1、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制,重癥醫(yī)學科 魏君平,泌尿道感染是最常見的醫(yī)院感染,泌尿道感染占醫(yī)院感染總數(shù)的40%以上，每年約有60萬例 據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)2000年資料顯示：我國泌尿道感染僅次于呼吸道感染、消化道感染之后居醫(yī)院感染第三位，約10.9% 其中66%86%發(fā)生在泌尿道器械操作，主要是導尿管的插入術(shù)后,導尿管相關(guān)尿路感染的定義和診斷,定義 特指患者留置導尿管后，或者拔出導尿管48小時之內(nèi)發(fā)生的尿路感染,臨床診斷標準： 尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱 尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野,病原學診斷標準 在臨床診斷的基礎上，符

2、合以下條件之一： 中段尿或?qū)蛄羧∧驑泳囵B(yǎng)G+球菌菌落數(shù)104cfc/ml、 G-桿菌菌落數(shù)105cfc/ml 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿樣菌培養(yǎng)菌落數(shù)103cfc/ml 新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌 經(jīng)手術(shù)、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的,患者沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)G+球菌菌落數(shù)104cfc/ml、 G-桿菌菌落數(shù)105cfc/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥,尿路感染的病原學,大腸埃希菌 克雷伯菌 變形桿菌 腸球菌 假單胞菌 腸桿菌 沙雷菌 念珠菌,危險因子,一般因素： 年齡 性別 基礎疾?。ㄈ缒X血管意外、嚴重

3、的感染性疾病、嚴重外傷） 免疫力和其他健康狀態(tài)（有并發(fā)性疾 病，如糖尿病、截癱等）,特別危險因素,導尿管留置時間 導尿管置入方法 導尿管護理質(zhì)量 抗菌藥物臨床使用,泌尿道感染的發(fā)生率 與留置時間正相關(guān) 24小時內(nèi)單次短暫導尿管插入 1-5% 開放留置導尿管4天以上 100% 密閉式導尿7天以內(nèi) 20%,感染源,內(nèi)源性 多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主,感染源,外源性 10-20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24-48小時內(nèi) 生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染 滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿盤、沖洗液、消毒液等 尿道口分泌物細菌的滋生 醫(yī)護人員的手,導尿管相關(guān)尿路感染的控制與管

4、理,健全制度，落實控制與落實導尿管感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程 無菌技術(shù)、導尿操作等相關(guān)技能培訓 嚴格掌握適應癥，包括導尿管類型的選擇 導尿管留置時間的限制與感染危險評估 留置尿管的護理維護,導尿管相關(guān)尿路感染預防要點,置 管 前,嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要 的留置導尿 仔細檢查導尿包，有無過期、破損或潮濕 根據(jù)患者年齡、性別等選擇合適導尿管 對留置導尿患者，采用密閉式引流裝置 告知患者留置導尿的目的，配合要點和注意事項,置 管 時,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手并戴手套 嚴格遵循無菌操作原則，動作輕柔，避免損 傷尿道粘膜 保持最大無菌屏障，避免污染尿道口 充分消毒尿道口 導尿管插入深度適宜，插

5、入后向水囊注入10-15ml 無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不脫出 指導患者放松，配合，如置管過程中尿管被污染 應重新更換尿管,置 管 后,妥善固定尿管，不打折彎曲，集尿袋高度低于 膀胱水平 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動 或搬運時夾閉引流，防止尿液逆流 及時清空集尿袋中尿液，遵循無菌操作原則， 集尿袋出口避免接觸收集容器 患者洗澡或擦身時，注意保護導管 保持尿道口清潔，大便失禁患者清潔后還應消毒 患者出現(xiàn)尿路感染時，及時更換導尿管，并留取 尿液進行微生物學檢測,置 管 后,每天評估留置導尿管的必要性，不需要及早拔除 不宜頻繁更換導尿管，若導尿管阻塞或不慎脫 出，以及其無菌性和密

6、閉性被破壞時，立即更換 醫(yī)護人員在維護導尿管時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 長期留置患者，拔除導尿管時，訓練膀胱功能 留取小樣本作進行微生物檢測時， 消毒導尿管后，無菌注射器從上1/3 處抽 取尿液； 留取樣本 留取大量樣本時，可以從集尿袋采 集，避免打開導尿管和集尿袋的接口 不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀 胱沖洗或灌注以預防尿路感染,預防與控制泌尿道感染的建議,只有當病人病情需要時才放置導尿管，根據(jù)需要決定置留時間。不能僅僅為護理病人的人員方便而插管 定期對醫(yī)院工作人員和護理導管的其他人員進行在職培訓，強調(diào)尿管插入術(shù)的適應癥和正確技術(shù) 反復置入尿管和長期留置尿管，均可引起難治性泌尿系感染，以及

7、可能導致的嚴重并發(fā)癥,導尿管置入術(shù)的適應癥,各種病因（如產(chǎn)后、前列腺增生等）導致的動力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴重狹窄 神經(jīng)元性膀胱功能失調(diào)的病人導尿 全麻、腰麻及長時間持續(xù)硬膜外麻醉的病人 危重病人需要準確記錄尿量的,導尿管置入術(shù)的禁忌癥,病人能夠自主排尿 僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標本 對并無尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護理，安置并長時間留置導尿管,導尿術(shù)的技術(shù)要點,原則上不超過7-10天，否則應選用其他方式 操作術(shù)前必須按無菌要求洗手 護理導管部位或操作導尿管器械前后均應立即洗手 應用無菌技術(shù)和無菌器材插入導尿管。 插管時準備手套、手術(shù)孔巾、紗布，選用合適的滅菌

8、液清潔尿道周圍，使用一次性包裝的利多卡因潤滑凝膠和一次性無菌石蠟油,導尿術(shù)的技術(shù)要點,根據(jù)患者年齡、尿道口大小等，在確保引流通暢基礎上，選擇使用外徑合適的尿管以減少置入尿管導致尿道損傷 置入時操作應盡量輕柔，如出現(xiàn)導入困難不可反復強置，應立即請泌尿?qū)？漆t(yī)師會診 置入導尿管后要適當加以固定保護，預防尿管滑動不要隨意牽拉導尿管,導尿術(shù)的技術(shù)要點,必須采用密閉式無菌引流 持續(xù)維護密閉無菌引流系統(tǒng)，定時消毒 不要分離導尿管和引流管，除非必須沖洗導尿管。 如果違反了無菌操作、或出現(xiàn)了分離或滲漏應消毒導尿管和引流管連接處后，再用無菌技術(shù)重新放置集尿系統(tǒng),導尿術(shù)的技術(shù)要點,沖洗 對于留置尿管在72小時以內(nèi)者

9、，應盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗 除非預測會發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉式持續(xù)沖洗預防阻塞，為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法（盡量使用三腔尿管） 尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應做為常規(guī)預防感染的措施來執(zhí)行,導尿術(shù)的技術(shù)要點,無菌沖洗器使用后應立即丟棄。沖洗時，操作者應使用嚴格的無菌技術(shù)操作 除非必要，應盡量避免使用大容量無菌注射器反復沖洗 如果導尿管出現(xiàn)阻塞，可通過反復的沖洗保持通暢，如果導尿管本身是造成阻塞的原因（如凝結(jié)物的生成），那么只能更換尿管,導尿術(shù)的技術(shù)要點,標本的采集 如果需要少量新鮮尿液作檢查，先用消毒劑消毒導尿管出口或

10、采樣口，再用無菌針或注射器吸取尿液。 如果需要大量尿液作特殊分析應運用無菌操作從引流袋內(nèi)獲取,導尿術(shù)的技術(shù)要點,尿液引流 維持通暢的尿液引流 為達到通暢的尿液引流，導尿管和引流管均應避免扭結(jié) 集尿袋應定時排空在每個病人專用的收集容器內(nèi)（引流管不能接觸未滅菌的容器） 導尿管功能不良或阻塞時應予以沖洗或必要時重新更換 集尿袋應放置在膀胱水平以下,導尿術(shù)的技術(shù)要點,尿道口的護理 最近的研究表明，長時間留置尿管（超過10天以上者），企圖依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清潔不能降低與導尿管相關(guān)的尿路感染。只有短期留置尿管定時清潔和消毒護理，有一定預防意義 導尿管的更換周期 留置導尿管不能隨意定期更

11、換,預防與控制泌尿道感染的建議,對于需要導尿的病人，為避免尿路感染，可選擇其他的導尿方法。 陰莖套引流法：適用于無尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者 恥骨上膀胱造瘺導尿術(shù)：需長期引流者 間斷臨時性插置導尿管法：一過性膀胱排空障礙的患者和麻醉恢復過程的患者,預防與控制泌尿道感染的建議,人員 只有掌握無菌插管正確技術(shù)和導尿管護理的人員（醫(yī)院工作人員、家屬或病人）才能操作導尿管 定期對醫(yī)院工作人員和護理導尿管的其他人員進行在職培訓，強調(diào)導尿管插入術(shù)的正確技術(shù)和潛在并發(fā)癥,預防與控制泌尿道感染的建議,插管病人的空間隔離 為減少交叉感染發(fā)生的機會，留置導尿管的感染病人和非感染病人不應住在同一房間或

12、相鄰的床位。 細菌學監(jiān)測 插管病人常規(guī)細菌學監(jiān)測作為感染控制措施的意義還未確立，故不推薦常規(guī)細菌學監(jiān)測,最新研究與進展,有相關(guān)研究表明，在發(fā)生泌尿道感染患者的導尿管外壁上附著一層較厚的粘液樣物質(zhì)，其中可發(fā)現(xiàn)被基質(zhì)蛋白和細菌多糖包裹的細菌，提示細菌對尿管外壁的黏附作用在泌尿道感染的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用 含抗菌藥物導尿管的設計 經(jīng)氧化銀及膠體銀處理的導尿管的設計 在導尿管道中增加標本取樣孔、空氣陷阱、液體滴注室和單向活動瓣膜,最新研究與進展,盡管這些尿管的改進方法具有理論基礎，但還遠未能證實它們能有效降低泌尿道感染的發(fā)生 包括下列措施 全身預防抗生素的應用 膀胱沖洗 滅菌生理鹽水或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹導尿管 每天應用抗菌劑清洗會陰 均未能表明可以降低長期留置尿管的感染率,泌尿道感染預后,大部分泌尿道感染病例臨床上呈