1、.,1,預(yù)激綜合征,pre-excitation syndrome,.,2,基本概述,預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)。,.,3,病因,現(xiàn)已公認(rèn)，預(yù)激的病因是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡稱旁路）存在?；颊叽蠖酂o器質(zhì)性心臟病。也見于某此先天性心臟病和后天性心臟病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。 電生理研究證明，旁路的傳導(dǎo)速度快，心房沖動(dòng)部分經(jīng)旁路快速下傳，提前到達(dá)旁路的心室端，激動(dòng)鄰近心肌，從而造成心室提前激動(dòng)和改變心室肌正常興奮順序，其結(jié)果是心電圖上QRS波群畸形，起始部分有預(yù)激波（波）。,.,4,病因,已知的

2、旁路有下列幾種，同一患者可有多種旁路 房室旁道（Kent束） 心房與心室之間通常只有房室束相連，其他部分則由纖維環(huán)將心房肌和心室肌隔開，沖動(dòng)從心房向心室的傳導(dǎo)只能通過房室結(jié)和房室束。但少數(shù)人在纖維環(huán)淺面出現(xiàn)另一束連接心房肌和心室肌，稱kent束。kent束可出現(xiàn)在左右房室環(huán)的任何部位，也可出現(xiàn)在間隔內(nèi)，以左房室環(huán)的后外側(cè)，右房室環(huán)的外側(cè)和后間隔區(qū)較多見,.,5,Mahaim纖維 分為結(jié)室副束和束室副束，前者由房室結(jié)直接發(fā)出纖維于室間隔心??；后者由房室束或束支主干直接發(fā)出纖維連于室間隔心肌。 James旁路束 后結(jié)間束的大部分纖維和前、中結(jié)間束的小部分纖維可繞過房室結(jié)右側(cè)面止于結(jié)的下部或止于房室

3、束的近側(cè)部，構(gòu)成旁路纖維,.,6,.,7,一、W-P-W綜合征（典型預(yù)激綜合征）：是指竇性或房性激動(dòng)通過kent束下傳心室。 二、L-G-L綜合征：激動(dòng)通過james束下傳心室。 三、傳統(tǒng)的Mahaim纖維又稱為結(jié)-室旁道、束-室旁道或變異型預(yù)激綜合征。,根據(jù)以上的三束纖維將預(yù)激綜合征分為以下三種：,.,8,典型預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）,是指竇性或房性激動(dòng)通過kent束下傳心室。 心電圖特征 P-R間期縮短（多為0.080.11s），偶有短至0.06s或長達(dá)0.20s,這與激動(dòng)在心房內(nèi)傳導(dǎo)速度、房室結(jié)-希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度及房室旁道的傳導(dǎo)速度快慢有關(guān)。 有“”波，約占0.030.06s，與

4、預(yù)激程度有關(guān)。 QRS波群時(shí)間增寬，一般0.11s，視心室預(yù)激程度，其形態(tài)、時(shí)間可呈“手風(fēng)琴”改變。 P-J間期正常 0.27s 繼發(fā)性ST-T改變。,1,.,9,L-G-L綜合征,激動(dòng)通過james束下傳心室，又稱為房-結(jié)旁道或房束（希氏束）旁道或短P-R間期綜合征，無房室交接區(qū)生理性0.050.10s延擱。 心電圖特征 ：P-R0.10s；無“”波，QRS波形、時(shí)間均正常或呈束支阻滯型。 診斷問題：必須具備P-R0.10s，無“”波，QRS波形正常及反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速史這4個(gè)條件，方能診斷L-G-L綜合征。若僅有P-R間期縮短、QRS波形正常，臨床上無反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速史者，則不宜診斷為L-G

5、-L綜合征，而應(yīng)診斷為短P-R間期。,.,10,傳統(tǒng)的Mahaim纖維,傳統(tǒng)的Mahaim纖維又稱為結(jié)-室旁道、束-室旁道或變異型預(yù)激綜合征。多位于右心室 ，QRS波形呈左束支阻滯圖形。 心電圖特征 P-R間期正?；蜓娱L（合并一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)） 有“”波 QRS波群呈左束支阻滯圖形，時(shí)間增寬，但0.15s I導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，導(dǎo)聯(lián)呈rS型，電軸左偏（075） 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波由向下轉(zhuǎn)為向上的過渡區(qū)在V4導(dǎo)聯(lián)之后 有繼發(fā)性ST-T改變。,.,11,臨床特征,預(yù)激綜合征患者常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)及撲動(dòng)，可引起血液動(dòng)力學(xué)改變，易誤診為室性心動(dòng)過速；少數(shù)患者可出現(xiàn)快

6、-慢綜合征引起暈厥發(fā)作 存在kent束的風(fēng)險(xiǎn)性 當(dāng)kent束不應(yīng)期縮短時(shí)，若發(fā)生逆向型房室折返性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，則可引起極快的心室率，尤其是平均R-R間期0.25s或最短R-R間期0.18s者，易惡化為心室顫動(dòng)而危及生命。,.,12,預(yù)防、治療、禁忌,預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，治療同一般室上性心動(dòng)過速。并發(fā)房顫或房撲時(shí)，如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導(dǎo)，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導(dǎo)，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，都可能使心室率明顯增快，甚至發(fā)展成室顫，

7、因而不宜使用。,.,13,預(yù)防、治療、禁忌,如室上性心動(dòng)過速或房顫、房撲發(fā)作頻繁，宜應(yīng)用上述抗心律失常藥物長期口服預(yù)防發(fā)作。藥物不能控制、電生理檢查確定旁路不應(yīng)期短或旁路不應(yīng)期于快速心房調(diào)搏時(shí)間縮短、或房顫發(fā)作時(shí)心室率達(dá)200次/min左右者，有定位后用電、射頻、激光或冷凍消融，或手術(shù)切斷旁路，預(yù)防發(fā)作的適應(yīng)征。,.,14,謝謝,.,15,影響預(yù)激程度的因素,預(yù)激程度反映了激動(dòng)由房室旁道下傳除極心室肌的數(shù)量，由此決定了波的大小、P-R間期的長短及QRS波群畸形的程度。 旁道起始部位：即旁道束的心房位點(diǎn)，離竇房結(jié)越近，沖動(dòng)抵達(dá)旁道束所需的時(shí)間越少，其預(yù)激程度越大，如右側(cè)旁道較左側(cè)旁道預(yù)激程度大。 激動(dòng)在心房內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間：激動(dòng)從竇房結(jié)抵達(dá)旁道束和從竇房結(jié)抵達(dá)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間的關(guān)系，若前者所需時(shí)間越少，則預(yù)激程度越大,.,16,影響預(yù)激程度的因素,激動(dòng)在旁道、正道傳導(dǎo)時(shí)間的長短及其差值：旁道傳導(dǎo)時(shí)間（指激動(dòng)從旁道束插入心房部位傳至插入心室部位所需的時(shí)間）取決于旁道的傳導(dǎo)速度和長度，如旁道束越短或傳導(dǎo)速度越快，則預(yù)激程度越大。 因此，當(dāng)旁道束的起始端離竇房結(jié)越近激動(dòng)抵達(dá)旁道束插入心房的部位越早、激動(dòng)在旁道束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間越短，則預(yù)激程度越大。,.,17,傳統(tǒng)分型與定位,主要根據(jù)“”波、QRS主波方向來分型和定位。 A型預(yù)激：V1V6導(dǎo)聯(lián)“”波、QRS主波方向均向上