1、兒科病歷及體檢要點(diǎn)目的：通過(guò)本章教學(xué)，學(xué)生可以掌握中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷及體檢的書寫方法和要點(diǎn)；熟悉醫(yī)學(xué)檢查順序和四診資料的收集記錄；收集病史并按要求寫病歷。要點(diǎn)：中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷書寫和體檢的方法和要點(diǎn)。難點(diǎn)：四種診斷的數(shù)據(jù)收集方法及分析。是患者在醫(yī)院住院的檔案，是患者住院期間中西醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的記錄，它直接反映了醫(yī)療質(zhì)量水平。這是臨床工作者必須掌握的一項(xiàng)基本技能。病案的定義：(1)標(biāo)準(zhǔn)：格式、文字、術(shù)語(yǔ)(2)及時(shí)(3)閱讀和修改(2)病案書寫的一般規(guī)則：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、過(guò)敏史、其他情況、體格檢查、輔助檢查、四診總結(jié)、中醫(yī)辨證依據(jù)(3)。病歷書寫內(nèi)容：會(huì)診(應(yīng)慎重和耐心)、一般項(xiàng)目

2、：18項(xiàng)主要投訴：主要原因、發(fā)生率和來(lái)院時(shí)間。單詞應(yīng)該簡(jiǎn)潔，盡量不超過(guò)20個(gè)單詞。例如“發(fā)燒咳嗽三天”和“腹痛一天”。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)主要癥狀并注意其特征，如“咳嗽”；2.具有顯著意義的癥狀；3.病后兒童的一般情況，如精神狀態(tài)、飲食、睡眠和大便；4.進(jìn)行了哪些檢查，結(jié)果如何；5.接受治療的病人應(yīng)該詢問(wèn)診斷和治療。*個(gè)人病史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和疾病有不同的側(cè)重點(diǎn)。*既往病史：既往病史、過(guò)敏史和疫苗接種史。*家族史：家庭中是否存在遺傳性、過(guò)敏性或急性和慢性傳染病。外貌：思想、精神、姿勢(shì)和膚色。*無(wú)聲氣味：呼吸、咳嗽和哮喘、嘔吐、過(guò)度呼吸、呻吟、腹部噪音和各種氣味。*皮膚毛發(fā)

3、：毛發(fā)的密度、顏色和分布、皮膚溫度、濕度、彈性以及斑疹、瘡、淋巴結(jié)核、腫塊、水腫等。外觀、氣味和脈搏診斷，*舌象：舌體(形狀和狀態(tài))、舌質(zhì)(顏色、瘀點(diǎn)和瘀斑)、舌苔(舌苔形狀、舌苔顏色和體液)和舌根靜脈(顏色和形狀)。*頭部和面部特征、頸部、胸部和腹部、腰部和背部、四肢的指甲、前部和后部的陰和排泄物。*脈搏狀況：采集3歲以下兒童的指紋。診斷時(shí)，注意與孩子建立良好的關(guān)系：表情、語(yǔ)言、動(dòng)作、游戲、觀察精神、反應(yīng)和智力；不要求兒童處于某一位置；考試的順序可以根據(jù)孩子的情況靈活掌握；身體檢查，注意檢查技巧：表情、動(dòng)作、溫暖、自尊等。注意危重患兒體檢的順序：先主要體征后綜合，或邊檢查邊搶救；預(yù)防交叉感染

4、：壓舌板、工作服、聽診器、洗手等。身體檢查，包括測(cè)量體重、長(zhǎng)度、頭圍、胸圍、體溫、呼吸、脈搏和血壓。體溫測(cè)量：方法包括口腔表面、腋窩表面、肛門表面和半導(dǎo)體溫度計(jì)。脈搏和呼吸的測(cè)量。血壓測(cè)量：收縮壓(MMHg)800(2歲)；舒張壓是23。一般測(cè)量*一般外觀：營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病、表情、體位、哭鬧、發(fā)燒和發(fā)紺*皮膚：應(yīng)在明亮的自然光下檢查。膚色、黃色斑點(diǎn)、皮疹、紫癜、色素沉著等。皮下脂肪的彈性和厚度、皮下結(jié)節(jié)和水腫等。*淋巴結(jié)：觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕骨、頸部、腋窩和腹股溝)，并注意其大小、硬度、活動(dòng)性和壓痛。*頭部：注意頭部的大小和形狀，囟門和骨縫是否閉合，以及面部特征。*頸部：注意頸靜脈的僵硬、畸

5、形和充盈。注意是否有，肺，沒(méi)有心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)是否擴(kuò)散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)和位置。打擊樂(lè)可以粗略估計(jì)心臟的大小。敲擊時(shí)應(yīng)注意：使用輕力。孩子們通常只敲左邊和右邊的界限；判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮年齡特征。聽診注重心音的強(qiáng)度、心率和心律的規(guī)律性。當(dāng)心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、位置和傳導(dǎo)方向。心臟，除了一般醫(yī)學(xué)要求的項(xiàng)目外，新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察是否有出血、炎癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情，肝，脾。注意是否有畸形、軀干和四肢不平衡、佝僂病的跡象。腹部、脊柱和四肢、隱睪和鞘膜積液、包皮過(guò)緊、尿道分泌物、畸形和疝等。檢查各種生理和病理反射，如腹壁反射、提睪肌反射、巴氏征、布氏征和克羅伊茨費(fèi)爾特

6、-雅各布征等。嬰兒的巴氏征可以是對(duì)稱的和自發(fā)的陽(yáng)性。肛門和外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)：記錄入院時(shí)獲得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和特殊檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查，并全面、系統(tǒng)、簡(jiǎn)明地總結(jié)來(lái)自四個(gè)診所的數(shù)據(jù)。包括病因、病程、癥狀和相關(guān)陽(yáng)性體征。在總結(jié)四診的基礎(chǔ)上，要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、辨證分型、疾病演變等方面進(jìn)行書寫。辯證分析是指對(duì)重大疾病的診斷依據(jù)。一般應(yīng)包括病史、癥狀和體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果。西醫(yī)診斷基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷：疾病名稱和證候診斷。西醫(yī)診斷：寫在中醫(yī)診斷的下面，按主次順序排列。入院診斷、治療原則、處方和藥物是指導(dǎo)原則，治療方法是具體方法；藥方：寫下藥方的名字，然后加減。處方藥要求每行寫四種藥物，藥物名稱右上角注明特殊煎煮方法，右下角注明劑量，并注明煎煮方法和給藥方法。西醫(yī)治療目的、具體藥物、劑量和用法。診療方案：各級(jí)醫(yī)生簽全名：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、簽姓名、首診記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑、首頁(yè)、其他部位病歷、首診記錄：1。一般項(xiàng)目2。主要投訴3。病史4。身體檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷7。治療4。門診病歷書寫。二是隨訪記錄：1。既往診