1、5個為什么分析培訓(xùn),體系管理課 2009年3月,2009.3,2,五個為什么分析定義,5個為什么分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果關(guān)系鏈，它的根源會引起 恰當(dāng)?shù)囟x問題。 不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問,例如標(biāo)準(zhǔn)方法系統(tǒng)。 解釋根本原因以防止問題重演。 文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”）,2009.3,3,五個為什么分析定義,因果：由下向上, 分析：由上向下,2009.3,4,5個為什么分析問題的解決,5個為什么分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的

2、問題 5個為什么分析被用作一個的解決實際問題過程的一部分，即根源調(diào)查 一個對形勢較好的理解（通過研究征兆）和對問題精確的定義應(yīng)該在做5個為什么分析前完成 根源調(diào)查可能有時候要用到5個為什么分析，但永遠(yuǎn)不會受此限制 5個為什么圖表用來鑒別和證明問題和根源之間的因果關(guān)系鏈 -為什么問題會發(fā)生？（產(chǎn)生過程） 為什么“體系”會失?。浚刂七^程） 為什么問題會觸及到顧客？（流出過程，最終保護(hù)顧客）,2009.3,5,問題的解決5個為什么的優(yōu)點(diǎn),滿足顧客的需求 對已確定的問題根源做清晰的溝通 對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題 重視潛在的系統(tǒng)性問題 格式容易被所有人理解 為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地

3、呈現(xiàn)出來 因果會被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié) 提供一種大眾語言而不必去考慮使用的方法 不是所有人都“十分精通” Red X戰(zhàn)術(shù)(Shainin)和6個西格馬術(shù)語 使將來的參考書和問題指南更容易理解 既考慮顧客的滿意度又兼顧供應(yīng)商的發(fā)展,2009.3,6,5個為什么分析前期分析,5個為什么分析，類似于原因-和-結(jié)果圖表，在不希望得到的結(jié)果發(fā)生前可以用它來“集體討論”這種結(jié)果的潛在原因 5個為什么問題解決方法 一個普通的解決問題方法被用來分析和解決質(zhì)量問題。 這個方法有4個主要部分： 把握現(xiàn)狀。 原因調(diào)查。 問題糾正。 通過“差錯防止”過程進(jìn)行預(yù)防。 把握現(xiàn)狀 在方法的第一部分里，你： 識別問題

4、澄清問題 查找原因要點(diǎn) (PoC),2009.3,7,問題的解決調(diào)查,原因調(diào)查 在方法的第二部分里，你可以引導(dǎo)一次5個為什么的調(diào)查來識別根本原因。 針對明確的問題。（對潛在的，未暴露的問題是無法問為什么的） 針對為什么沒有發(fā)現(xiàn)問題 針對為什么系統(tǒng)允許問題發(fā)生 問題糾正 在方法的第三部分里 采取明確的措施來糾正問題。至少要求采取短期臨時措施來保護(hù)顧客利益。 通過“差錯防止”過程進(jìn)行預(yù)防 在方法的第四部分里 采取明確的措施來確保問題不會再發(fā)生，典型的措施是“差錯防止”過程。 銘記吸取到的教訓(xùn)。,2009.3,8,問題的解決5個為什么漏斗,教訓(xùn),實際問題解決方法,2009.3,9,5個為什么分析問題

5、的解決步驟,第一部分：把握現(xiàn)狀 步驟1: 識別問題 在方法的第一步中，你開始了解一個可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實。 問：我知道什么? 步驟 2: 澄清問題 方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解， 問：實際發(fā)生了什么？應(yīng)該發(fā)生什么？ 步驟 3: 分解問題 在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。 關(guān)于這個問題我還知道什么？ 還有其他子問題嗎？,2009.3,10,5個為什么分析問題的解決步驟,步驟4: 查找原因要點(diǎn) (PoC) 現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問： 我需要去哪里？ 我需要看什么？

6、 誰可能掌握有關(guān)問題的信息？三現(xiàn)原則 步驟5: 把握問題的傾向 問：誰？ 哪個？ 什么時間？ 多少頻次？多大量？ 在問為什么之前，問這些問題是很重要的。,2009.3,11,5個為什么分析問題的解決步驟,第二部分: 原因調(diào)查 步驟 6: 識別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。 如果原因是可見的，驗證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實最可能的原因。依據(jù)事實確認(rèn)直接原因。問： 這個問題為什么發(fā)生？ 我能看見問題的直接原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？ 我怎么核實最可能的潛在原因呢？ 我怎么確認(rèn)直接原因？,2009.3,12,5個為什么分析問題的解決步驟,步驟 7: 使用“5個為什么”調(diào)查

7、方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。 問： 處理直接原因會防止再發(fā)生嗎？ 如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？ 我怎么才能核實和確認(rèn)下一級有原因呢？ 處理這一級原因會防止再發(fā)生嗎？ 如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問： 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？ 我能通過處理這個原因來防止再發(fā)生嗎？ 這個原因能通過以事實為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？ 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？ 如果我再問“為什么”會進(jìn)入另一個問題嗎？,2009.3,13,5個為什么分析問題的解決步驟,為什么問題會到達(dá)顧客處？ 為

8、什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？ 步驟 8: 采取明確的措施來處理問題 使用臨時措施來去處異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問： 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？ 實施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問： 糾正措施會防止問題發(fā)生嗎？ 跟蹤并核實結(jié)果。問： 解決方案有效嗎？ 我如何確認(rèn)？,2009.3,14,為什么分析法檢查清單,為什么一為什么分析法檢查清單 為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決過程時，使用這個檢查清單 把握現(xiàn)狀 -提取問題 -澄清問題 -遏止問題 -查清問題要點(diǎn) -把握問題趨勢 原因調(diào)查 -識別確認(rèn)直接原因 -問5個為什么以識別根本原因 -問5個為什

9、么以查找為什么問題沒有發(fā)現(xiàn)而流到顧客處 -問5個為什么以查找為什么系統(tǒng)會允許問題發(fā)生 問題糾正 -實施糾正措施,至少實施臨時措施 問題預(yù)防 -杜絕根本原因 -吸取接收的教訓(xùn),2009.3,15,個為什么原因調(diào)查圖例,2009.3,16,5個為什么分析-1例 阿波羅飛船氧氣艙爆炸,氧氣艙內(nèi)的風(fēng)扇開啟后氧氣艙爆炸,為什么爆炸會發(fā)生？,1970年4月13日,電線使風(fēng)扇變成拱形并引燃艙內(nèi)的氧氣,為什么會被電線弄成拱形?,導(dǎo)線中心被引爆,為什么中心被引爆?,絕緣被燒壞,為什么絕緣被燒壞?,在前導(dǎo)系統(tǒng)測試過程中氧氣艙過熱,為什么氧氣艙過熱?,氧氣艙中的加熱器通常會維持艙內(nèi)的壓力，但在艙內(nèi)被清空后（也就是測

10、試結(jié)束后）沒有被關(guān)掉,為什么加熱器沒有被關(guān)掉?,切斷電源的開關(guān)可以在艙過熱時自動關(guān)掉加熱器，可是它失效了。,為什么開關(guān)會失效?,在測試中它超過了額定電壓。工程師們確信艙內(nèi)的液氧可以使開關(guān)保持冷卻,然而,當(dāng)艙內(nèi)被清空時，開關(guān)就迅速地變熱從而失效。,為什么加熱器首先被啟動？,當(dāng)測試結(jié)束時艙內(nèi)的氧氣并沒有徹底清除干凈(為了安全起見，測試結(jié)束后艙內(nèi)不應(yīng)留有氧氣),為什么艙內(nèi)沒有完全被清空?,在前導(dǎo)系統(tǒng)測試中插口管被震松了。,為什么加熱器沒有被關(guān)掉?,9個WHY，這是問題根源嗎,2009.3,17,5個為什么分析-2例 新零件失效,XYZ公司為一個特定的顧客生產(chǎn)零部件A1 顧客要求XYZ公司對零部件A1

11、作出工程上的改動，公司開始運(yùn)送零部件A2 顧客立即開始在裝配廠檢查問題 XYZ公司采用技術(shù)來證明根源是一個在供應(yīng)商的材料和生產(chǎn)熔爐之間相互作用的缺陷 在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協(xié)”，否則就會付出大量額外費(fèi)用 XYZ公司決定對供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進(jìn)度 公司針對問題被解決一事與顧客進(jìn)行溝通 但是顧客仍然不滿意,2009.3,18,問題的解決(第一次),顧客要求一項5個為什么分析：,但是，顧客仍然不滿意,2009.3,19,問題的解決 (第二次,顧客想要知道為什么問題永遠(yuǎn)不會發(fā)生在零部件A1:上,但是，顧客仍然不滿意,2009.3,2

12、0,問題的解決 (第三次,顧客想要知道為什么問題沒有早一點(diǎn)被發(fā)現(xiàn):,但是，顧客仍然不滿意,2009.3,21,問題的解決 (第四次,顧客想要知道為什么系統(tǒng)不能預(yù)防問題的發(fā)生:,現(xiàn)在顧客對分析滿意了，但顯然還有其他的工作需要完成,需要在系統(tǒng)上給予改善,2009.3,22,5個為什么分析-3例油從哪里來,現(xiàn)在是下午，正是工廠換班一個小時前，而我是領(lǐng)班。我正穿過工廠，去拜訪一位朋 友，他恰好是個系統(tǒng)思考者。 我突然看到地上有一灘油，所以我抓住最近的一個生產(chǎn)線工人，大喊：“嘿！地板上有 灘油！” 當(dāng)我說完以后，我的系統(tǒng)思考者朋友插進(jìn)來，靜靜的問了一個：“為什么地上會有油？” 我重復(fù)他的話：“對呀！油怎

13、么會流到地上？” 工人回答道：“機(jī)器正在漏油?！蔽覀?nèi)继ь^往上看，沒錯，機(jī)器上有個明顯的破洞。 我嘆口氣?！昂冒桑延颓謇砀蓛?，立刻把機(jī)器修好?！背Ｈ怂氲降呐R時對策 我的朋友把我拉到一邊，小聲的說：“但是，為什么機(jī)器破一個洞呢？” 我說：“對啊，嗯，這個”我轉(zhuǎn)向工人，問：“為什么機(jī)器會破一個洞？” “塞子壞掉了?！彼卮?我說：“哦，好吧，那么把油清理干凈，修好機(jī)器，還有，哦，對那個塞子想想辦法！” 我的朋友補(bǔ)充：“為什么塞子會壞呢？” “對??！”我說：“我只是好奇，為什么我們的機(jī)器里，會有個壞掉的塞子？” 這名工人說：“嗯，有人告訴我們，他們采購這批活塞的價錢棒極了?。ㄈ羰腔卮鹫f： 塞子

14、用久了，就會壞？再問：用多久才會壞？壞之前為何不換？為何不買好點(diǎn)的？） 我可以看到我的朋友正準(zhǔn)備開口，但是這次我比他快一步?！盀槭裁床少彶块T可以要到這 么好的價錢？” 我怎么會知道？”工人邊說著，邊走去找拖把和水桶。,2009.3,23,5個為什么分析-3例油從哪里來,我的朋友和我一起回到辦公室，打了幾通電話詢問。結(jié)果，公司里有個制訂了兩年的 政策，鼓勵以最低價來采購，困此才會產(chǎn)生這個有毛病的零件(有五年的供應(yīng)合同)，以及 漏油的塞子和地板上的灘油。除此之外，這個政策可能也引起了公司里的其他問題，但 是這些問題在時間上卻未必會讓人直接聯(lián)想到問題的“根源”。 案例分析 第一個為什么 挑一個你希望

15、由此開始對癥下藥的癥狀，也就是你希望由此解開死結(jié)的線索。 問大家第一個為什么：“為什么某某事情會發(fā)生？”結(jié)果，可能有三或四個答案。把這些答 案都記錄在墻上，讓答案四周留下充裕的空間。 繼續(xù)追問為什么 就墻壁上寫下的每個敘述，重復(fù)相同的流程，針對每個敘述問“為什么”，把答案寫在母問 題的旁邊。追蹤看起來比較可能的答案，你可能會發(fā)現(xiàn)這些答案開始整合，十來個癥狀或 許可以回溯到兩個或三個系統(tǒng)根源。 當(dāng)你隨著一個個“為什么”，追溯到問題根源時，你會發(fā)現(xiàn)自己卷進(jìn)不止關(guān)系到機(jī)器(或 其他任何東西)，而且影響到整個組織的重要問題中。以最低價采購的政策可能由財務(wù)部 門的一場爭論而起。問題也有可能起因于采購策略，或是維修上的投資不足。問題不在于 原先的政策錯誤，而是制訂政策時，沒有看到長期的深遠(yuǎn)影響。,2009.3,24,5個為什么分析-3例油從哪里來,不要頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳 要有效解決問題，你回答這五個為什么的時候，不要只顧責(zé)怪別人 例如，回答問題“為什么地板上有一灘油？”時，可能有人會說：“因為維修人員沒有把油清 干凈?！?“為什么他們沒有把油清干凈？” “因為他們的主管沒有叫他們清干凈?！?“為什么主管不叫他們清干凈？” “因為維修人員沒有告訴他這件事情?！?“為什么他們不告訴？” “因為他沒有問?！?責(zé)怪個人只會使你除了懲罰他們之外，沒