1、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma),重慶市第五人民醫(yī)院 黃興濤,尊敬的Bence Jones醫(yī)生: 試管內(nèi)為一種比重非常高的尿標本.煮沸后會變得有些不透明,加入硝酸時會起泡,帶點紅色,并變得相當清亮,冷卻后又變成您現(xiàn)在所見到的粘稠樣子,加熱可使它再次液化.它究竟含有什么物質(zhì)? Thomas Watson 1845年11月1日 星期六,概念,定義： 多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導致貧血和腎功能損害。,概念,多發(fā)性骨髓瘤,漿細胞

2、（骨髓細胞）,骨骼破壞,血清出現(xiàn)克隆的免疫球蛋白,正常免疫球蛋白,本周蛋白尿 貧血 腎衰,漿細胞的發(fā)育過程,凋亡 (細胞程序化死亡),電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學物質(zhì) 癌基因、抑癌基因突變 骨髓微環(huán)境、細胞因子、粘附因子的刺激,正常漿細胞,骨髓瘤細胞,異?？寺蛋白,行使正常功能,骨髓瘤細胞的發(fā)生,多發(fā)性骨髓瘤,病因和發(fā)病機制,病因尚不明確。有學者認為人類8型皰疹病毒參與了骨髓瘤的發(fā)生. 目前認為骨髓瘤細胞起源于記憶細胞或幼漿細胞。 進展性骨髓瘤患者骨髓中IL-6異常升高,認為IL-6是骨髓瘤細胞的生長因子,促進了骨髓瘤細胞的增生,抑制骨髓瘤細胞的凋亡.,發(fā)病情況,MM在全部腫瘤中占1%

3、、占血液學腫瘤的10%。 中、日等國發(fā)病率低有報告為0.6/10萬，歐美為2-9/10萬老年及男性高發(fā)。 在美國，MM已超過白血病成為僅次于淋巴瘤的第二位血液系統(tǒng)高發(fā)腫瘤。 診斷時的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見。 男女之比約為3：2。,病理生理和臨床表現(xiàn),骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn) 骨骼疼痛和破壞 髓外浸潤 貧血表現(xiàn) 血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn) 感染 腎功能損害 高粘滯綜合征 出血傾向 淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象,病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,骨骼疼痛和破壞 髓外浸潤 貧血表現(xiàn),骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,骨骼疼痛和破壞： 骨質(zhì)疏

4、松、溶骨性破壞和骨折 骨痛為早期主要癥狀 主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。 少數(shù)病例僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。,骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,骨骼破壞： 骨痛：開始一過性、輕微、短暫而局限?？人载撝貢r加重，疼痛部位與病灶部位吻合，骨折時可呈放射性束帶感。 骨折：可自發(fā)的發(fā)生也可活動后誘發(fā)。 骨折壓迫神經(jīng)可能發(fā)生對稱性的神經(jīng)炎，截癱，脊髓神經(jīng)根病，肌萎縮和感覺障礙。 骨破壞好發(fā)部位：頭顱椎體肋骨骨盆肢體,骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,髓外浸潤： 肝、脾、淋巴結(jié)及

5、腎臟等受累器官腫大。肝大者約占40 % ，半數(shù)有脾大。 髓外骨髓瘤:孤立性病變僅見于軟組織者，如口腔及呼吸道等。 神經(jīng)浸潤。 可發(fā)展為漿細胞白血病。 POEMS 綜合征:多發(fā)性神經(jīng)病變（P ）、器官腫大（O ）、內(nèi)分泌病（E ）、單株免疫球蛋白血癥（M ）和皮膚改變（S ）,骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,髓外浸潤：,骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,貧血表現(xiàn)： 除因大量骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關。,骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn),感染：易發(fā)生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染

6、。 腎功能損害。 高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。 出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。 淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。,病理生理和臨床表現(xiàn)（二）,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn)（二）,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),1、感染(Infection),體液免疫缺陷 細胞免疫下降,最多見的是肺炎，其次為尿路感染。 病原菌：G-、G+菌，真菌多見。如陰溝桿菌、肺炎克雷白菌、大腸艾稀菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),2、腎功能損害,發(fā)病機制： 游離輕鏈沉積病 高鈣血癥 尿酸過多 感染 腫瘤侵潤

7、,表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎功能衰竭,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),高鈣血癥(Hypercalcemia),典型的癥狀 惡心、嘔吐、厭食 多尿、脫水 神志模糊，甚至昏迷,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),3、高粘滯綜合征(Hyperviscosity Syndrome),視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜靜脈呈袋狀，可滲血和出血。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、眼花、視力障礙、手足麻木，嚴重可影響大腦功能而昏迷。 心血管系統(tǒng) 腎功能不全,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),4、出血傾向,血小板減少 血小板功能降低 血液粘滯性增高,表現(xiàn): 鼻出血和皮膚紫癜, 內(nèi)臟出血,M蛋白引起的臨床表現(xiàn),血 象,正細胞、正色素型貧血 紅細胞緡錢狀排列 血沉增快,M蛋白引起

8、的臨床表現(xiàn),多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn),單克隆蛋白,骨髓浸潤,細胞因子釋放,骨質(zhì)破壞,無功能性免疫球蛋白 免疫缺陷,感染,骨痛,貧血,高鈣血癥,腎功能衰竭,高粘血癥,淀粉樣變性,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,分泌型骨髓瘤：IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈。 根據(jù)M蛋白的類別分型及比例： IgG型骨髓瘤(50%60% ) IgA型骨髓瘤(20%25% ) 輕鏈型骨髓瘤(、） (20% ) IgD型骨髓瘤(1.5% ) IgE型骨髓瘤(0.5% ) IgM型骨髓瘤(0.1% ) 非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不產(chǎn)生型、約占有1%。 冒煙型骨髓瘤：（Smodering MM）“M”蛋白30g/L.Bm中漿細胞1

9、0%，無貧血、腎功能正常、血鈣正常、骨病變無臨床表現(xiàn)。尿中可有少許“M”蛋白，Ig常減少，Bm可有成堆漿細胞，但漿細胞標記指數(shù)低，可發(fā)展成MM。,多發(fā)性骨髓瘤的分型,孤立性骨髓瘤 少數(shù)骨髓瘤僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。 髓外骨髓瘤 孤立性骨髓瘤可見于軟組織，如口腔及呼吸道等，稱之為髓外骨髓瘤。 不分泌型骨髓瘤 極少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白（約1%），稱之為不分泌型骨髓瘤。,多發(fā)性骨髓瘤的特殊類型,多發(fā)性骨髓瘤影像學表現(xiàn),X線表現(xiàn)： 1、正常：約10%臨床確診病例，X線表現(xiàn)為正常。 2、骨質(zhì)疏松：好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松。 3、多發(fā)性骨質(zhì)破壞：穿鑿狀、蜂窩狀、鼠咬狀、皂泡狀、蛋殼樣

10、。 4、骨質(zhì)硬化：很少見，治療后較多出現(xiàn) 5、軟組織改變：病變周圍可出現(xiàn)，胸膜下可出現(xiàn)，不跨越椎間隙。,男 71 歲 大量蛋白尿、低蛋白血癥、貧血、血象改變。全身骨骼無疼痛、壓痛。,男 61歲,患者男，60歲，貧血、頭疼、納差、無力。,患者女,40歲,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞.胸10椎體后部似有塌陷.,患者女,40歲,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞.胸10椎體后部似有塌陷.,患者，男，82歲，腦梗癱瘓4年，現(xiàn)右膝腫痛，,這個不是骨髓瘤！,多發(fā)性骨髓瘤影像學表現(xiàn),CT表現(xiàn)： 基本與X線相似。 MRI表現(xiàn)： 長T1長T2信號

11、改變,多發(fā)性骨髓瘤診斷依據(jù),骨髓中漿細胞15%，或者組織活檢有漿細胞的證據(jù) 血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h， 無其他原因的溶骨損害或廣泛的骨質(zhì)疏松。 診斷IgM型時一定要具備上述三項；僅有、兩項者屬不分泌型；僅有、兩項者須除外反應性漿細胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。,1、反映性漿細胞增多癥：由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。漿細胞一般不超過15%且無形態(tài)異常。 2、巨球蛋白血癥：本病系骨髓中淋巴樣漿細胞大量克隆性增生所致，蛋白為IgM，無骨質(zhì)破壞。 3、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥：除有蛋白外并無臨床表現(xiàn)，即無骨骼病變，骨髓中漿細胞增多也不明顯 4、反應性單克隆免疫球蛋白增多癥 5、骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥鑒別。,多發(fā)性骨髓瘤鑒別診斷,診斷 1、首先依靠臨床及檢驗，一定要有臨床證據(jù)（漿細胞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。 2、年齡：老年人為主，年輕人基本不考慮。 3、部位：有紅骨髓的地方。老年人四肢骨關節(jié)病灶基本不考慮。 4、骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)疾病，影像醫(yī)生在此認識上應該到位。,多發(fā)性骨髓瘤影像與鑒別診斷,鑒別診斷： 1、轉(zhuǎn)