1、1,2014年不良事件年度分析報(bào)告,護(hù)理部,2,2014年不良事件匯總,護(hù)理不良事件總計(jì)46例。 護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目： 1.與輸液有關(guān)的17例：輸液反應(yīng)3例、輸錯(cuò)液3例、換錯(cuò)液1例、漏輸液4例、液體滲出2例、輸液速度調(diào)節(jié)不當(dāng)1例、輸液管滑脫2例、患者自己拔液1例、輸液袋不及時(shí)收回1例、輸液卡簽字有誤1例 2.跌倒2例、墜床2例、燙傷1例 3.壓瘡3例：院內(nèi)壓瘡2例、院外壓瘡1例 4.與醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)：執(zhí)行不及時(shí)5例、執(zhí)行錯(cuò)誤4例 5.床頭標(biāo)識(shí)不及時(shí)更換、漏寫(xiě)2例 6.采血管檢查不到位1例 7.患者自行外出20小時(shí)1例 8.置管錯(cuò)誤（操作不當(dāng)）1例,3,2014年不良事件匯總,9. 化驗(yàn)單打印錯(cuò)

2、誤1例 10.采血前未核對(duì)患者信息1例 11.皮試事件1例 12.誤吸1例 13.透析中凝血1例,4,第一類 輸液事件,輸液反應(yīng) 醫(yī)囑為0.9%鹽水100ml+多索0.3，護(hù)士將0.9%鹽水250ml+多索0.3配置好，給病人輸入 只核對(duì)病人，沒(méi)核對(duì)藥物（就向病人所說(shuō)，床號(hào)對(duì)了，名字對(duì)了，人對(duì)了，就是藥不對(duì)） 患者藥物沒(méi)輸完，護(hù)士核對(duì)不仔細(xì)提前拔液 護(hù)士輸液前未觀察留置針情況，輸液過(guò)程中液體滲出 患者輸入0.9%ys鹽水250ml+生長(zhǎng)抑素3mg靜滴6滴每分，結(jié)果3個(gè)小時(shí)輸液完畢,5,第一類 輸液事件,原因分析： 護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和查對(duì)制度，查對(duì)流行于形式，操作前、中、后未認(rèn)真查對(duì)

3、，只查問(wèn)病人的名字，未與手中的液體的床號(hào)、姓名進(jìn)行核對(duì)。工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。,6,改進(jìn)措施,1、護(hù)士上班要加強(qiáng)責(zé)任心，工作時(shí)間集中精神做好本職工作。 2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和查對(duì)制度，并要做到雙人核對(duì)。 3、輸液、換液時(shí)護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、藥品質(zhì)量，利用反問(wèn)式查對(duì)法，病人說(shuō)出自己的名字后在查對(duì)藥瓶的姓名、年齡，無(wú)誤后再執(zhí)行。 4、嚴(yán)格執(zhí)行換液體流程。,7,第二類 墜床 跌倒,原因分析： 除了病人自身因素外，與我們病房管理有很大關(guān)系，主要原因有：護(hù)理人員預(yù)防病人跌倒、墜床意識(shí)淡漠，未認(rèn)真評(píng)估病人跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素，未認(rèn)真向病人、家屬及陪伴人員進(jìn)行預(yù)防跌倒、墜床的宣傳教育，未采取

4、有效的預(yù)防措施，病房安全措施不完善。,8,防范措施,1、向病人及家屬進(jìn)行跌倒、墜床知識(shí)宣教。 2、病房地面無(wú)積水、無(wú)雜物，注意防滑。 3、病號(hào)服應(yīng)大小適宜，避免因褲子過(guò)長(zhǎng)過(guò)肥絆倒病人。 4、幼兒、老年及偏癱患者行走時(shí)，應(yīng)有家屬或護(hù)士陪伴，及防摔倒。 5、囑患者穿防滑軟底鞋，系好鞋帶。 6、意識(shí)障礙、躁動(dòng)患者應(yīng)加床檔。,9,第三類 壓瘡,1、未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，思想上不重視。 2、未定時(shí)協(xié)助病人翻身，未觀察患者皮膚情況。 3、病人年老體弱，病情危重，術(shù)后疼痛不愿意翻身。,10,改進(jìn)措施1,1 、護(hù)理人員要高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，按規(guī)范要求做好交接班工作。 2、對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者要做好

5、評(píng)估工作，壓瘡均要求報(bào)護(hù)理部備案，并要做好壓瘡預(yù)防工作： （1）2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次，建立床頭翻身記錄卡，并觀察皮膚情況。 （2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，可使用氣墊床。 （3）術(shù)后使用夾板、石膏固定病人，要注意觀察局部皮膚情況，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。 （4）保持患者皮膚和床單清潔干燥時(shí)預(yù)防壓瘡的重要措施 。,11,改進(jìn)措施2,（5）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，溫水擦浴、按摩等。 （6）增強(qiáng)營(yíng)業(yè)。 （7）做好患者及家屬的健康教育工作。,12,第四類 皮試事件,青霉素類藥物未做皮試直接靜滴 醫(yī)生口頭醫(yī)囑做頭孢類，電子醫(yī)囑是青霉素類 原因分析：

6、1、未嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。 2、護(hù)士工作不認(rèn)真，不仔細(xì)，缺乏責(zé)任心。,13,改進(jìn)措施,1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，在操作前、中、后均要認(rèn)真查對(duì)。 2、使用抗生素藥物是，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，有皮試的按醫(yī)囑做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，不管醫(yī)囑是否有皮試，在操作前均要詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史、病史，并且要密切觀察，交待注意事項(xiàng)。,14,第五類 置管錯(cuò)誤,術(shù)前遵醫(yī)囑給予留置尿管，置管過(guò)程中誤入陰道，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn) 分析原因： 1、護(hù)理操作技術(shù)不過(guò)關(guān)，解剖知識(shí)不足 2、臨床經(jīng)驗(yàn)少 3、護(hù)士工作不認(rèn)真，馬虎大意,15,改進(jìn)措施,1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和查對(duì)制度。 2、熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作，多向資深的護(hù)理人員請(qǐng)教，拿不準(zhǔn)的及時(shí)問(wèn)。 3、

7、加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心及核對(duì)意識(shí)。,16,第六類 誤吸,腦梗死患者，吞咽功能減退，留置胃管，患者未經(jīng)允許私自給患者喂食牛奶，導(dǎo)致患者誤吸。 分析原因：護(hù)患溝通不到位，護(hù)理不當(dāng)。 改進(jìn)措施：加強(qiáng)鼻飼患者的護(hù)理及對(duì)患者家屬的宣教。,17,第七類 燙傷,胃癌、冠心病患者，病情較重，體質(zhì)差，使用熱水袋燙傷。 分析原因： 1、未做好宣教，未觀察到位，未做好防護(hù)措施。 2、病人感覺(jué)遲鈍。,18,改進(jìn)措施,1、科室加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理中預(yù)防燙傷的各項(xiàng)措施，使護(hù)理人員人人知曉。 2、使用熱水袋保暖時(shí)水溫6070，昏迷、老人、嬰幼兒、感覺(jué)遲鈍、循環(huán)不良等患者水溫應(yīng)低于50，并用大毛巾包裹。 3、加強(qiáng)巡視，定期檢查局

8、部皮膚情況，做好交接班，做好病人預(yù)防燙傷的宣教工作。,19,其他意外,采血前患者信息核對(duì)不到位，導(dǎo)致采血錯(cuò)誤。 采血前采血管檢查不到位，導(dǎo)致血標(biāo)本凝固。 化驗(yàn)單打印錯(cuò)誤。 患者自行外出20小時(shí)，護(hù)士不知情。 漏測(cè)血糖。,20,護(hù)理安全隱患,21,一、交接班制度不嚴(yán),1、值班人員對(duì)病區(qū)所以病人的動(dòng)態(tài)情況未能掌握。 2、對(duì)危重病人的搶救及病情觀察意識(shí)淡薄。 3、交接班不仔細(xì)、不清楚。 4、物品交接不清楚。,22,二、巡視宣教不到位,1、藥物宣教、安全 宣教、疾病宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教：未做到位。 2、輸液液體外滲未及時(shí)觀察導(dǎo)致患者輸液肢體紅腫、脹痛。 3、病人上廁所時(shí)容易摔倒。,23,三、服務(wù)方

9、面（1）,1、病人及家屬到護(hù)士站未主動(dòng)招呼、詢問(wèn)、迎接。 2、夜班工作人員低頭玩手機(jī) ，未主動(dòng)巡視病房。 3、不注意儀容儀表，不掛胸牌、頭發(fā)未盤(pán)好或未用發(fā)網(wǎng)、戴手鏈等。 4、溝通解釋不到位，回答病人問(wèn)題語(yǔ)音生硬、不耐煩。,24,三、服務(wù)方面（2）,5、床單、被套臟未及時(shí) 更換。 6、協(xié)助病人清潔方面未做到位。,25,四、病房設(shè)施方面,1、病房的衛(wèi)生間沒(méi)有扶手，年老體弱患者容易跌倒。 改進(jìn)措施： 1、病人入院要做好宣教工作，年老體弱、行動(dòng)不便的病人上廁所要小心、有家屬或陪護(hù)人員陪伴，或者在病房使用便器。 2、工作人員要經(jīng)常檢查病床、凳子、推車設(shè)施情況，有損壞及時(shí)報(bào)請(qǐng)維修。,26,五、醫(yī)院感染控制

10、方面,1、接觸病人前后不洗手，操作后不洗手，連續(xù)操作不洗手，脫手套不洗手等。 2、無(wú)菌操作：吸好的藥液未放到無(wú)菌盤(pán)。 3、輸液不拿治療盤(pán)，換液體前未消毒瓶口。 4、重復(fù)使用加藥注射器。 5、晚班操作不戴口罩。,27,六、護(hù)理操作方面,1、管路未標(biāo)識(shí)。 2、未認(rèn)真做好管路護(hù)理。 3、輸液卡未簽名及時(shí)間。 4、留置針無(wú)日期，覆蓋的貼膜未及時(shí)更換。,28,七、藥品管理方面,1、藥柜有灰塵。 2、藥品管理：藥物擺放亂，未嚴(yán)格檢查，有藥品過(guò)期現(xiàn)象。,29,八、查對(duì)制度,1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，特別是操作后的查對(duì)。 2、藥品查對(duì)：藥品質(zhì)量未嚴(yán)格檢查，加藥后藥品未檢查、未簽字。 3、輸液滴速：未按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速。 4、醫(yī)囑執(zhí)行后