1、.,1,三級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理路徑介紹,安徽省立醫(yī)院 宋瑰琦,.,2,評(píng)價(jià)主要方式,資料查閱：提供評(píng)審時(shí)需要查閱的文檔； 調(diào)查訪談：調(diào)查訪談對(duì)象、調(diào)查和訪談內(nèi)容； 實(shí)地訪視：必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容； 個(gè)案追蹤：請(qǐng)?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個(gè)案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線圖）； 抽查考核：抽查考核理論與滿意度；,.,3,護(hù)理評(píng)價(jià)涵蓋章節(jié),涵蓋了第五章護(hù)理管理59款 其他章節(jié)有79款與護(hù)士密切相關(guān)，尤其是第三章的安全管理、藥事管理和輸血管理，?？浦械募痹\、門診等護(hù)士知識(shí)技能等,.,4,護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,一、護(hù)理組檢查人員及分工安排 1、護(hù)理組共二人檢查，檢查時(shí)間為二天半。 2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、

2、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理部、院辦、人事處、計(jì)財(cái)處、后勤物資供應(yīng),.,5,護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,3、二人分工： 甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科或兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室; 乙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；消毒供應(yīng)中心； 根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護(hù)理部、計(jì)財(cái)處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。,.,6,護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,時(shí)間安排 1、第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個(gè)科； 2、第一天下午和第二天上午：二個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查； 3、第二天下午：核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)； 4、

3、第三天上午，補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項(xiàng)目； 4、第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。,.,7,檢查內(nèi)容及方法,第四章 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)危重癥患者及管理 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、確立護(hù)理管理組織體系10項(xiàng) 第二節(jié)、護(hù)理人力資源管理13項(xiàng) 第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)13，核心項(xiàng)目3項(xiàng) 第四節(jié)、護(hù)理安全管理10項(xiàng) 第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)12項(xiàng),.,8,4個(gè)路徑,護(hù)理管理系統(tǒng)路徑 內(nèi)科系統(tǒng) 外科系統(tǒng) 兒科及重癥,.,9,院辦公室 （一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)

4、施目標(biāo)管理（含各種委員會(huì)） 5.1.1.1查閱2010年以來(lái)的醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄、院長(zhǎng)查房記錄等。 2.協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5321查相關(guān)文件及現(xiàn)場(chǎng)提供保障措施情況。 3.醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。 5112查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃內(nèi)容和方向與護(hù)理發(fā)展一致程度。,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,.,10,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,三人事處 （一）三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系 三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系運(yùn)行正常。 5.1.2.1看醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系相關(guān)文件、問三級(jí)體系的職能與運(yùn)行情況。 （二）落實(shí)護(hù)士條例及護(hù)理人力資源管理

5、1. 按照衛(wèi)生部和安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。 5111查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。 2.各級(jí)各類護(hù)士資質(zhì)有明確規(guī)定，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核 5212查新護(hù)士、各層級(jí)護(hù)士、?？谱o(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度（所需教育、技能、知識(shí)和其他要求）及履行情況。 3.薪酬與崗位能力、工作量相對(duì)應(yīng)，享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息 5213 查人事部門相關(guān)資料及聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。 4.護(hù)士待遇做到同工同酬 5213抽查2位聘用人員聘約及同級(jí)同崗位護(hù)士的薪酬發(fā)放情況。 抽查檢查前至少12個(gè)月

6、醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況 抽查20名護(hù)士，采用座談會(huì)或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。 5231查護(hù)理崗位說(shuō)明書及履行情況。,.,11,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,（四）護(hù)士晉升 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的護(hù)士晉升與評(píng)優(yōu)辦法，并能實(shí)施 5231查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。 5.護(hù)士離職率 5214查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率10%。 6. 有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 5215查護(hù)士防護(hù)制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。 （三）護(hù)士配置 1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則 5221查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。 3.有各級(jí)各類護(hù)

7、士的崗位說(shuō)明書,.,12,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,計(jì)財(cái)處（經(jīng)濟(jì)管理處） 護(hù)士績(jī)效 1.績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，體現(xiàn)崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法 5241查閱績(jī)效考核制度或方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。 2. 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 5251評(píng)審前一年度經(jīng)費(fèi)支持記錄和設(shè)施保障情況。,.,13,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,（一）設(shè)備管理與物資供應(yīng) 1.對(duì)重點(diǎn)相關(guān)部門如CSSD、手術(shù)室、血透室等水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理；配備輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員 552

8、21查相關(guān)部門的應(yīng)答記錄。 55121查手術(shù)室輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員配置。 2.臨床科室常用及急救設(shè)備運(yùn)行正常 5381現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備科保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程與人員掌握情況 3.臨床物資供應(yīng)及時(shí)，符合臨床需要 5321查推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施文件及現(xiàn)場(chǎng)提供保障措施情況 （三）外勤服務(wù) 1.藥品下送到科室 2.標(biāo)本送檢及時(shí) 3.患者有陪檢，選擇運(yùn)送工具合適，并能正確使用 5321查推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施文件及現(xiàn)場(chǎng)提供保障措施情況,.,14,護(hù)理部7項(xiàng),（一）實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制 1.有護(hù)士分級(jí)管理制度、崗位說(shuō)明書與崗位職責(zé)相符 2.

9、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員定期考核管理檔案 3.按照目標(biāo)管理對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行年度考核。 （二）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施,.,15,（三）制度、流程、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī) 1.有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等 2.有各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程 3.能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度 4.定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄,.,16,（四）護(hù)理安全 1.有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預(yù)案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 3.有主動(dòng)報(bào)告不良事件與缺陷的制度與激勵(lì)機(jī)制機(jī)制；有分析及改進(jìn)機(jī)制 4.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 5.開展培訓(xùn)/演練，有培訓(xùn)記錄,.,17,（五）護(hù)士人力 1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù) 2.有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案 3.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源 （六）護(hù)士培訓(xùn) 1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng) 2.落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才 3.護(hù)理科研情況,.,18,（七）護(hù)士長(zhǎng)