1、.,1,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP的確定,郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王盛標(biāo),.,2,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP或者CPAP,是正壓機(jī)械通氣呼吸末環(huán)路中壓力水平 高于0稱之為呼吸末壓力水平（PEEP）或者持續(xù)氣道正壓（CPAP） PEEP 是在強(qiáng)制呼吸中存在 CPAP 是在存在自主呼吸時(shí)存在 呼吸末正壓的增加可同時(shí)增加平均氣道壓及胸腔內(nèi)壓,.,3,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP的作用,增加肺泡內(nèi)壓及功能殘氣量，使肺泡-動(dòng)脈氧分壓差減小，改善通氣血流比例失調(diào)，有利于氧彌散，增加氧合。 對(duì)容量及血管

2、外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。 使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡的開(kāi)放。 增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功。,.,4,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP的副作用,減少回心血量 降低心輸出量 增加中心靜脈壓 增加顱內(nèi)壓 氣壓傷 總之減少了重要器官的血流灌注,.,5,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,胸片上有雙側(cè)浸潤(rùn)影 反復(fù)發(fā)生的肺不張伴低功能殘氣量 肺順應(yīng)性降低 高的FiO20.5下,PO260mmHg 頑固的低氧血癥， FiO2增加0.2，PO2增加10mmHg,PEEP使用的生理學(xué)適應(yīng)癥,.,6,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,急

3、性呼吸窘迫綜合征 胸部創(chuàng)傷 手術(shù)后肺不張 心源性肺水腫 急性人工氣道在無(wú)特殊禁忌癥時(shí)均需要給予5cmH2O PEEP 患者存在PEEPi,PEEP使用的臨床適應(yīng)癥,.,7,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP使用的禁忌癥,.,8,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,增加組織氧合，降低吸入FiO2水平在安全的0.6之內(nèi) 維持PO260mmHg ,SPO290%，PH值在可接受范圍 復(fù)張肺泡并維持其在開(kāi)放和充氣狀態(tài) 恢復(fù)功能殘氣量,PEEP使用的目的,.,9,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,生理性PEEP：以最小的PEEP35cmH2O水

4、平協(xié)助保持患者的正常功能殘氣量。 治療性PEEP 低水平治療性PEEP15cmH2O:僅用于部分ARDS患者，因高水平的PEEP經(jīng)常與心肺并發(fā)癥相關(guān)。,PEEP的分類,.,10,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,是指治療作用最好而副作用最小的PEEP水平。 即是增加氧輸送、功能殘氣量、肺順應(yīng)性及減少分流，同時(shí)并無(wú)明顯減少靜脈回心血量、 降低血壓、增加分流、增加死腔通氣、增加容積傷及氣壓傷且吸入氧濃度在安全范圍等心肺相關(guān)并發(fā)癥。 最佳PEEP的確定不是根據(jù)PO2水平確定，而是臨床多指標(biāo)確定。,最佳或者最理想PEEP,.,11,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,

5、滴定PEEP？,PEEP對(duì)氧輸送的影響取決于動(dòng)脈血氧含量的增加與心輸出量減少之間的平衡。 急性呼吸衰竭什么時(shí)候需要使用PEEP。 PEEP多高才是合適的PEEP。,.,12,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,最佳氧合法 吸入氧濃度與PEEP偶聯(lián)法 P-V曲線法 最好的肺順應(yīng)性法 平臺(tái)壓法 CT法 肺牽張指數(shù)法,最佳PEEP確定方法,.,13,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,根據(jù)PaO2或者PaO2/FiO2確定 法一：先給基礎(chǔ)的35cmH2O PEEP,視反應(yīng)情況每次增加23 cmH2O PEEP，在FiO20.6能提供PaO260mmHg或者PaO2/F

6、iO2 300mmHg。 法二：充分肺復(fù)張后，直接將PEEP設(shè)置在較高水平，然后隔一段時(shí)間將PEEP下調(diào)降2cmH2O，直至PaO2/FiO2 的降低大于5%，此時(shí)提示肺泡重新塌陷。重新肺復(fù)張后，直接將PEEP設(shè)置在PaO2/FiO2 的降低大于5%水平+ 2cmH2O，此時(shí)的PEEP為最佳PEEP。 利處是目標(biāo)明確，原理簡(jiǎn)單。不利是PEEP的增高可能導(dǎo)致心輸出量減少?gòu)亩鴵p害氧輸送。需要反復(fù)的進(jìn)行血?dú)夥治?，操作繁瑣，費(fèi)用高。,最佳氧合法,.,14,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,FiO2-PEEP法,.,15,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,P-V曲線拐

7、點(diǎn)法,吸氣支的低位拐點(diǎn)是肺順應(yīng)性增加并肺復(fù)張開(kāi)始的區(qū)域。 PEEP設(shè)置是低位拐點(diǎn)LIP值+2cmH2O，此水平的PEEP科避免呼吸末肺泡陷閉，并維持肺泡開(kāi)放。 是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床中唯一可以改善ARDS預(yù)后的PEEP設(shè)置方法。 危重病人在床旁進(jìn)行P-V曲線描記是比較困難的，某些ARDS患者是無(wú)法確定P-V曲線的低位拐點(diǎn)。,.,16,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,P-V曲線拐點(diǎn)法,P-V呼氣支在肺復(fù)張后PEEP設(shè)置之前使用。 復(fù)張后先設(shè)置較高水平PEEP值1820cmH2O，降低FiO2維持PaO2目標(biāo)值。 每次降低PEEP值12cmH2O，觀察SPO2或者PaO2，當(dāng)PaO2

8、下降至最大值的90%停止試驗(yàn)， PaO2下降前的PEEP值即為最佳PEEP。 有研究表明，呼氣支拐點(diǎn)UIP才是維持肺泡持續(xù)開(kāi)放的最佳PEEP。呼氣相最大拐點(diǎn)才能獲得最佳的肺復(fù)張。,.,17,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,最佳肺順應(yīng)性法,在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，先設(shè)定較高的PEEP值，比如20cmH2O, 然后逐步降低PEEP值，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性，直到動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降，然后重新進(jìn)行肺復(fù)張，將PEEP設(shè)置在動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降前的水平。 要求呼吸機(jī)具有監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的功能，最好是具有每次檢測(cè)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的變化曲線。 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=VT/(

9、Ppeak-PEEP-PEEPi),在容控方波模式下測(cè)定。,.,18,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,根據(jù)動(dòng)態(tài)觀察平臺(tái)壓的變化選擇PEEP值，原則上平臺(tái)壓的增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP值，直至平臺(tái)壓增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后調(diào)低PEEP值12cmH2O。,平臺(tái)壓法,.,19,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張的最為可靠方法，根據(jù)CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。 方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張，使得塌陷的肺泡充分復(fù)張（塌陷肺泡5%），此時(shí)的PEEP為肺泡重新塌陷的臨界值，該值+ 2cmH

10、2O即為最佳PEEP。 反復(fù)進(jìn)行CT掃描，操作繁瑣，必須在掃描時(shí)持續(xù)使用呼吸機(jī)，且在轉(zhuǎn)運(yùn)途中必須使用呼吸機(jī)。,CT法,.,20,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,肺牽張指數(shù)是在容量控制通氣恒流的壓力時(shí)間曲線吸氣支，用曲線回歸方法測(cè)算得方程： Y=a*tb+c b即為牽張指數(shù)。牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓PEEP的增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過(guò)度膨脹。 b1表明隨著吸氣潮氣量的增加，肺泡過(guò)度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低， b=1，表明對(duì)應(yīng)的肺泡無(wú)塌陷及過(guò)度膨脹，一直處于開(kāi)放狀態(tài)。 需要呼吸功能監(jiān)護(hù)儀記錄吸氣過(guò)程的所有壓力值及對(duì)應(yīng)時(shí)間，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行計(jì)算。臨床容控壓力時(shí)間曲線吸氣支的

11、的形狀通過(guò)目測(cè)初步估計(jì)b值。,肺牽張指數(shù)法,.,21,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,肺牽掛指數(shù)與肺泡擴(kuò)張的關(guān)系P（壓力）=a*tb+c,a表示曲線的斜率，c表示開(kāi)始吸氣時(shí)的壓力水平，b即為牽張指數(shù)，P-t曲線的非線性特征。b=1為最佳PEEP。,.,22,PEEP試驗(yàn)與血流動(dòng)力學(xué),任何方式的PEEP試驗(yàn)都必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體循環(huán)及肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者才可以實(shí)施PEEP試驗(yàn)。 在PEEP實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)立即停止試驗(yàn)。 決定最佳PEEP要充分考慮患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,.,23,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡

12、內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi 只要呼氣時(shí)間小于肺排空的實(shí)際時(shí)間（3倍時(shí)間常數(shù)）就會(huì)產(chǎn)生PEEPi PEEPi的存在說(shuō)明存在動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）,.,24,PEEPi的影響因素,氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)彈性下降 氣道動(dòng)態(tài)塌陷 通氣量過(guò)大 呼氣時(shí)間不足 呼氣肌的作用,.,25,PEEPi的臨床意義,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響 增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞 增加肺損傷的危險(xiǎn)性,.,26,PEEPi的監(jiān)測(cè)方法:間接觀察,胸圍增大 患者呼吸費(fèi)力 心血管功能惡化 呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷 壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降 不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高 容量控制通氣時(shí)氣道壓

13、力升高,.,27,監(jiān)測(cè)有無(wú)PEEPi,.,28,呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi,.,29,呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi,患者：充分鎮(zhèn)靜 模式：容量控制 參數(shù)：PEEPe 全肺平均PEEPi,.,30,PEEPi的臨床處理,降低PEEPi COPD，哮喘 降低氣道阻力 減少分鐘通氣量 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 消除呼氣肌的作用,增加PEEPi ARDS，間質(zhì)性肺病 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 PEEPe,.,31,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,PEEP在ARDS中的應(yīng)用 PEEP在AECOPD中的應(yīng)用 PEEP在哮喘中的應(yīng)用,PEEP在特殊病種中的使用,.,32,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院

14、（集團(tuán)）,ARDS是PEEP使用的適應(yīng)癥。 ARDS使用PEEP目的在于防止肺復(fù)張后重新萎陷及維持組織的氧合，同時(shí)加用PEEP可以改善分流、逆轉(zhuǎn)低氧血癥、減小呼吸做功及減少心肌做功。 ARDS設(shè)置PEEP的水平應(yīng)該在防止肺泡重新萎陷的水平?？煽紤]在LIP之上2cmH2O。一般屬于高PEEP范疇，即在15cmH2O以上。 加用PEEP均應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及脈氧飽和度。 通過(guò)使用最佳氧合法確定最佳PEEP值，且將PEEP持續(xù)維持使用直至FiO20.5方可緩慢下調(diào)PEEP。,PEEP在ARDS中的應(yīng)用,.,33,惠愛(ài) 精醫(yī) 實(shí)干 創(chuàng)新,郴州市第一人民醫(yī)院（集團(tuán)）,AECOPD患者需要使用低水平的PEEP。 使用PEEP的主要目的不是改善氧合，而是抵消PEEPi，減輕呼吸肌負(fù)荷，且不增加肺容量。 只有患者存在高水平的PEEPi或者呼氣流速受限時(shí)使用PEEP方可達(dá)到使用PEEP的目的。 僅有低水平的PEEPi或者沒(méi)有呼氣流速受限狀態(tài)，使用PEEP無(wú)用。在呼氣流速受限患者應(yīng)該避免使用高水平PEEP。 PEEP的設(shè)置值在PEEPi的80%是合適的。,PEEP在AECOPD中的應(yīng)用,