1、病案討論,2014-2-10 SICU 金曉東組,病史,患者耿某，男性，17歲 主訴：突發(fā)頭痛伴呼之不應(yīng)5小時(shí) 現(xiàn)病史：5小時(shí)前患者無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有噴射性嘔吐，為胃內(nèi)容物，繼之出現(xiàn)呼之不應(yīng)，無寒戰(zhàn)高熱，無肢體抽搐及大小便失禁。家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT提示：右側(cè)腦室出血，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院。,病史,既往史：5年前有腦出血病史。 入院查體： T：36.7，P：85次/分，R：27次/分，BP：133/88mmHg。神志淺昏迷，心律齊。?？魄闆r：GCS評(píng)分7分，查體不合作。左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌張力增高，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：CTA

2、（1.22）提示：腦室系統(tǒng)廣泛出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室近枕角區(qū)見迂曲血管團(tuán)，考慮血管畸形可能。,1月23號(hào)頭部CT,1月23號(hào)頭部CTA,診斷,腦室出血 AVM（腦動(dòng)靜脈血管畸形）,治療,1.24 患者完善相關(guān)檢查擬行頭部DSA檢查時(shí)突然出現(xiàn)呼吸驟停，SPO2下降至40%，雙瞳散大至6mm，緊急氣管插管后送入手術(shù)室行開顱血腫清除+畸形血管切除術(shù)。 術(shù)中見： 術(shù)中見硬膜緊繃，膨出于骨緣外。放射狀切開硬膜后，腦搏動(dòng)弱，腦組織膨出于骨窗外約1cm，腦溝回消失。經(jīng)顳下溝后份切開腦組織，到達(dá)三角區(qū)，見腦室內(nèi)充滿暗紅色血凝塊，約50ml，腦室鑄型，未見腦脊液，清除血腫后，見畸形血管團(tuán)位于右側(cè)腦室三

3、角區(qū)及顳枕交界區(qū)，大小約4cmx5cmx5cm，切除血管團(tuán)后嚴(yán)格止血。見顱內(nèi)壓力有所下降，腦組織有搏動(dòng)。,患者手術(shù)當(dāng)中SPO2一直較差波動(dòng)于80%90%(FIO2 100%) 術(shù)中入液量4100ml，估計(jì)出血量300ml，尿量2000ml。 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療。,轉(zhuǎn)入SICU時(shí)的情況,體溫：39.5 神志：淺昏迷 瞳孔：左4mm 右4mm 均無光反射 呼吸：PO2 79.2mmHg FiO2 100% PCO2 38.8mmHg 循環(huán)：BP 100110/5565mmHg 心率波動(dòng)120150次 /分 去甲腎：0.1ug/kg/min 乳酸 3.4mmol/L,問題1：,患者術(shù)中及術(shù)

4、后一直處于嚴(yán)重低氧狀態(tài)，可能是什么原因？,1.24胸片,肺部聽診可聞及雙肺濕啰音 氣道可吸出淡紅色泡沫樣痰 肺部超聲提示肺含水量增加，可見B線,考慮急性肺水腫,問題2：,如果你是值班醫(yī)生，你考慮是什么類型的肺水腫，接下來你會(huì)怎么處理？,急性肺水腫的概念,急性肺水腫是不同原因引起肺血管外液體異常增多，在肺間質(zhì)積聚過多并侵入肺泡，甚至呼吸道出現(xiàn)泡沫樣分泌物，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、雙肺布滿濕羅音，甚至從氣道涌出大量泡沫樣痰液。,病因與病理生理,一、血流動(dòng)力性肺水腫 是指因毛細(xì)血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化。 二、通透性肺水腫

5、 是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。,血流動(dòng)力性肺水腫,心源性肺水腫 神經(jīng)源性肺水腫 液體負(fù)荷過多肺水腫 肺復(fù)張性肺水腫,治療方案,控制顱內(nèi)壓：甘露醇+亞低溫 機(jī)械通氣：低潮氣量（8ml/kg),高PEEP水平(Peep 15cmH2O） 監(jiān)測(cè)CVP，維持812mmHg，SBP 維持100110mmHg 糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍 80mg/d 3d 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減低氧耗 血糖維持810mmol 術(shù)后第1天液體負(fù)平衡1260ml，第2天負(fù)平衡1850ml，第3天負(fù)平衡820ml,1.25胸片,1.26胸片,氧合的變化,神經(jīng)源性肺水腫Neurogenic Pulmonary Edema,神經(jīng)源性肺水腫 neurogenic pulmonary edema，NPE 是指無心、肺、腎等疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”,NPE概況,NPE病因,NPE病因,NPE發(fā)病機(jī)制,NPE確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚 沖擊傷理論(blast theory) 滲透缺陷理論(permeability defect theory),沖擊傷理論,CN