尿病 內(nèi)分泌?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等 藥物或化學(xué)品 ：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素 胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病分型,2

12、9,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷思路,30,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療原則 早期、長(zhǎng)期、綜合性治療 全面控制心血管危險(xiǎn)因素 早期發(fā)現(xiàn)與治療并發(fā)癥 個(gè)體化原則,糖尿病治療糖尿病的管理,治療方法 糖尿病健康教育 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 體育鍛煉 病情監(jiān)測(cè) 口服藥物治療 胰島素治療,31,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,糖尿病健康教育 是重要的基礎(chǔ)治療措施之一 病人的積極配合有利于疾病控制達(dá)標(biāo) 教育形式 糖尿病防治專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 病人及家屬和共眾的衛(wèi)生保健教育,32,學(xué)習(xí)交流PPT,總量控制，均衡膳食 提倡：粗制米面、綠葉蔬菜、豆類(lèi)、含糖成分低的水果

13、 忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品 限鹽、酒 戒煙,內(nèi)科學(xué)（第9版）,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,33,學(xué)習(xí)交流PPT,計(jì)算每日總量 理想體重（kg）身高（cm）105 成人正常體重者完全臥床時(shí)每日每千克理想體重給予能量1520kcal，休息狀態(tài)下2530kcal，輕體力勞動(dòng)3035kcal，中度體力勞動(dòng)3540kcal，重度體力勞動(dòng)40kcal以上 計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例（15%、30%、55%） 蛋白質(zhì)：總熱量15%/4= ？克 脂肪：總熱量30%/9= ？克 碳水化合物：總熱量50-60%/4= ？克,內(nèi)科學(xué)（第9版）,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,34,學(xué)習(xí)交流PPT,三餐分配（1/3 、1/3、 1/3 ）或（1/

14、5 、2/5、 2/5 ） 隨訪：以上僅是原則估算，隨訪調(diào)整十分重要,內(nèi)科學(xué)（第9版）,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,35,學(xué)習(xí)交流PPT,循序慚進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：宜餐后進(jìn)行，注意防治低血糖 運(yùn)動(dòng)形式：依年齡、體力、病情選擇球類(lèi)、慢跑、散步. 運(yùn)動(dòng)頻率：每周150min 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：有氧運(yùn)動(dòng),內(nèi)科學(xué)（第9版）,運(yùn)動(dòng)治療,36,學(xué)習(xí)交流PPT,自我監(jiān)測(cè)血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG） HbA1c：長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)，每3 6月檢測(cè)一次 并發(fā)癥的檢測(cè)：每年12次復(fù)查血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底等，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病情監(jiān)測(cè),3

15、7,學(xué)習(xí)交流PPT,促胰島素分泌劑：磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi) 雙胍類(lèi) 噻唑烷二酮類(lèi) 葡萄糖苷酶抑制劑 二肽基肽酶-抑制劑（DPP-抑制劑） 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,口服藥物治療分類(lèi),38,學(xué)習(xí)交流PPT,磺脲類(lèi) 主要作用：促細(xì)胞分泌內(nèi)源性胰島素 禁忌證 T1DM T2DM有嚴(yán)重并發(fā)癥或細(xì)胞功能差 兒童糖尿病 妊娠或哺乳期 大手術(shù)圍術(shù)期 對(duì)磺脲類(lèi)過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者 不良反應(yīng)：低血糖；體重增加、過(guò)敏、消化道、可能的心血管風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,39,學(xué)習(xí)交流PPT,格列奈類(lèi) 主要作用：改善早相胰島素的分泌，起效快而短 適應(yīng)證：餐后高血糖為主的

16、T2DM 禁忌證：同SUs類(lèi) 不良反應(yīng)：與SUs類(lèi)似，但低血糖較輕 常用藥物：瑞格列奈、那格列奈 用法：餐前或進(jìn)餐時(shí)服用，不進(jìn)餐不服藥,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,40,學(xué)習(xí)交流PPT,雙胍類(lèi) 作用機(jī)制：抑制肝葡萄輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性 適應(yīng)證： T2DM治療一線(xiàn)用藥； T1DM，聯(lián)用胰島素可減少胰島素用量和血糖波動(dòng) 禁忌證或不適應(yīng)證:腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱病人禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用；T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；酗

17、酒者 不良反應(yīng),內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,41,學(xué)習(xí)交流PPT,噻唑烷二酮類(lèi)（thiazoli dinediones，TZDs） 作用機(jī)制：激活PPAR，減輕胰島素抵抗 適應(yīng)證：T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯病人 不適應(yīng)證：T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童 不良反應(yīng) 水腫、體重增加 有心衰、肝病者不用或慎用 單藥不引起低血糖，但聯(lián)合用藥可出現(xiàn)低血糖,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,42,學(xué)習(xí)交流PPT,-葡萄糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制：延緩碳水化合物吸收 適應(yīng)證： T2DM；T1DM，在胰島素基礎(chǔ)上加用-葡萄糖苷酶抑制劑有助降低餐后血糖 不適應(yīng)證： 胃腸功能紊亂者；孕婦、哺乳期婦女、兒童

18、不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（腹脹、腹痛、腹瀉）；單藥不引起低血糖，但聯(lián)合用藥可出現(xiàn)低血糖，一旦發(fā)生，直接給葡萄糖口服或靜注,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,43,學(xué)習(xí)交流PPT,DPP-IV抑制劑 作用機(jī)制：減少GLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1的水平 適應(yīng)證：?jiǎn)嗡幨褂?，或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療T2DM 禁忌證或不適應(yīng)證：禁用于孕婦、兒童和對(duì)DPP-IV抑制劑有超敏反應(yīng)的病人,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,44,學(xué)習(xí)交流PPT,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑 作用機(jī)制：通過(guò)抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，降低腎糖閾而促進(jìn)尿葡萄糖排泄 適應(yīng)證：成人T2DM，可單獨(dú)使用，也可與其他口服降糖藥物及胰島素聯(lián)合使用 禁忌證或不適應(yīng)證： T1DM。GFR45mL/min者不能使用 不良反應(yīng)：生殖泌尿道感染；坎格列凈（但不包括達(dá)格列凈或恩格列凈）可能與截肢風(fēng)險(xiǎn)和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；SGLT2i可能會(huì)引起酮癥酸中毒,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,45,學(xué)習(xí)交流PPT,注射藥物分類(lèi) 胰島素 GLP-1受體激動(dòng)劑,內(nèi)科學(xué)（第9版）,糖尿病治療,46,學(xué)習(xí)交流PPT,適應(yīng)證 T1DM 各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥 手術(shù)、妊娠和分娩 新診斷T2DM伴