1、.,1,學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理辦法,.,2,共七章39條 第一章 總則 1 4條 第二章 組織管理 5 10條 第三章 預(yù)防與控制 11 22條 第四章 人員培訓(xùn) 23 27條 第五章 監(jiān)督管理 28 31條 第六章 罰則 32 35條 第七章 附則 36 39條,.,3,第一章總則 （一）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的醫(yī)院感染管理 衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院 感染管理工作 行政管理-組織機(jī)構(gòu)、管理制度、 工作標(biāo)準(zhǔn)等 醫(yī)院感染管理 業(yè)務(wù)管理-監(jiān)測(cè)、消毒滅菌、預(yù) 防隔離、抗菌藥物合理 應(yīng)用、醫(yī)療廢物管理等,.,4,（二）為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院

2、感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。,.,5,（三）醫(yī)院感染管理概念與內(nèi)涵 概念是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活 動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn) 行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。 內(nèi)涵主體是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員； 針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及其相關(guān) 危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防和控制。 醫(yī)院感染的有效預(yù)防措施消毒、隔離、無(wú)菌操作、合理使用 （WHO推薦） 抗菌藥物、監(jiān)測(cè)并通過(guò)監(jiān)測(cè)進(jìn)行感 染控

3、制的效果評(píng)價(jià)。 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā) 生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包 括住院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī) 院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。 醫(yī)源性感染：指在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。,.,6,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明,下列情況屬于醫(yī)院感染： 1、無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染。 2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。 3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染 或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體的感染。 4、新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲

4、得的感染。 5、由于診療措施激活的潛在性感染。 6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,.,7,下列情況不屬于醫(yī)院感染 1、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。 2、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 3、新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得的感染（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病）如單純皰疹、弓形體病、水痘 4、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作 （具體有各系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）,.,8,（四）各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行本辦法的規(guī)定。 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中 西結(jié)合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道衛(wèi)生院 （所）、各種門(mén)診部、診所、醫(yī)

5、務(wù) 室、衛(wèi)生站、急救中心、急救站、 臨床檢驗(yàn)中心、?？萍膊》乐卧?、 護(hù)理院、其它診療機(jī)構(gòu)。 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。 據(jù)統(tǒng)計(jì) 被污染針頭刺傷后：發(fā)生HBV感染的危險(xiǎn)性為30 發(fā)生HCV感染的危險(xiǎn)性為1.8 發(fā)生HIV感染的危險(xiǎn)性為0.3 2012年我院醫(yī)護(hù)人員共上報(bào)14人次銳器傷，幾乎全部是被病人用過(guò)的針頭刺傷，病人中9例乙肝陽(yáng)性，3例不祥 因此，醫(yī)務(wù)人員要提高職業(yè)安全意識(shí)，正確實(shí)施安全防護(hù)措 施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，提供必要的預(yù)防用品。,.,9,第二章 組織管理 （一）組織管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模而定。 100張床位以上的醫(yī)院：應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì) ， 和

6、獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén) （不應(yīng)掛靠在其它部門(mén)）。 100張床位以下的醫(yī)院：指定分管的部門(mén)。 其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職。 后勤部門(mén)應(yīng)參與醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建筑布局與設(shè) 施應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的要求，避免基建的盲目性、隨 意性與非專業(yè)性。 組織管理機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)規(guī)章制度、各級(jí)各類人員 主要職責(zé)。,.,10,（二）衛(wèi)生部、省衛(wèi)生行政部門(mén)成立專家組。 必要性：醫(yī)院感染管理工作具有較強(qiáng)的政策和技術(shù)性。 專家組的特點(diǎn)：醫(yī)院感染管理跨學(xué)科，需要各類專家學(xué) 者。 專家組職責(zé)：衛(wèi)生部專家組主要職責(zé) 省級(jí)專家組主要職責(zé) 策略研究，提供咨詢 完成省衛(wèi)生行政部門(mén)交給的其它相關(guān)任務(wù) 擬訂相應(yīng)實(shí)施細(xì)則 技術(shù)

7、指導(dǎo) 對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析、提出處理建議 科研工作,.,11,第三章.預(yù)防與控制 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 是醫(yī)院感染管理的目的； 是辦法的核心內(nèi)容； 是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和醫(yī)務(wù)人員 安全的具體體現(xiàn)； 是衛(wèi)生部頒布辦法的宗旨所在。 內(nèi)容包括：,.,12,（一）規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的 規(guī)定。 國(guó)家有關(guān)的主要法律法規(guī)：傳染病防治法（2004年） 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年） 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2003年） 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例（2004年） 艾滋病防治條例（2006年） 消毒管理辦法（20

8、01年）醫(yī)院感染管理辦法06 傳染性非典型肺炎防治管理方法（2003年） 國(guó)家有關(guān)的主要技術(shù)規(guī)范：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年） 消毒技術(shù)規(guī)范、空氣凈化管理規(guī)范（2012年） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年） 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年） 口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005年） 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范（2005年） 消毒供應(yīng)中心管理、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作、效果監(jiān)測(cè)三個(gè)規(guī)范（2009年） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009）等,.,13,技術(shù)指南,外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2010 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 多重耐藥菌醫(yī)院感

9、染預(yù)防與控制技術(shù)指南 2011 各種傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,.,14,消毒滅菌要求：（消毒管理辦法）,1、進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。 2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械，一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定。一次性使用醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用。,.,15,滅菌方法的選擇,耐熱、耐濕的醫(yī)療器械首選壓力蒸汽滅菌?；瘜W(xué)滅菌存在的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，如濃度、時(shí)間、滅菌后沖洗不徹底及污染等問(wèn)題。 如：2009年廣東一衛(wèi)生院刨宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件，

10、18名刨宮產(chǎn)者感染快速生長(zhǎng)型分支桿菌。原因是手術(shù)器械清洗、滅菌不合格，刀片、剪刀等用戊二醛浸泡，濃度不夠，滅菌失敗等。 全國(guó)通報(bào)，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到當(dāng)事人都嚴(yán)肅處理,.,16,安徽宿州眼球事件： 2005年12月11日宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)，12日上午10名患者相繼出現(xiàn)眼痛及感染表現(xiàn)，17日9名患者實(shí)施單眼球摘除術(shù)。 原因：手術(shù)室不具備開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)要求，包括環(huán)境設(shè)施、器械等。 從衛(wèi)生局長(zhǎng)到責(zé)任人嚴(yán)肅處理，取消二甲醫(yī)院稱號(hào)。,.,17,如：1998年，深圳婦兒醫(yī)院，2個(gè)月做了292例手術(shù)，發(fā)生切口感染166例，感染率超過(guò)50%，原因是手術(shù)室剪刀、刀片用消毒液浸泡，戊二醛錯(cuò)誤稀釋10倍使

11、用，致病菌為以非結(jié)核分枝桿菌為主的混合感染。潛伏期2030天。 此事件被稱為全國(guó)之最; 最多病人、最難治療、最壞影響。 又如;各地丙肝事件不斷。等等案例深刻教訓(xùn)。,.,18,（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施: 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、針對(duì)危險(xiǎn)因素（包括重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的控制措施。,.,19,（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施: 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、針對(duì)危險(xiǎn)因

12、素（包括重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的控制措施。 主要講：手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離,.,20,1、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生： 手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒的 總稱。 暫居菌寄居皮膚表層，常規(guī)洗手很容易被清除的 微生物。接觸病人或被污染的物體表面時(shí) 可獲得，可隨時(shí)通過(guò)手傳播,與醫(yī)院感染 密切相關(guān). 常居菌能從大部分人體皮膚上分離出來(lái)的微生物，是 皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除，一般情況下不致病。,.,21,手衛(wèi)生與醫(yī)院感染 手部細(xì)菌：,有暫居菌與常居菌 有效洗手和衛(wèi)生手消毒可清除暫居菌 外科手消毒可清除和殺滅暫居菌，減少常居菌。,.,22,手衛(wèi)生

13、與醫(yī)院感染 嚴(yán)格手衛(wèi)生措施可以降低30%的醫(yī)院感染，例 如：100多年前Semmelweis提出用漂白粉洗手，使 產(chǎn)褥熱的病死率由22%下降到3%。 有研究發(fā)現(xiàn)30%40%耐藥菌感染由手衛(wèi)生不當(dāng)所致。手衛(wèi)生已成為國(guó)際關(guān)注的最重要的感染控制措施， 手衛(wèi)生 是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法之一。,.,23,手衛(wèi)生管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。,.,24,醫(yī)院財(cái)力、物力支持 手衛(wèi)生設(shè)施,洗手池 流動(dòng)水 非手觸摸式

14、水龍頭 清潔劑 手消毒劑 干手設(shè)備 其 它,.,25,一般手衛(wèi)生方法 （1）、洗手：用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和致病菌的過(guò)程。 洗手方法：淋濕雙手，取適量皂液均勻涂抹雙手所有皮膚，手掌、手背、手指和指縫，認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘。 具體步驟：六步。揉搓后流動(dòng)水沖凈、擦干雙手。 原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手,.,26,下列情況應(yīng)先洗手后消毒： 接觸患者的血液、體液和分泌物及傳染病污物后 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理后 手衛(wèi)生的5個(gè)重要時(shí)刻；兩前三后。 接觸患者前、無(wú)

15、菌操作前 接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后。,.,27,（2）、手消毒 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。 外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的消毒劑具有持續(xù)抗菌活性。 注意事項(xiàng)：,手部已有明顯污染應(yīng)洗手后再進(jìn) 行手消毒，消毒步驟同洗手法。,.,28,手消毒效果應(yīng)達(dá)到以下要求： 衛(wèi)生手消毒： 10 cfu/cm2 外科手消毒： 5 cfu/cm2 一般每季度監(jiān)測(cè)一次 監(jiān)測(cè)科室：手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰室、ICU、口腔科、感染性疾病科等。 疑有醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)及時(shí)監(jiān)

16、測(cè),.,29,2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。 隔離措施：操作過(guò)程盡可能應(yīng)用非接觸技術(shù)。 非接觸式水龍頭，流水洗手。 接觸血、體液、分泌物、排泄物、粘膜、傳染 物品時(shí)應(yīng)戴手套。 衣服或臉或能受到上述物質(zhì)污染時(shí)應(yīng)穿隔離 衣、戴口罩和眼罩。 注意物體表面和環(huán)境的消毒。 接觸病人前后、接觸感染性物品后、脫手套前 后均應(yīng)立即洗手。 處理銳器時(shí)注意安全，防刺傷。 正確處理醫(yī)療廢棄物。,.,30,隔離： 隔離技術(shù)規(guī)范提出針對(duì)傳染病人（或疑似者）按 傳染途徑采取相應(yīng)隔離措施：（隔離標(biāo)識(shí)） 空氣隔離：通風(fēng)、負(fù)壓、換氣6次/小時(shí)、N9

17、5口罩 隔離病房。 飛沫隔離：同上，穿隔離衣、病人戴口罩。 接觸隔離：手衛(wèi)生、穿隔離衣、戴手套。 針對(duì)MRSA、VRE提出相應(yīng)隔離措施。（接觸隔離） 單間隔離或床旁隔離。 進(jìn)出人員注意手衛(wèi)生、戴口罩、手套、帽子、眼 罩、隔離衣。 病人排泄物、分泌物、體液徹底消毒。 使用過(guò)的醫(yī)療器械和用品按傳染病醫(yī)療廢物處理。,.,31,(三)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)： 實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。 既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。,.,32,（四）醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告的要求。 1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，臨床醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，并于24小時(shí)內(nèi)

18、上報(bào)院感科。 醫(yī)院感染暴發(fā)： 出現(xiàn)3例以上同種同源醫(yī)院感染病例時(shí)，為醫(yī)院感染暴發(fā)； 出現(xiàn)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 2、醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理。 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 以上3種情況應(yīng)按國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理 工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告 3、發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時(shí)，需要按照 國(guó)家規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。,.,33,第四章.培訓(xùn) 省衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染從業(yè)人員崗 位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度； 培訓(xùn)內(nèi)容：法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)