1、.,1,困難氣道處理流程,麻醉科,.,2,一、困難氣道的定義,具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。 1、困難面罩通氣 2、困難氣管內(nèi)插管,.,3,1、困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation, DMV）,麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，不能維持病人正常的氧合和/或合適的通氣，（吸入純氧SpO2 92% ）。 常見(jiàn)原因：面罩密封不好，過(guò)度漏氣或氣體出入的阻力過(guò)大。,.,4,1、困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation, DMV）,面罩通氣不足的體征： 看不到

2、或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)， 聽(tīng)不到或不適當(dāng)?shù)暮粑簦?聽(tīng)診有嚴(yán)重梗阻體征， 紫紺， 胃脹氣或胃擴(kuò)張， SpO2降低， 沒(méi)發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟〤O2，肺量計(jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足， 缺氧和高CO2相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常。,.,5,2、困難氣管插管 ( Difficult Intubation，DI ),困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分 困難氣管插管：無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次的努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者 插管失?。憾啻尾骞芘笪茨懿迦霘夤軐?dǎo)管,.,6,根據(jù)有無(wú)困難通氣將困難氣道又分為： 非急癥氣道：僅有困難氣管

3、插管而無(wú)困難面罩通氣，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其它建立氣道的方法。 急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。,.,7,麻醉前評(píng)估，至少在給病人實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。 了解病史：打鼾、睡眠呼吸暫停綜合征、氣道手術(shù)史、頭頸部放療史等。 體檢評(píng)估氣道：6種常用方法。,.,8,臨床常用困難氣道檢查方法：,一、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（Mallampati分級(jí)） I級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓 II級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂 III級(jí)：僅見(jiàn)軟腭、懸雍垂基底部 IV級(jí)：看不見(jiàn)軟腭 III級(jí)，特別是IV級(jí)屬困難

4、氣道,.,9,臨床常用困難氣道檢查方法：,二、張口度（Interincisor Distance） 上下門齒間距小于3cm 三、甲頦距離（Thyromental Distance） 頭伸展位時(shí)，甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。 成人6cm或三橫指，提示困難。 四、下顎前伸幅度 （Relation of maxillary and mandibular incisors） 下門齒前伸能否超出上門齒 五、顱頸運(yùn)動(dòng)幅度（Range of motion of head and neck）,.,10,臨床常用困難氣道檢查方法：,六、喉鏡顯露分級(jí) （Laryngoscopic view grading sy

5、stem） I級(jí)：可見(jiàn)大部分聲門 II級(jí)：只見(jiàn)聲門的后緣 III級(jí)：只見(jiàn)會(huì)厭 IV級(jí)：會(huì)厭也看不見(jiàn),.,11,其它提示困難氣道的因素：,上門齒過(guò)長(zhǎng)、 小下頜、 上顎高度拱起變窄 ?、 下顎空間順應(yīng)性降低 ?、 頸短粗、 肥胖、 肢端肥大癥,.,12,困難氣道工具 非急癥氣道工具：目標(biāo)是微創(chuàng) 急癥氣道工具：目標(biāo)是救命,.,13,非急癥氣道工具,常規(guī)直接喉鏡 可視喉鏡：Glidescope,Truview等，聲門易顯露、插管時(shí)要借助管芯 管芯類：硬質(zhì)管芯、 可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯，插管探條。 光棒 可視硬質(zhì)管芯：視可尼 喉罩：聲門上氣道工具：經(jīng)典喉罩、雙管喉罩、插管型喉罩 纖維氣管鏡,.,14,可視喉

6、鏡,Truview Glidescope,.,15,光棒,.,16,視可尼,.,17,喉罩,.,18,纖維氣管鏡,.,19,急癥氣道工具,面罩正壓通氣 喉罩 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管 環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置,.,20,環(huán)甲膜穿刺裝置 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管,.,21,建議：,每個(gè)麻醉科應(yīng)準(zhǔn)備困難氣道設(shè)備車或箱，結(jié)合本科情況調(diào)整，但應(yīng)至少有一種急癥氣道工具。 設(shè)備車或箱內(nèi)還應(yīng)備好各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、面罩、通氣道、以及簡(jiǎn)易呼吸器； 另外還有牙墊、注射器、膠帶等輔助工具。 專人負(fù)責(zé)、定期檢查并補(bǔ)充更換設(shè)備。,.,22,二、困難氣道處理流程,（一） 已預(yù)料的困難氣道 （二） 未預(yù)料的困難氣道,.,23,（一） 已

7、預(yù)料的困難氣道（1）,1) 告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字； 2) 確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉科醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與； 3) 麻醉前應(yīng)確定氣管插管的首選方案和至少一個(gè)備選方案，當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用麻醉科醫(yī)師本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法；,.,24,（一）已預(yù)料的困難氣道（2）,4) 在氣道處理開(kāi)始前進(jìn)行充分面罩吸氧； 5) 盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道； 6) 在輕度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露

8、； 7) 能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管；,.,25,（一）已預(yù)料的困難氣道（3）,8) 顯露不佳者，可采用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；或者光棒技術(shù)；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）； 或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。 9) 在困難氣道處理的整個(gè)過(guò)程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人的脈搏血氧飽和度變化，當(dāng)其降至90時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)； 10）反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。,.,26,.,27,（二）未預(yù)料

9、的困難氣道 （非急癥或急癥氣道 ）（1）,1) 主張快速誘導(dǎo)時(shí)分兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失； 2) 在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝猓荒芸刂仆庹?，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。 3) 對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管。,.,28,（二）未預(yù)料的困難氣道 （非急癥或急癥氣道 ）（2）,4) 對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助。 5) 同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣，通氣改善，考慮喚醒病人。 6) 采用上述的急癥氣道的工具和方法。 7) 考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。,.,29,.,30,插管成功的鑒別 ：應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見(jiàn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門也可幫助確定。,.,31,麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的