1、.,1,2018江蘇省骨科年會病例匯報,創(chuàng)傷骨科 黎逢峰 無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市骨科醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬無錫九院,.,2,右尺骨冠狀突陳舊骨折、右肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、右肘關(guān)節(jié)僵硬一例,病例,.,3,患者基本情況,男、40歲。2017年11月13日因“摔傷致右肘關(guān)節(jié)活動受限45天”而入院。 體檢：右肘關(guān)節(jié)稍腫脹，無壓痛，屈曲60，伸直30，右前臂旋前40，旋后70，穩(wěn)定性好。右上肢感覺、血運(yùn)正常。 化驗(yàn)檢查：未見明顯異常。,.,4,上肢術(shù)前X光片,.,5,上肢術(shù)前CT平掃片,.,6,上肢術(shù)前CT三維重建,.,7,上肢術(shù)前功能照,.,8,診斷,右尺骨冠狀突陳舊骨折（型） 右肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 右肘關(guān)節(jié)僵

2、硬,.,9,為什么會出現(xiàn)這種災(zāi)難性結(jié)局？,.,10,45天的故事,首診醫(yī)師：石膏固定回家，告訴患者要手術(shù)，但十一放假然后就沒有然后了。 次診醫(yī)師：一個月，告訴他繼續(xù)石膏固定，冠突長好后康復(fù)科功能鍛煉，以后再通過關(guān)節(jié)鏡取出游離體。,肘關(guān)節(jié)外傷后固定超 過2周就會發(fā)生僵硬！,.,11,怎樣作？,.,12,思考的焦點(diǎn),肘關(guān)節(jié)僵硬的病因？ 冠突骨折45天了需要內(nèi)固定嗎？ 肘關(guān)節(jié)僵硬需要手術(shù)松解嗎？ 切口選擇？尺神經(jīng)需要前置嗎？,.,13,創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的Morrey分型,按照部位進(jìn)行分型： 關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)外 混合型,關(guān)節(jié)粘連、骨性強(qiáng)直,骨贅形成、滑膜增殖,游離體 、關(guān)節(jié)不匹配,關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉攣縮,

3、異位骨化,盡早取出游離體！,.,14,尺骨冠突的重要性及損傷機(jī)制,如果去除冠突高度50%，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于任何角度時施加軸向應(yīng)力均會導(dǎo)致明顯的后方不穩(wěn)-此患者50%，且骨折未愈合。 冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，通常與周圍其它骨性或軟組織損傷相伴，是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志-此患者的損傷機(jī)制？ 怎樣診斷周圍軟組織的損傷？-體檢，MRI?,.,15,肘關(guān)節(jié)僵硬的治療,創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的患者短期內(nèi)攣縮組織尚未成熟穩(wěn)定,故傷后6個月內(nèi)可采取保守治療-實(shí)際上很多患者不理想，康復(fù)水平？ 全麻下手法松解有一定效果-越早越好，有出現(xiàn)尺神經(jīng)炎、骨折、異位骨化等并發(fā)癥可能，此患者是否可以考慮？ 手術(shù)松解效果好 -但術(shù)后

4、的康復(fù)鍛煉非常重要！,.,16,手術(shù)入路及尺神經(jīng)前置,一旦行尺骨冠突骨折內(nèi)固定及肘關(guān)節(jié)松解術(shù)-切口如何選擇？ 肘關(guān)節(jié)松解術(shù)屈曲超過90度，尺神經(jīng)需預(yù)防性前置-此患者僵硬才1個半月，是否適用？,.,17,我們的治療方案,右肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡探查并游離異物取出 右尺骨冠狀突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 右肘關(guān)節(jié)松解 右尺神經(jīng)松解前置+右旋前圓肌止點(diǎn)重建,.,18,術(shù)中照,.,19,術(shù)中照,一指禪判斷肘關(guān)節(jié)松解度,過頂入路同時行內(nèi)固定、松解及前置術(shù),.,20,上肢術(shù)后X光照,.,21,手術(shù)是第一步，康復(fù)才是萬里長征！怎樣長征？,.,22,早期康復(fù)（術(shù)后0-3周）：先主動后被動緩慢伸屈直至極限，維持5-10秒，第1

5、天30個，每天增加30個，直至300個，分散。向心性按摩、理療、冰敷、靜力性肌肉收縮。 中期康復(fù)（術(shù)后3-6周）：增加主動性的功能鍛煉，進(jìn)行非負(fù)重的日?；顒印?晚期康復(fù)（術(shù)后6-8周）：加強(qiáng)日?；顒右愿纳苿幼?，但避免較重的持重。,.,23,時刻提防HO這個鬼子，消炎痛？西樂葆？其它？,.,24,術(shù)中大量生理鹽水沖洗，去除所有的碎屑及壞死組織。 西樂葆200mg/次，2次/天，6周，最長可達(dá)8周。 延長引流管保留時間，直至引流量低于20ml。,.,25,術(shù)后1個月功能照,.,26,上肢術(shù)后3個月CT照,.,27,上肢術(shù)后3個月CT照,.,28,上肢術(shù)后3個月功能照,.,29,上肢,伸屈：伸直30度- 屈曲135度 旋轉(zhuǎn)：旋前60度- 旋后100度,.,30,這個活動度滿意嗎？,肘關(guān)節(jié)屈伸范圍100或旋前旋后 100，屈曲105或伸直40 Morrey：伸直30屈曲130 ，旋前/旋后各50 ，即可滿足人們