1、.,1,中心靜脈置管術,杜鐵寬,.,2,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈 我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）,.,3,適應證 治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術,.,4,監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c PiCCO監(jiān)測,.,5, 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安的病人,.,6,準備工作,談話簽字 患者的血小板計數、凝血功能、感染指 標 選擇合適

2、的穿刺點 體位 鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩 頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位 股靜脈需要平臥,.,7,如何選擇穿刺部位,.,8,所需材料,中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow） 治療包（消毒、鋪巾） 無菌手套、口罩、帽子、手術衣 絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水 5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料,.,9,.,10,頸內靜脈穿刺置管術,.,11, 解剖特征,起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內側，頸內動脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內，頸總動脈前外方 在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,.,12,

3、.,13,.,14,.,15,右側頸內靜脈優(yōu)于左側 a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側胸膜頂低于左側 c. 右側無胸導管,.,16,穿 刺 法,.,17,定位 胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點 約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側 針干與皮膚呈45角，直指同側乳頭,.,18,.,19,體位 去枕平臥，頭轉向對側 肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15,.,20,消毒、鋪巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度,穿刺步驟（seldinger法）,.,21,穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負壓 b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導

4、絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉前進，擴管有度 e.沿導絲置導管,.,22,封管 回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入 固定 縫線 ，敷貼,.,23,注意事項,a. 進針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標志 c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁 e.導絲的刻度、彎頭,.,24,避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,.,25,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b

5、.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果 胸像確認管的位置主動脈弓水平,.,26,并發(fā)癥- 誤穿動脈,常見于頸動脈及鎖骨下動脈 原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清 表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出 處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎,.,27,并發(fā)癥- 氣胸,大多因進針部位較低或進針過深，0.55% 表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診 處理： 胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,.,28,并發(fā)癥- 氣栓,導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7

6、193% （100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭 表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷,.,29,處理 a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán),.,30,并發(fā)癥- 導管相關血流感染（CRBSI）,明確的導管相關性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量) 拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性 兩者為相同微生物 可能的導管相關性血行性感染: 菌血癥+ 插管部位膿性分泌物 導管接頭培養(yǎng)陽性 導管血培養(yǎng)分離出相當于外周

7、血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時,.,31,非菌血癥導管相關性感染 導管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源 沒有發(fā)生菌血癥 為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導管48小時內感染表現(xiàn)緩解) 導管局部感染 導管培養(yǎng)(半定量或定量) (不)伴局部癥狀(紅, 痛) 沒有全身炎癥反應,.,32,CRBSI發(fā)生機制,.,33,導管定植與感染: 插管部位的影響,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Inten

8、sive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,.,34,CRBSI致病菌,.,35,三腔CVC應當從哪個腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植 隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結果的可能性為66% (2/3) 總體而言, 對于CRBSI病例, 隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結果可能性為40% 60%的機會發(fā)現(xiàn)細菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential sourc

9、e of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,.,36,DTD對于診斷CRBSI的意義,目的: 證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用 設計: 前瞻性臨床試驗 研究對象: 15個月內總共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method t

10、o differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,.,37,DTD對于診斷CRBSI的意義,結果 與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作為診斷CRBSI的臨界值 敏感性, 88.9% 特異性, 100% PPV, 100% NPV 8

11、9 96% (試驗前CRBSI概率28 54%) 結論: 在應用持續(xù)讀數血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中, DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 200

12、3 Aug 15;37(4):469-75,.,38,預防,手部清潔 插管時最嚴格的隔離措施 洗必泰皮膚消毒 選擇適當的插管部位 每日評估留置導管的必要性,.,39,手部清潔,1977以來, 共有7項前瞻性研究顯示, 改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,.,40,最嚴格的隔離措施(maximal barrier precautions),對于醫(yī)生而言 手部清潔 非無菌帽子和口罩 帽子應覆蓋所有頭發(fā) 口罩應當罩緊口鼻 無菌手套和隔離衣 對于患者而言 使用大的無菌

13、鋪巾覆蓋患者頭部和身體,.,41,皮膚消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,.,42,選擇哪個部位進行插管,ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT 145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管 預后 股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 機械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,.,43,每日評估留置導管的必要性,將評估拔除

14、插管必要性作為每日檢查目標的一部分 記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策,.,44,并發(fā)癥-神經和淋巴管損傷,原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側, 損傷臂 叢神經 表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動 處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選 穿刺部位 淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入， 損傷致乳糜胸,.,45,鎖骨下靜脈穿刺置管術,.,46,1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低 2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸 3）特別適用于頸動脈手術； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,特點,.,47,.,48,鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路

15、 鎖骨上徑路,.,49,穿刺方法 鎖骨下徑路 體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側 穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm,.,50,.,51,先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到 右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹 訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨,.,52,股靜脈穿刺置管術,.,53,解剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，

16、在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,.,54,.,55,操作方法,確定腹股溝韌帶 觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側 旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍 Seldinger技術流程,.,56,術后護理,妥善固定以防脫出 每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS 100ml+肝素1-2ml） 預防導管相關感染,.,57,其他中心靜脈置管方式,隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。 輸液港（

17、port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。 經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存12年，適用于長期中心靜脈輸液。,.,58,PICC,peripheral inserteal central central catheter 經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。,.,59,.,60,禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術后病人的患側手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。,

18、.,61,穿刺的部位 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。,.,62,貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。 頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。,.,63,.,64,1、向病人解釋，簽字。 2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。 3、測量靜脈長度。 測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。 股靜脈：放置深度為2030cm。 4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。,.,65,PICC病人的護理 1、換藥：穿刺后第一個24小時更換

19、一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。 2、肝素帽保持無菌。 3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。,.,66,（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。,1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。 發(fā)生時間：一周內 觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛） 處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)。 護士應加強換藥。 消毒范圍88cm。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,.,67,3、導管斷裂： 原因：穿刺部位多見于肘部關節(jié)處。由于換藥不當所致。 處理方法

20、：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。,.,68,4、血栓形成 表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張 。測量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導管拔出。,.,69,5、導管堵塞 原因：可能是因為藥物配伍不當引起沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內的纖維組織或導管打折所引起的。 處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。,.,70,深靜脈置管技術的臨床應用,.,71,血液凈化 血流動力學監(jiān)測 胸腔穿刺置管引流,.,72,胸腔置管引流,基本操作同常規(guī)胸穿穿刺針回抽胸水順利后，置

21、入導絲，擴皮，置入導管 注意導絲不要留在胸腔 接引流袋,.,73,血液凈化,置管部位首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈 留置時間股靜脈不超過2周頸內靜脈1-2月,.,74,導管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/min,.,75,A,V,血流方向,管腔,.,76,常用的血液凈化方式,血液濾過：對流 血液透析：彌散 血液灌流：吸附 血漿置換,.,77,血流動力學監(jiān)測,CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負荷,.,78,1.手測CVP的方法：輸液器，接生

22、理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。 選定測壓零點-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。 避免壓力測量誤差?；颊咴陝印⒖人?、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP 改變,使得測得的CVP 增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。,.,79,2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。,.,80,.,81,測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗,為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗或間斷沖洗。現(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導管和換能器,.,82,波形,.,83,x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán) v波 x下降后由于心房被動充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達到峰值， 代表右心室收縮。v波的高度與心房順應性及周圍血液返回心房的量有關，右心房v波一般比a波小。 y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時，右心房壓力在吸