1、血管活性藥物的應(yīng)用,1,PPT學(xué)習(xí)交流,一、概念 二、常用血管活性藥物及應(yīng)用 三、血管活性藥物用量計(jì)算及配制 四、血管活性藥物使用需注意的問題,內(nèi)容提要：,2,PPT學(xué)習(xí)交流,概 念,能改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且影響心臟前后負(fù)荷的一類藥物。 傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對(duì)血管的不同作用分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，,3,PPT學(xué)習(xí)交流,對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面： （1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))； （3）心臟變時(shí)效應(yīng),臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。,血管活性藥物的作用,4,PPT學(xué)習(xí)交流,以藥物

2、臨床實(shí)際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類，由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中不乏兼具升血壓和增強(qiáng)心肌收縮力者,5,PPT學(xué)習(xí)交流,常用血管活性藥物,多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。主要通過興奮-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動(dòng)脈壓上升 ，該類藥物多數(shù)兼具-腎上腺素能受體或其他受體激動(dòng)作用，因而作用多樣化。,血管加壓藥,6,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物 a 1 a2 b1 b2 DA 多巴胺 1-2mg/kg.min 0 0 + 0 + 2-10mg/kg.min 0 0 + 0 + 10-20mg/kg.min + 0 + 0 0 多巴酚丁胺

3、 2-10mg/kg.min + 0 + + 0 10mg/kg.min + 0 + + 0 腎上腺素 0.01-0.05mg/kg.min + 0 + + 0 0.05mg/kg.min + + + + 0 去甲腎上腺素 0.5-3mg/kg.min + + + 0 0 苯腎上腺素 10-50mg/min + 0 0 0 0 異丙腎上腺素 2-10mg/min 0 0 + + 0,常用擬腎上腺素藥物的AR活性,注：a 1、a2：血管收縮；b1：變力活性、竇房結(jié)活性（變時(shí)性）；b2：血管擴(kuò)張。0-無活性；+-活性遞增,7,PPT學(xué)習(xí)交流,一.多巴胺（Dopamine）,為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的

4、前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、-腎上腺素能受體激動(dòng)作用 ，生理狀態(tài)下多巴胺既是強(qiáng)有力的腎上腺素能樣受體激動(dòng)劑，也是強(qiáng)有力的周圍血管多巴胺受體激動(dòng)劑，其受體激活作用呈劑量依賴性,8,PPT學(xué)習(xí)交流,1小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。,2中等劑量（5-10ug/kg.min）主要起1- -受體、 2-受體激動(dòng)作用，提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR

5、）改變。但2.5ug/kg.min的劑量可引起靜脈收縮和肺動(dòng)脈壓增高。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,3大劑量（10ug/kg.min）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動(dòng)脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強(qiáng)烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴(kuò)張作用，使其血流量減少，同時(shí)使心率加快，甚至引起心律失常。20ug/kg.min的劑量其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者 2心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動(dòng)過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓

6、。 3心力衰竭： 4機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,副作用,1由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。 2由于減少靜脈床容積，肺小動(dòng)脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。 3減少內(nèi)臟血液灌注。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,二腎上腺素（Adrenaline）,為內(nèi)源性兒茶酚胺。兼具a-和-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起-受體興奮，中等劑量時(shí)a-受體效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,1小劑量（0.3ug/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。 2中等劑量（0.7ug/kg.min）使用時(shí)，

7、仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,3較大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。 4興奮2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。 5使心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1心搏驟停： 2對(duì)有癥狀的心動(dòng)過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用 3過敏性休克 4支氣管哮喘 5粘膜出血,1

8、6,PPT學(xué)習(xí)交流,副作用,1可致嚴(yán)重心律失常； 引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等； 可致全身和心肌耗氧量增加。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,三去甲腎上腺素（Noradrenaline）,為內(nèi)源性兒茶酚胺。主要興奮a-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其1-受體興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用；無2-受體作用。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1各類難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。 2嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。 3應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。,19,PPT學(xué)

9、習(xí)交流,副作用,長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,Hebei Medical Joumal，Jan 20O8，Vol 30，No,結(jié)果: 多巴胺組和去甲腎上腺素加多巴酚丁胺組尿量明顯多于基礎(chǔ)值時(shí)( P 0. 05) ; Ccr 去甲腎上腺素加多巴酚丁胺組明顯高于基礎(chǔ)值時(shí)和其他各組( P 0. 05) ; FeNa 去氧腎上腺素加多巴酚丁胺組明顯低于基礎(chǔ)值時(shí)和其他各組( P 0. 05) , 多巴胺組與基礎(chǔ)值時(shí)比較, 顯著增高( P 0. 05) 。,內(nèi)科急危重癥雜志 2007 年 第13 卷,21,PPT學(xué)習(xí)交流,四間羥胺（M

10、etaraminat）,為效應(yīng)較強(qiáng)的擬交感胺。直接興奮a-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱 。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,副作用,可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,五異丙腎上腺素(isoprenaline),為合成的擬交感胺，純受體激動(dòng)劑，興奮1-受體使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR

11、明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴(kuò)張，所以CI增加的同時(shí)平均動(dòng)脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；興奮b2-AR使支氣管平滑肌松弛。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動(dòng)過緩病人。 2可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,副作用,1增加心肌耗氧，易致心肌缺血。 2變時(shí)性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。 3可致低鉀血癥。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,六血管加壓素(vasopressin),非擬腎上腺素藥，實(shí)際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。給藥

12、劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時(shí)，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對(duì)冠脈和腎動(dòng)脈的收縮作用較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。 2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。 3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,常用血管活性藥物,具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮1-受體的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類。,正性肌力藥,30,PPT學(xué)習(xí)交流,一、多巴酚丁胺（Dobutamine）,為多巴胺的前體，

13、是合成的兒茶酚胺。為選擇性1-受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈楔壓，同時(shí)反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動(dòng)脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1充血性心力衰竭， 2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 3急性心梗并低心排量。 4感染性休克,32,PPT學(xué)習(xí)交流,二米力農(nóng)和氨力農(nóng),屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張

14、作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1短期治療各種原因引起的嚴(yán)重心力衰竭，重度瓣膜狹窄者禁用。臨床上與多巴酚丁胺合用可增強(qiáng)其強(qiáng)心作用，因?yàn)槎喟头佣“房墒筩AMP含量升高。 2作為多巴酚丁胺發(fā)生耐藥性后的替換治療。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,副作用,1用量過大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。 2血小板減少癥和胃腸癥狀在氨力農(nóng)應(yīng)用時(shí)多見，在米力農(nóng)卻少見。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,三洋地黃類（digitalis）,洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca

15、2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床應(yīng)用,1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。 2對(duì)非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,副作用,1洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒 2不合理使用引起心動(dòng)過緩，甚

16、至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。 3.心梗早期慎用 4.洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,常用血管活性藥物,根據(jù)藥物血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)將血管擴(kuò)張劑分為擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈三類 。,血管擴(kuò)張劑,39,PPT學(xué)習(xí)交流,擴(kuò)張小動(dòng)脈為主 擴(kuò)張靜脈為主 均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈 1平滑肌松弛劑 硝酸鹽類 1a-受體阻滯劑 肼苯噠嗪、長壓定 硝酸甘油、 酚妥拉明、哌唑嗪 二/單硝酸 2b-受體阻滯劑 異山梨酯 2. 血管緊張素轉(zhuǎn)化 酶抑制劑沙丁胺醇、叔丁喘寧 卡托普利、依那普利 3. 硝酸鹽類 硝普鈉 4. 鈣通道拮抗劑

17、 硝苯地平,常用血管擴(kuò)張劑分類,40,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物 前負(fù)荷 后負(fù)荷 常用劑量 硝酸鹽類 硝普鈉 + + 0.1-0.3g/kgmin 硝酸甘油 + + 0.2-10g/kgmin 二硝酸異山梨醇 + + 10-60mg,qid 鈣通道阻滯劑 硝苯地平 + + 10-30mg,tid,常用治療心衰的血管擴(kuò)張劑,41,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物 前負(fù)荷 后負(fù)荷 常用劑量 腎素-血管緊張素 系統(tǒng)抑制劑 卡托普利 + + 6.25-50mg,q8h 依那普利 + + 2.5-10mg,iv,q12h 交感神經(jīng)阻滯劑 酚妥拉明 + + 0.5-10g/min,IV 直接血管擴(kuò)張劑 肼苯噠嗪 + + 1

18、0-100mg,q6h,42,PPT學(xué)習(xí)交流,43,PPT學(xué)習(xí)交流,44,PPT學(xué)習(xí)交流,45,PPT學(xué)習(xí)交流,46,PPT學(xué)習(xí)交流,隨機(jī)配制的計(jì)算方法,舉例： 一名50kg患者，現(xiàn)需使用多巴胺，如醫(yī)囑要求100mg多巴胺在無微量泵情況下，用生理鹽水100ml；（或250ml或500ml）配制，要求用量為35.5ug/kgmin；如何計(jì)算和調(diào)節(jié)其速度？,47,PPT學(xué)習(xí)交流,如100mg多巴胺加入100ml生理鹽水中： 第一步：1ml含多巴胺的量？ 100mg100ml1mg/ml 1000ug/ml 第二步：進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量是多少？ 1000ug/ml50 kg20ug/mlk

19、g 第三步：1h進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量是多少？ 20ug/mlkg60 min0.33ug/mlkgmin 第四步： 1h進(jìn)10ml，則每kg體重的多巴胺量： 0.33ug/mlkgmin10ml3.3ug/kgmin,48,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)：1ml18滴，則： 1小時(shí)10ml18滴/ml10ml/h180滴/h 每分鐘則： 180滴/h60分/h3滴/分 即： 100mg多巴胺加入100ml鹽水中，以3滴/分的速度滴入，其用量達(dá)3.3ug/kgmin. 3.3ug/kgmin 3滴/分1.1ug/kg滴 如要5.5ug/kgmin，則： 5.51.15滴/min,49,PPT學(xué)習(xí)

20、交流,如100mg多巴胺加入250ml生理鹽水中： 第一步：1ml含多巴胺的量？ 100mg250ml0.4mg/ml 400ug/ml 第二步：進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量是多少？ 400ug/ml50 kg8ug/mlkg 第三步：1h進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量:？ 8ug/mlkg60 min0.13ug/mlkgmin 第四步：1h進(jìn)20ml，則每kg體重的多巴胺量： 0.13ug/mlkgmin20ml2.6ug/kgmin,50,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)：1ml18滴，則： 1小時(shí)20ml18滴/ml20ml/h360滴/h 每分鐘則： 360滴/h60分/h6滴/分 即： 10

21、0mg多巴胺加入250ml鹽水中，以6滴/分的速度滴入，其用量達(dá)2.6ug/kgmin,51,PPT學(xué)習(xí)交流,第五步：計(jì)算每kg每滴中多巴胺的量： 2.6ug/kgmin6滴/min0.43ug/kg滴 如增至8ug/kgmin,則： 8ug/kgmin 0.43ug/kg滴19滴/min (18.60),52,PPT學(xué)習(xí)交流,微量注射泵泵速與劑量的換算,使用ug/(kgmin) 給藥模式: 1、使用50ml 注射器: 計(jì)算公式: D= W 3 (系數(shù)) D: 需配用的藥物劑量, 單位為mg。W: 患者體重, 單位為kg。配制方法: 將按公式求出的需要的劑量D (mg) 稀釋至50ml 即可。

22、 例1: 患者為60 kg, 需多巴胺3 ug/(kgmin)給藥, 據(jù)公式D= 603= 180 (mg) , 只需將180 mg 多巴胺稀釋為50 ml, 以3 ml/h 的速度啟動(dòng)微量泵即可, 此時(shí)的實(shí)際泵速3ug/(kgmin) 。,53,PPT學(xué)習(xí)交流,D= 603= 180 (mg) 180mg50ml3.6mg/ml3600ug/ml 3600ug/ml60kg60ug/mlkg 60ug/mlkg60min1ug/mlkgmin 1ug/mlkgmin3ml3ug/kgmin,54,PPT學(xué)習(xí)交流,2、使用20ml 注射器: 計(jì)算公式:D= W1.2(系數(shù)) D: 需配制的藥物

23、, 單位為mg。W: 患者體重, 單位為kg。配制方法和50ml 注射器類似。 例2: 患者為50 kg, 需配制多巴酚丁胺5 ug/(kgmin)給藥, 按公式D = 501. 2= 60 (mg) , 將60 mg 多巴酚丁胺稀釋為20 ml, 以5 ml/h的速度設(shè)定, 實(shí)際上的模式為5 ug/(kgmin)的速度.,55,PPT學(xué)習(xí)交流,使用ug/(kgh)給藥模式 1、使用50 ml 注射器: 計(jì)算公式: D= W0.05(系數(shù)) D: 需配用的藥物劑量, 單位為mg;W: 患者體重, 單位為kg。 配制方法: 將公式求出的劑量(mg) 稀釋為50 ml。泵速顯示: 微量泵速(ml/

24、h ) 實(shí)際為該藥ug/(kgh) 模式的數(shù)值。 例1: 患者體重50 kg, 需咪唑安定劑量為10 ug/(kgh) 用50 ml 注射器。按公式D= 500.05= 2.5 mg 稀釋成50ml, 泵速為10 ml/h, 實(shí)際為該患以10 ug/(kgh) 的速度給藥。,56,PPT學(xué)習(xí)交流,例2: 患者體重60 kg, 需芬太尼2ug/(kgh) 速度給藥, 使用50ml 注射器, 考慮到芬太尼為50 ug/ml。如按基本公式計(jì)算需藥太多, 泵速很慢, 則變化1 位小數(shù)點(diǎn)。D= 600.005= 0.3(mg) , 將0.3mg (3 支) 芬太尼稀釋至50ml, 泵速為20ml/h , 實(shí)際為2ug/(kgh) 速度給藥此時(shí)1 ml/h 即0.