1、.,1,開放性骨折的處理,瀘州市中醫(yī)院 劉意來,.,2,開放性骨折定義,骨折端經過軟組織與皮膚或粘膜破口相通的骨折稱為開放性骨折,.,3,損傷原因,直接暴力：直接暴力導致軟組織長被碾挫、壓砸而至皮膚爆裂，傷肢循環(huán)往往受傷，同時可能有異物帶入細菌進入傷口，發(fā)生感染幾率較大。 間接暴力：由鋒利的骨折斷端自內向外刺破軟組織及皮膚所致，皮膚軟組織受損較輕。,.,4,分度,開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染。開放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度： 皮膚被骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕； 皮膚破裂或壓碎，

2、皮下組織與肌肉有中等度損傷； 廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管神經損傷。,.,5,Gustilo-Anderson開放性骨折分型,.,6,實物圖片,.,7,開放性骨折病人檢查,開放性骨折損傷多數(shù)由高能量損傷導致，其中車禍傷及高墜傷站多數(shù)。了解患者生命體征，是否存在創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。 臨床問診重點：年齡、職業(yè)、創(chuàng)傷放生經過，致傷器械及持續(xù)時間。 局部檢查重點：創(chuàng)口的部位、大小、深度及污染程度，注意傷肢遠端肢體的自主活動，感覺動脈波動，加床血液循環(huán)情況。了解神經、肌腱、血管受傷情況。 傷處X片檢查，靠近關節(jié)進步CT及MRI檢查。明確骨折類型，決定手術方案。 完善急診手術術前評估,.,8

3、,清創(chuàng)的時間,開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。 1、原則上，清創(chuàng)越早，在上后（6-8）小時內為宜，因徹底清創(chuàng)。此期屬于細菌感染潛伏期。 2、超過24小時的感染尚未確立的，因行徹底清創(chuàng)。 3、超過24小時的污染傷口，已有細菌侵入深部組織，因簡單清楚壞死組織及異物，建立通暢引流。（冬季氣溫較低超過24小時也可徹底清創(chuàng)）,.,9,目前的開放性骨折的治療原則,反復徹底的清創(chuàng) 軟組織修復使用內外固定保持骨折端穩(wěn)定 適合的傷口閉合 短期應用廣譜抗生素,.,10,清創(chuàng),即將污染的創(chuàng)口，經過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組

4、織，使之變成清潔的創(chuàng)口。 皮膚處理 骨折處理 肌肉處理 肌腱處理 血管處理 神經處理 創(chuàng)口內異物、組織碎片、血凝塊,.,11,1清洗,無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范圍包括創(chuàng)口上、下關節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內部一般不刷洗，如污染嚴重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1活力碘（聚吡咯酮碘）沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術。 對III開放性傷口沖水不得小于10升，組織污染嚴重的噴射脈沖沖洗。,.,12,皮膚處理,創(chuàng)緣不整齊因切除創(chuàng)緣皮膚12mm。 皮膚挫傷者應切除失去活力的皮膚。 深部組織有污染的

5、因沿肢體縱軸擴大皮膚創(chuàng)口。 皮下軟組織失去活力的因盡量切除。 皮膚脫套皮膚因減張?zhí)幚?。全后或中厚皮瓣原味移植?.,13,骨折處理,要徹底清理干凈，骨折斷面污染物要用刀片及刮匙清理，或用咬骨鉗去除骨折端已污染的表層。髓腔內污染物要用刮匙徹底清除。 要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應予保留，并予復位。 大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導致骨不連接。應將其用0.I活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。,.,14,肌肉及肌腱處理,對失去活力肌肉徹底清除?！?C,Contr

6、actility（收縮）,Color（顏色）, Consistency（張力）,Capacity to bleed（出血）】 對污染嚴重及錯滅嚴重失去生機的肌腱因予以切除。 斷裂肌腱，形態(tài)完整，組織條件較好處，因予以清理縫合。,.,15,神經及血管處理,對不影響肢體血供的血管給予清除殘段污染外膜，血管鉗甲閉，較大有明顯出現(xiàn)傾向結扎止血 對主要動脈血管損傷，因清創(chuàng)血管外膜及周圍污染組織后再無張力下一期縫合 對一般神經分支 斷裂無功能影響，清除表面受污染的神經外膜，給予利多卡因侵潤。 對神經干損傷，清除表面受污染的神經外膜，徹底清除一期縫合,.,16,再次清洗,徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)

7、口及其周圍23次。然后用0.1活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口35分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再次清洗后應更換手套、敷單及手術器械再繼續(xù)手術。 創(chuàng)口引流：引流管置于刨口內最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負壓引流瓶，于2448小時后拔除。 一期不能閉合傷口，給予VSD負壓引流。,.,17,組織修復,對創(chuàng)面軟組織缺失嚴重的因在確定無感染情況下進行軟組織修復與重建。通常2d-2周左右。 對于單純皮膚缺失處因行皮膚移植。 對皮膚缺失較少的，可行游離皮瓣加以縫合。,.,18,骨折固定,骨折固定，可減輕對周圍軟組織擠壓，有利于血管重新開放，可促進骨折

8、愈合降低傷口感染。 直視下將骨折復位，給予克氏針、螺釘、及外固定支架，I型相對穩(wěn)定骨折可石膏固定及牽引固定。,.,19,外固定支架適應癥,III度開放性骨折，有利于軟組織修復。 超過6-8小時開始清理的II度骨折。 嚴重粉碎性II-III度骨折，可保持肢體長度。 已感染的開放性骨折。 有廣泛的軟組織挫傷的閉合骨折（骨筋膜室綜合征）。,.,20,.,21,閉合創(chuàng)口,完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合。是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵，也是清創(chuàng)術爭取達到的主要目的。 清創(chuàng)過程完成后，根據(jù)傷情選擇適當?shù)墓潭ǚ椒ü潭ɑ贾?。應使用抗生素預防感染，并應用破傷風抗毒素。閉合創(chuàng)口的常用方法有：直接縫合；減張縫合和植皮術；延遲閉合；皮瓣移植。,.,22,抗生素使用,術前使用（廣譜抗生素） 術中使用（手術時間長，失血較多，污染較重可術中加強使用） 術后使用（術后根據(jù)培養(yǎng)結果使用敏感抗生素