1、.,1,急性重癥胰腺炎診治的某些進展,.,2,急性胰腺炎的分類,急性輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP) 急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP) 爆發(fā)性胰腺炎( fulminate acute pancreatitis， FAP ),.,3,急性胰腺炎,MAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體治療反應良好。Ranson評分 3，APACHEII評分8分或CT分級為A,B,C級。 SAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫或膿腫）；器官功能衰竭障礙或

2、局部并發(fā)癥，對液體治療反應良好。Ranson評分3，APACHEII評分 8分或CT分級為D,E級。,.,4,暴發(fā)性胰腺炎的概念,FAP：臨床上對SAP患者中病情及其兇險者冠名為：FAP，其定義為SAP患者發(fā)病后72h內出現(xiàn)下列之一：腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、剩余堿 4mmol/L敗血癥、敗血癥、全身炎癥反應綜合癥。,.,5,關于暴發(fā)性胰腺炎的概念,一度認為救治渺茫、極度兇險 液體復蘇和非手術治療都無效的SAP(怎么治療都治不好) 發(fā)病兇險、急轉直下、常繼發(fā)ACS，短時內死亡、甚至猝死 早期（起病72hr內）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘺、出血

3、、遲發(fā)性ACS等并發(fā)癥 無法觀察到臨床全過程,.,6,SAP 發(fā)病兇險，進展迅速 救治難度大，死亡率高，發(fā)病率逐年 SAP兩個高峰死亡（SIRS期、感染期） 早期 多臟器功能衰竭 后期 感染、瘺、出血、遲發(fā)性ACS等并發(fā)癥 九十年代初， “個體化治療方案” SAP死亡率,背 景,.,7,1886 Senn, 1888 Fitz 首先描寫并治療 在內外科治療徘徊半個世紀 肆虐人類五十年 (死亡率9095%) 1960, Wattz 全胰切除, 治療出血性胰腺炎, 取得成功 以外科治療為主，但死亡率居高不下，費用大。并發(fā) 癥多 1990, 手術+CT+ICU+營養(yǎng)支持 死亡率30%,重癥急性胰腺炎

4、診治發(fā)展,2000. 提出多學科協(xié)助、個體化治療模式,.,8,急性胰腺炎流行病學,發(fā)病率 AP發(fā)病率有逐年升高的趨勢 酒飲量 診斷技術提高 性別：男性女性 發(fā)病年齡：4060歲 （酒精性、膽源性）,.,9,急性胰腺炎死亡率,重癥AP：死亡率：2030% 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率：25% 總死亡率：10%（222%） 老 年 人：1520% 青 年 人：10% 治愈者平均費用15萬元 不幸者往往是“人才兩空”,.,10,AP的病因比較,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Sup

5、pl):S15-S39,.,11,急性胰腺炎發(fā)病機理,.,12,發(fā) 病 機 理,.,13,臨床表現(xiàn),激烈腹痛，極度腹脹 腹膜刺激征明顯 生命體征無法穩(wěn)定 早期出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(MODS) ：容量雖補足，臟器功能障礙無好轉，呈進行性加重,.,14,SAP的診斷,典型臨床表現(xiàn)實驗室檢查 SAP:輕癥AP局部并發(fā)癥（胰壞死、假性囊腫、膿腫、和/或器官衰竭） 警報：1 休克癥狀 2 體征： 3實驗室：血Ca11.2mmol/L,AMS 4 高AMS腹水,.,15,APACHE疾病嚴重程度評分,具有高敏感性和特異性優(yōu)于其他評分 2448h以內APACHE8,患者多半能存活 評分越高，SAP的發(fā)生

6、率和病死率越高 每天可以測定,.,16,Ranson重癥急性胰腺炎評分標準,1.年齡55歲 2.白細胞 16000/mm 3.血糖11.2mmol/L 4.LDH 350iu/L 5.AST 250U/L 入院時,入院后48h 6.血細胞壓積下降10 7.BUN上升1.8mmol/L 8.血鈣2mmol/L 9. po2 60mmHg 10.堿剩余4mmol/L 11.液體分隔 6L,.,17,Balthazar CT分級評分系統(tǒng),分級 胰腺組織影像學改變 積分 A級 胰腺顯示正常 0 B級 胰腺局限性或彌漫性腫大 1 （包括輪廓不規(guī)則、密度不均、胰管擴張、局限性積液） C級 B級加胰周的炎性

7、改變 2 D級 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級 胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4 胰腺壞死范圍積分：胰腺壞死 30，加2分； 50， 加4分；50，6分。CT判斷AP嚴重程度（CT積分加胰 腺壞死 積分）分3級：級03, 動態(tài)增強CT極具重要價值,.,18,重癥急性胰腺炎時胰腺廣泛壞死,.,19,多發(fā)生于疾病后期，即發(fā)病后23周 動態(tài)CT：病灶擴大，腹膜后氣體 FNA：細菌陽性或胰周壞死,胰腺壞死的診斷,.,20,SAP的鑒別診斷,膽石癥和急性膽囊炎 消化性潰瘍急性穿孔 急性腸梗阻 心梗：病史、EKG、SCPK,.,21,準確評估病情,關于S I R S 關于M O D S I

8、AH 關于ACS 關于ARDS,.,22,S I R S,SAP早期胰腺壞死局部產生釋放過多促炎物質（TNF-、IL-1、 IL-6） 全身炎癥反應過度激活，肺、肝臟及腎臟等遠離胰腺的器官損傷，形成MODS,.,23,M O D S,胰腺壞死，炎癥刺激胰周、腹膜后大量滲出 循環(huán)灌注不足、休克缺氧、代謝障礙 炎癥反應、嚴重灌注不足相互作用，呈SIRS 組織細胞氧供不足和全身炎癥反應 容量不足不是FAP臟器功能障礙主要因素 細胞因子等炎癥介質起重要作用,.,24,腹腔內高壓（IAH）腹腔間隔室綜合癥（ACS）,任何致腹腔容量增加原因均可致IAH , IHA對局部和系統(tǒng)的作用導致多器官功能衰竭（MO

9、F） IAH：盆腹腔嚴重創(chuàng)傷出血后及腸梗阻 正常人IAP :8.6 cm H2O (0.2621.06cm H20)，,.,25,腹腔高壓的識別,物理查體是第一步 快速、大容量擴容 時高度警惕IAH FAP并發(fā)的IAH進行 分型以決定處理方案 腹腔壓力梯度上升 腹膜后局限性高壓,.,26,腹腔室間隔綜合征（ACS）的診斷,IAP25cmH2O 呼吸頻率 氣道峰壓 心排量 少尿,.,27,ACS機理,劇烈炎癥反應毛細血管滲漏 特別是抗休克治療大量補液后 滲出大量液體積聚于腹腔及腹膜間質,.,28,AC S機理,并不是出現(xiàn)IAH才發(fā)生了臟器功能不全 ACS加重了組織缺氧和MODS的發(fā)生 難于逆轉I

10、AH 程度與病情嚴重度密切相關,.,29,AC S 臨床1,早期IAH主要因素：腹腔內及腹膜后積液 腹膜、腸壁和腸系膜水腫 胰酶滲出腹腔神經叢受浸潤腸麻痹、腸腔積液、積氣 快速大容量擴容,.,30,AC S的臨床2,IAH誘發(fā)或加重MODS IAH膈肌升高胸腔內壓力 心輸出量 胸腔內壓力呼吸道壓 肺順應性 肺毛細血管阻力 ARDS IAH腎血流腎小球濾過率少尿或無尿ARF,.,31,ACS分型,型(液體型)：腹腔積液為主，腹腔、腸腔、 后腹膜有大量游離液體 型(脹氣型)：腸麻痹為主，胃腸道積氣所 致；腹部脹氣為主，消化道嚴重擴張，腸道內、游離腹腔幾乎無游離液體,型,型,.,32,急性胰腺炎診治

11、方向？ “路在何方”？,21世紀,攻克SAP這個“頑固保壘- 必須走基礎與臨床相結合、 多學科聯(lián)合協(xié)作攻關的方向 -是必由之路， 充分利用介入技術,降低死亡率和醫(yī)療費用,急性胰腺炎診治方向？ “路在何方”？,.,33,早 期,早期治療的原則,1. 內科支持治療，處理可能并發(fā)癥,2.特異性阻斷藥物， 減輕炎癥、壞死及SIRS,3.外科手術的作用不大,.,34,SAP的治療,一般治療：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液（水電酸堿平衡），止痛、抗生素、抑酸等。,.,35,SAP早期綜合治療,補充血容量（液體復蘇） 糾正低氧血癥 糖皮質激素的應用 緩解腹腔高壓 早期血濾 腹膜透析 早期預防性應用抗生素 營養(yǎng)支持

12、,.,36,介入技術在SAP治療中的作用與地位,改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注,SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗,ABP-ERCP、EST,囊腫-ERCP、EUS、CT、US引流,壞死腔-EUS.US、CT、內鏡、腹腔鏡下引流,膽道、胰管、十二指腸梗阻-支架引流,腸內營養(yǎng)-內鏡置管、PEG/PEJ,.,37,抑酶制劑 加貝脂（gabexate mesilate）可預防ERCP后AP，減少AP全身并發(fā)癥及轉手術率，不降低死亡率 抗胰腺分泌藥物 生長抑素及其類似物對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結果不盡一致 血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant） 小規(guī)模雙盲試驗有良好效果，但不作常規(guī)

13、推薦應用,AP迄今尚無一種公認的特效治療藥物,SAP藥物治療現(xiàn)狀,.,38,如何處理急性胰腺炎,有效抑酶 1.關于胃腸減壓 2.關于膽堿能藥物 3.關于胰腺外分泌抑制藥物 4.關于禁食和胰腺“休息”理論 5.關于胃酸抑制劑對胰腺外分泌的影響,.,39,SIRS期液體異常分布特點和液體復蘇原則及方法,SIRS,SCLS,MODS,液體異 常分布,正平衡,+,諸多并發(fā)癥,血容銳減,快速大量輸液,體重增加,腹壓增高,加重組織缺氧,水腫加重,ARDS,心功不全,盾 矛,液體正、負平衡,預后,影響,.,40,如何補液,補充足夠液體、以膠體為主 實施“負水平衡” 糾正水負荷夠重 治療毛細血管滲漏綜合癥 糾

14、正電介質紊亂 補充足夠的維生素和微量元素 補充足夠熱卡，高脂血癥限制脂肪乳劑的補充,.,41,補充血容量1,血液動力學監(jiān)測:無創(chuàng)血流動力學、CVP及Swan-Ganz導管評價補液量（心臟承受能力） 監(jiān)測尿量/hr、比重及RBC壓積(32 34 ) 早期“內燒傷” 短期大量體液丟失，需防治休克，預防多器官組織低灌注損害（液體復蘇）,.,42,補充血容量2,迅速恰當?shù)臄U容至關重要 補液量56 L/d 膠體及血漿代用品占總入量13左右 甘露醇有保護腎功能及抗氧自由基作用 新鮮冰血漿含胰酶抑制劑能使2巨球蛋白,.,43,糾正低氧血癥,早期給與持續(xù)正壓輔助通氣 如經過46 h治療不改善，盡早上呼吸機 吸

15、入低濃度氧(40 ) 呼吸機應“早上早下”,.,44,關于ARDS的治療,早期大劑量糖皮質激素 呼吸機輔助通氣，必要時肺泡灌洗 糾正心功能不全 負水平衡糾正肺組織水腫,.,45,抗生素的早期預防性應用,透過血胰屏障、腸道常見菌有效 經驗用藥應“重拳出擊” 亞胺培南或頭孢三代合并應用甲硝唑 盡量動脈插管給藥提高胰腺藥物濃度 防止真菌感染,.,46,糖皮質激素的應用,非特異性治療方法 短期應用減輕SIRS有一定療效 循環(huán)不穩(wěn)及ARDS，小劑量持續(xù)給氫可按2 mg/kg，維持給藥0.16 rag(kgh)，57 d 注意藥物不良反應,.,47,如何控制全身炎癥反應綜合癥,腹腔灌洗 血液慮過 細胞因子

16、拮抗劑 阻斷“二次打擊”環(huán)節(jié),SAP的早期并發(fā)癥均是SIRS的 基礎上發(fā)生的 盡早預防和處理SIRS為SAP 是否成功的關鍵所在,.,48,緩解腹腔高壓1,治療ACS唯一方法（腹腔內引流/腹膜后引流/腸道內減壓） B超定位腹腔穿刺置管引流腹腔內和腹膜后游離液體減容降腹壓 腹腔灌洗引流液體、稀釋酶性滲出，減輕SIRS 手術引流充分清除游離腹腔/網膜囊/腹膜后間隙炎性滲液減容建立有效的網膜囊和腹膜后間隙灌洗引流系統(tǒng),.,49,腹腔高壓的預防,縮短缺氧時間：輔助通氣、合理復蘇 液體復蘇策略 中等速率擴容，膠、晶比值為2:1 擴容速率控制：血液動力學緩慢緩解 擴容達標：2項或以上指標 調整液體分布：晶

17、膠比值為1:1；利尿劑或CRRT;負水平衡,.,50,腹腔高壓治療,干預時機：一旦出現(xiàn)腹腔高壓，即應當開始干預 高壓策略：16字方針 疏通腸道：灌腸和瀉藥 負水平衡：提高膠體滲透壓，減少第三間 間隙液體潴留 血液濾過：負水和清除IL-6等 外科干預：單腔穿刺引流液性滲出；開腹手術,.,51,緩解腹腔高壓（ACS型）,早期經腹腔給予腹腔沖洗、引流，IAPSIRS 手術減壓:充分敞開腹腔(腸外營養(yǎng)3升袋縫合于腹壁切口,緩解后關閉腹腔),.,52,減壓 引流 灌洗,.,53,緩解腹腔高壓(ACS-型),促進胃腸蠕動，降低腹內壓，減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌及內毒素移位 禁食、胃腸減

18、壓，抑制胰液分泌（H2A/PPI/生長抑素） 早期用硫酸鎂、大承氣湯及杜秘克等 腹部理療 ACS緩解早，病情恢復快、預后好,.,54,早期血濾 （CRRT）,穩(wěn)定血流動力學及內環(huán)境 清除過多的細胞因子等炎性介質 利于全身性炎癥反應，改善心肺腎等器官功能病情嚴重程度減輕,.,55,持續(xù) 血液凈化系統(tǒng),.,56,腹腔灌洗,.,57,腹膜透析-1,增加機體液體循環(huán)量 特別合并MODS和高齡者，僅靠大小便、呼吸和汗的液體代謝排除體內毒素和炎癥介質有限 機體的液體投入受嚴格限制，這與本病的大量液體需要構成矛盾 有手術清除、引流腹腔酶性/毒性物/解除IAH的作用,.,58,腹膜透析-2,在非腹透病人，經代

19、謝或血液濾過的措施排除 腹腔內酶性和毒性物質不經腹膜吸收入血和血中循環(huán)過程經腹透液置換清除血中炎癥介質和毒物 手術引流效果取決于腹腔滲液量/引流管位置，要徹底引流難 腹透經不斷的液體置換引流，部分解決了手術引流的不徹底性,.,59,動物實驗：動脈灌注5Fu、奧曲肽等 抑制胰酶合成分泌 降低血淀粉酶水平 抑制炎性介質的釋放 血TNF等水平降低,改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注,.,60,SAP營養(yǎng)支持,AP高分解代謝脂肪、蛋白質迅速消耗體重下降 營養(yǎng)支持早期實施 非SAP不需要空腸營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng) 一般4天內即可進食,SAP 一般腸外營養(yǎng)7-10天后,對病情緩和的病人可考慮腸內營養(yǎng),.,61,EN 要

20、點,鼻空腸管置Treitz韌帶以下，要素飲食 不影響胰腺分泌 符合生理，促進腸粘膜上皮增生，維持腸道粘膜的結構功能，改善血供，利于腸道運動的恢復 利于SIRS、敗血癥減輕 APACHE評分、MOSF改善 控制用量速度、滲透壓,.,62,1960年代以來，TPN劃時代的貢獻 缺點：長期TPN腸粘膜萎縮、腸壁通透性增高、菌群失調，細菌移位，胰腺及胰周感染 病理狀態(tài)下的腸道未被引流的膿腫！ TPN的傳統(tǒng)觀念正面臨挑戰(zhàn)！,全胃腸外營養(yǎng)（TPN),.,63,空腸營養(yǎng)應用,(P E J),.,64,鼻空腸營養(yǎng)應用,.,65,急性液體積聚的處理,急性液體積聚,自發(fā)吸收,假性囊腫或膿腫,內引流 （內鏡、腹腔鏡

21、、剖腹手術）,.,66,SAP后期并發(fā)癥 假性囊腫的處理,最常胰見的并發(fā)癥 慢性腺炎發(fā)生率2040% 部分可自行緩解 據(jù)是否與胰管連通分為 交通性和非交通性,Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96,.,67,經乳頭置入支架是首選治療 通常使用 7.5F的支架 囊腫消失4周取出支架 治療成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001,假性囊腫 與胰管相通囊腫,.,68,經胃壁支架置入是首選治療,假性囊腫 不與胰管相通，貼近胃壁,.,69,壞死感染發(fā)生率：40-70% 總死亡病例

22、中80為感染所致 感染和壞死程度對預后起決定作用 早期預防性應用抗生素是有益的 預防性應用一般限制于714天內 若確證感染，則根據(jù)藥敏結果調整,重癥胰腺炎合并感染的處理,.,70,胰腺壞死的治療,急性壞死性胰腺炎,無菌性壞死,繼續(xù)保守治療,感染性壞死 （FNA陽性或有積氣）,手術清除壞死組織膽囊切除術 剖腹手術，腹腔鏡經皮引流,手術方式及時機選擇是關鍵 傳統(tǒng)：開腹手術 B超、CT引導經皮穿刺引流 內鏡下引流,.,71,針對病因治療,膽源性胰腺炎 高脂血癥性胰腺炎 酒精性胰腺炎 其他病因,.,72,ABP病因學,膽石癥 壺腹周圍憩室 膽固醇沉著病 十二指腸憩室 膽泥 先天性膽總管囊腫 膽總管囊性

23、擴張 ERCP和EST術后 膽道術后 膽道寄生蟲感染 膽管腫瘤 Oddi括約肌功能障礙 壺腹腫瘤 先天性胰膽管匯流異常 硬化性膽管炎 膽石癥體外震波碎石后,.,73,ABP發(fā)病機理,100年前，Opie首先提出膽胰共同通道學說（Common Channel Hypothesis）,胰管和膽管在進入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道的阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發(fā)胰腺炎 但ABP患者存在共同通道的只有2/3,.,74,ABP的兩步發(fā)病假說,反復發(fā)作或持續(xù)梗阻致SAP,結石通過壺腹致輕癥胰腺炎,膽管結石的大小與胰腺炎程度無關,壺腹部結石嵌頓,.,75,微結石(microlithiasis)與ABP

24、,膽泥或直徑2或3mm的結石， 膽色素鈣顆粒、膽固醇結晶和碳酸鈣微粒 肉眼及現(xiàn)有的影像學檢查均無法看到,有專家認為：微結石與ABP關系更密切,.,76,ABP診斷標準,AP伴下列一項以上 膽囊或膽總管結石 膽總管直徑7mm或膽總管直徑增加4mm以上（膽囊切除后要增加8mm） 血清膽紅素2.4mg/dl 血清AKP和ALT、AST超過正常值上限3倍以上。,.,77,ABP的內鏡治療,70年代初，Cotton和Beales證實急性胰腺炎不是ERCP的禁忌證 1988年Neoptolemos等首先應用EST治療急性膽源性胰腺炎,.,78,膽源性胰腺炎的治療,凡伴有膽道梗阻者，應及時解除。 首選EST

25、取石、ENBD或LC;開腹手術 若無梗阻先非手術治療，待病情緩解后盡早進一步診治 膽原性的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，ERCP可指導診治,.,79,把握ABP內鏡治療時機,輕癥ABP 嚴密觀察，不必急于ERCPEST 重癥ABP 盡早ERCP EST（24h72 h內）,無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進行ERCP,.,80,ABP診療中尚待解決的問題,微結石或膽泥引起的ABP是否需要EST? ERCP未見結石是否需要EST 單獨行EST 可否預防ABP? 輕中度ABP是否需要EST? ABP病人EST后是否需要切除膽囊？,.,81,即使ERCP未發(fā)現(xiàn)膽管結石，也應該行EST,ERCP未見結石是否行EST?,對高齡或者手術高風險患者，EST可以預防AP,單純EST也能預防AP復發(fā),EST 可以減少膽泥引起的胰腺炎復發(fā).,微結石導致的AP要作EST?,.,82,ABP患者內鏡治療注意點,治療性ERCP必須是由熟練技術的內鏡醫(yī)生操作，成功率應在90%以上。 ERCP時應盡量避免胰管顯影。 在ERCP的同時進行EST，盡可能在首次內鏡下完全清除膽總管內結石。 取石失敗并估計自發(fā)排石困難者和ERCP或EST失敗的患者都應立即行