1、縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告(XXXX醫(yī)院)為全面貫徹財(cái)政部關(guān)于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求和市、縣財(cái)政局相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)精神，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制制度建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，根據(jù)財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(財(cái)稅字201524號(hào))；行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)(財(cái)水201221號(hào))和縣衛(wèi)生計(jì)生局的有關(guān)規(guī)定，XXXX醫(yī)院于201X年開(kāi)展了全面內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一、本單位基本情況我院創(chuàng)建于XXXXX，是唯一一所集醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研于一體的X級(jí)綜合醫(yī)院?？傎Y產(chǎn)超過(guò)人民幣XXXX，有XXXX床位和XX個(gè)職能部門：綜合辦公室、醫(yī)務(wù)部、XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXX

2、XX、XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX；有XX個(gè)一級(jí)和二級(jí)部門；有三十名員工。我院先后被授予XXXX醫(yī)院、XXXX全省衛(wèi)生系統(tǒng)最佳單位、XXXX、XXXX、XXXX、XXXX、XXXX、XXXX、XXXX等省市榮譽(yù)稱號(hào)，是全縣突發(fā)公共衛(wèi)生事件快速救治中心、人壽保險(xiǎn)XXX體檢醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院、預(yù)防性健康檢查醫(yī)院、優(yōu)價(jià)醫(yī)院、XXX綜合治療先進(jìn)單位。二.工作范圍和內(nèi)容：內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及12項(xiàng)活動(dòng)，即：組織結(jié)構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃、人力資源、業(yè)務(wù)績(jī)效評(píng)估和評(píng)價(jià)、內(nèi)部審計(jì)、社會(huì)責(zé)任、采購(gòu)管理、庫(kù)存管理、固定資產(chǎn)、財(cái)務(wù)報(bào)告、合同管理和信息管理。三.為貫徹財(cái)政部關(guān)于開(kāi)展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基

3、礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知號(hào)文件精神，XXXXXX醫(yī)院成立了內(nèi)部控制基礎(chǔ)評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、組織、管理和監(jiān)督。具體分工如下：組長(zhǎng)度：XXXXX副組長(zhǎng)：XXXXX成員：XX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXX XX XXXXXX XXXXXX XXXX XX XXXXXX XXXXXX XXXXXX(a)組織結(jié)構(gòu)XXXX醫(yī)院規(guī)定了各部門和科室的職責(zé)和權(quán)限，但對(duì)職能部門的具體分類沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)，各部門不知道部門之間的橫向聯(lián)系，主要依靠相互溝通，合作交流順暢，但及時(shí)性和信息準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步加強(qiáng)，并存在相互推諉的現(xiàn)象。建議的措施：醫(yī)院除了要明確

4、不同層次之間的職責(zé)和權(quán)限外，還要進(jìn)一步明確各部門的職責(zé)；同時(shí)，定期對(duì)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)部組織設(shè)置進(jìn)行梳理和評(píng)價(jià)，綜合評(píng)價(jià)運(yùn)行效率和效果，及時(shí)采取措施優(yōu)化和調(diào)整問(wèn)題，避免推諉責(zé)任。(2)戰(zhàn)略規(guī)劃醫(yī)院在設(shè)定目標(biāo)之初的決策與內(nèi)外環(huán)境不一致；與之前的計(jì)劃缺乏連續(xù)性。在醫(yī)院系統(tǒng)中，沒(méi)有對(duì)發(fā)展計(jì)劃的評(píng)論，而是關(guān)注發(fā)展計(jì)劃的可行性和科學(xué)描述。員工雖然知道醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的描述，但仍然不知道和不了解醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的具體內(nèi)容以及戰(zhàn)略分解與其崗位職責(zé)的關(guān)系，導(dǎo)致戰(zhàn)略目標(biāo)的制定和實(shí)施存在一定的困難。建議的措施：1.醫(yī)院將短期利益與長(zhǎng)期利益相結(jié)合，綜合考慮宏觀經(jīng)濟(jì)政策、技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)、行業(yè)和競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手條件、可用資源水平、自身優(yōu)勢(shì)

5、和劣勢(shì)等影響因素，制定科學(xué)合理的發(fā)展戰(zhàn)略。2.成立戰(zhàn)略委員會(huì)或指定相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)展戰(zhàn)略管理；明確戰(zhàn)略委員會(huì)的職責(zé)和議事規(guī)則，并按要求履行其職責(zé)。制定年度工作計(jì)劃，編制全面預(yù)算，確保發(fā)展戰(zhàn)略的有效實(shí)施；3.通過(guò)醫(yī)院的各種內(nèi)部會(huì)議或教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)，及時(shí)有效地向所有員工發(fā)布公告。人才規(guī)劃和結(jié)構(gòu)布局合理，形成有效梯隊(duì)；在招聘人員方面，規(guī)定了人員任命的基本條件。然而，醫(yī)院的人才招聘一般是基于醫(yī)院的發(fā)展和個(gè)人魅力，沒(méi)有系統(tǒng)的招聘體系；當(dāng)員工第一次進(jìn)入工作崗位時(shí)，頻繁的工作變動(dòng)會(huì)導(dǎo)致低效率。但是，崗位輪換制度已經(jīng)在輪換方面建立起來(lái)，新員工上任后的工作能夠很快走上正軌；各部門員工的考核指標(biāo)相對(duì)清晰，可以有效地對(duì)

6、其進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是，糾正措施和計(jì)劃不能及時(shí)制定，缺陷的改進(jìn)可以定期評(píng)估和總結(jié)。獎(jiǎng)懲制度是完善的，但執(zhí)行不力。有時(shí)只頒發(fā)罰款和獎(jiǎng)品。建議的措施：1.建立崗位描述制度，明確各崗位的主要職責(zé)、資格和經(jīng)驗(yàn)要求，定期組織內(nèi)部單位和部門進(jìn)行崗位分析，確保各崗位配備稱職人員，避免人為設(shè)崗。2.完善敏感崗位輪換制度，加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)，加強(qiáng)崗位交接管理。建立科學(xué)清晰的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并公布前幾年績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)措施，包括指標(biāo)名稱、任務(wù)目標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分值權(quán)重、數(shù)據(jù)來(lái)源、評(píng)價(jià)結(jié)果等項(xiàng)目。將員工績(jī)效考核的結(jié)果與薪酬、獎(jiǎng)勵(lì)、人事任免、崗位晉升聯(lián)系起來(lái)，做到獎(jiǎng)懲分明。(4)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核與評(píng)價(jià)績(jī)效考核方法不夠清晰，一些員工認(rèn)為

7、工作量與工資不成比例。醫(yī)院有完整的獎(jiǎng)懲制度，但由于實(shí)施考核時(shí)人為因素的影響，缺乏公平性。有些部門領(lǐng)導(dǎo)表現(xiàn)不佳，影響了整個(gè)部門員工的工作狀態(tài)。建議措施：每年總結(jié)和評(píng)估績(jī)效考核的情況和結(jié)果，逐步完善醫(yī)院考核體系。(5)內(nèi)部審計(jì)我院內(nèi)部審計(jì)體系建設(shè)不規(guī)范、不完善，現(xiàn)有的規(guī)范性和可操作性不強(qiáng)，內(nèi)部審計(jì)的職能定位不明確，內(nèi)部審計(jì)職能仍停留在監(jiān)督控制方面，注重財(cái)務(wù)收支的真實(shí)性、合規(guī)性和合法性審計(jì)，即過(guò)分強(qiáng)調(diào)審計(jì)的監(jiān)督職能，忽視審計(jì)的評(píng)價(jià)職能，基本上沒(méi)有深入到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理領(lǐng)域。顯然，這種只注重事后監(jiān)督而不解決問(wèn)題的內(nèi)部審計(jì)模式，人為地減少了審計(jì)工作建議的措施：1.制度的制定和實(shí)施不到位。內(nèi)部審計(jì)師沒(méi)有完全執(zhí)

8、行現(xiàn)有的制度和標(biāo)準(zhǔn)，在具體工作中的執(zhí)行也不到位。沒(méi)有制度作為準(zhǔn)繩，導(dǎo)致審計(jì)制度失去應(yīng)有的作用。內(nèi)部審計(jì)還沒(méi)有成為醫(yī)院的真正需要。內(nèi)部審計(jì)人員的政治素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)不能滿足內(nèi)部審計(jì)工作的需要。一方面，審計(jì)專業(yè)人員很少。因此，對(duì)審計(jì)工作的要求只能很低。另一方面，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其重視不夠，審計(jì)人員幾乎沒(méi)有出國(guó)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和交流的機(jī)會(huì)，專業(yè)素質(zhì)難以提高。2.建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，逐步建立審計(jì)制度，明確內(nèi)部審計(jì)人員在審計(jì)中的職責(zé)，將審計(jì)準(zhǔn)則、制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到審計(jì)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，督促審計(jì)人員依法審計(jì)，提高審計(jì)質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)院制度的建立和外部約束機(jī)制的加強(qiáng)，內(nèi)部審計(jì)再也不能停留在監(jiān)督的角色上。內(nèi)部審計(jì)的職能必

9、須從傳統(tǒng)的監(jiān)督控制轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督控制與評(píng)價(jià)相結(jié)合。工作應(yīng)逐步從查錯(cuò)防弊延伸到內(nèi)部控制、價(jià)值增值、風(fēng)險(xiǎn)管理和責(zé)任分析，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和管理決策提供有力支持。對(duì)于高度專業(yè)化的審計(jì)項(xiàng)目，采用內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)相結(jié)合，委托有資質(zhì)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，不僅可以解決內(nèi)部審計(jì)能力不足和人員不足的矛盾，還可以提高審計(jì)人員的專業(yè)水平。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)建設(shè)，提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平，提高審計(jì)效率和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范高效發(fā)展具有重要意義。(6)社會(huì)責(zé)任醫(yī)院社會(huì)責(zé)任可持續(xù)發(fā)展缺乏戰(zhàn)略規(guī)劃，公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任評(píng)價(jià)缺乏制度標(biāo)準(zhǔn)。勇于承擔(dān)保護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益、工資福利、醫(yī)療安全、勞動(dòng)者健康、職業(yè)教育和個(gè)人價(jià)值發(fā)展的責(zé)任。勇敢為病人承

10、擔(dān)社會(huì)責(zé)任。建議的措施：1.要盡快建立制度化、成熟化的社會(huì)責(zé)任信息系統(tǒng)，必須積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，滿足所有利益相關(guān)者的正常需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社會(huì)的和諧發(fā)展。2.可邀請(qǐng)相關(guān)政府部門、醫(yī)院?jiǎn)T工、患者和供應(yīng)商代表、公眾和新聞媒體討論公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的重要方面，如指導(dǎo)和影響公共醫(yī)療政策；人才培養(yǎng)情況；懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)；保護(hù)工人的權(quán)益；患者滿意度；對(duì)醫(yī)院節(jié)能措施、成效等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了訪談、調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，將他們對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的期望和反饋滿意度作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的重要方面，并參與了公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的綜合評(píng)價(jià)。(七)采購(gòu)管理醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)采購(gòu)業(yè)務(wù)的預(yù)算管理；大型設(shè)備或其他特殊設(shè)備的采購(gòu)應(yīng)實(shí)行第三方檢驗(yàn)制度。建議的措施

11、：1.對(duì)于預(yù)算內(nèi)采購(gòu)的項(xiàng)目，有采購(gòu)權(quán)的部門應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度辦理手續(xù)；2.對(duì)于超預(yù)算和超預(yù)算的采購(gòu)項(xiàng)目，由審批人審批請(qǐng)購(gòu)單。大型或其他特殊設(shè)備，從制造到安裝再到使用，都有很高的專業(yè)技術(shù)要求。目前，無(wú)論是財(cái)務(wù)部門還是采購(gòu)部門都不缺乏這樣的專業(yè)人員和必要的驗(yàn)收測(cè)試設(shè)備。因此，應(yīng)實(shí)施第三方檢查制度。(8)庫(kù)存管理過(guò)多的庫(kù)存儲(chǔ)備必然會(huì)增加管理成本，增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)；庫(kù)存不足會(huì)影響醫(yī)院正常醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展，不能滿足患者的用藥需求。其結(jié)果是，病人無(wú)法被留住，這直接導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的下降，最終導(dǎo)致社會(huì)效益的下降。由于業(yè)務(wù)需要，每個(gè)部門在使用時(shí)都想拿走它，這導(dǎo)致庫(kù)存資金占用過(guò)多，商品過(guò)期，浪費(fèi)更多。建議的

12、措施：1.強(qiáng)化庫(kù)存管理意識(shí)，樹(shù)立員工責(zé)任感，強(qiáng)化職業(yè)道德，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的員工責(zé)任感，減少重大差錯(cuò)和逾期損壞的發(fā)生。2.加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)確保材料安全。有必要建立一個(gè)重采購(gòu)、輕管理、制度不切實(shí)際、崗位設(shè)置缺乏制衡、缺乏科學(xué)論證、盲目建設(shè)、缺乏內(nèi)部監(jiān)督和評(píng)價(jià)。這些是大多數(shù)醫(yī)院必須共同面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院資產(chǎn)采購(gòu)的隨機(jī)性沒(méi)有從全局出發(fā)進(jìn)行安排，決策前沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究和科學(xué)論證；因此，資產(chǎn)配置不合理，部分資產(chǎn)短缺且閑置。在資產(chǎn)處置和改造過(guò)程中，醫(yī)院未經(jīng)專業(yè)資產(chǎn)評(píng)估擅自處置固定資產(chǎn)；資產(chǎn)的配置和出售不按規(guī)定程序辦理。這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的實(shí)際結(jié)果偏離預(yù)測(cè)，從而導(dǎo)致醫(yī)院遭受經(jīng)濟(jì)損失和國(guó)有資產(chǎn)流失。建議的

13、措施：目前，醫(yī)院固定資產(chǎn)管理內(nèi)部控制制度還存在許多問(wèn)題，陳舊的管理模式阻礙了醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的提高。因此，在新醫(yī)改形勢(shì)下，建立一套規(guī)范、透明、有效的固定資產(chǎn)內(nèi)部控制體系是現(xiàn)階段醫(yī)院管理中亟待解決的重要問(wèn)題。只有健全的內(nèi)部控制制度，才能保證新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為社會(huì)提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)。(10)財(cái)務(wù)報(bào)告現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告制度不完善，現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告制度由資產(chǎn)負(fù)債表、收支匯總表、醫(yī)療收支明細(xì)表、藥品收支明細(xì)表等組成。特別是從業(yè)務(wù)角度來(lái)看，現(xiàn)金流量指標(biāo)沒(méi)有得到足夠的重視，業(yè)務(wù)流程中的凈現(xiàn)金流量不能得到準(zhǔn)確的反映；財(cái)務(wù)分析方法單一。目前，比較分析和比率分

14、析被廣泛應(yīng)用于財(cái)務(wù)分析方法中。這種單一的財(cái)務(wù)分析方法難以確定各種因素對(duì)一個(gè)指標(biāo)變化的影響及其影響程度，也不能有效預(yù)測(cè)某一現(xiàn)象隨時(shí)間推移的發(fā)展方向和數(shù)量；財(cái)務(wù)分析指標(biāo)不夠全面，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院的利潤(rùn)發(fā)展能力、預(yù)算執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)專項(xiàng)資金、醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療欠費(fèi)的構(gòu)成；現(xiàn)行的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系只反映了過(guò)去的財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)狀況，而沒(méi)有著眼于未來(lái)。它只能根據(jù)歷史數(shù)據(jù)得出分析結(jié)論，對(duì)實(shí)際決策影響不大。建議的措施：1.完善財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)告指標(biāo)體系?，F(xiàn)金流量表是在收付實(shí)現(xiàn)制基礎(chǔ)上編制的，是對(duì)資產(chǎn)負(fù)債表和權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)上編制的收支匯總表的有效補(bǔ)充。通過(guò)對(duì)現(xiàn)金流量表的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)成果與凈現(xiàn)金流量

15、之間的差異。2.強(qiáng)化財(cái)務(wù)分析方法。在運(yùn)用醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析時(shí)，還應(yīng)運(yùn)用非財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行全面、綜合、動(dòng)態(tài)的對(duì)比分析，以滿足管理者的需求，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院管理決策。3.完善和豐富醫(yī)院財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系。從完善的角度來(lái)看，醫(yī)療事故賠償率的計(jì)算應(yīng)引入財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，為提高醫(yī)療水平提供數(shù)據(jù)指標(biāo)；引入財(cái)政專項(xiàng)資金利用率的計(jì)算，根據(jù)預(yù)算要求指導(dǎo)財(cái)政專項(xiàng)資金的執(zhí)行，引入預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)的計(jì)算，以評(píng)價(jià)預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，有效控制超預(yù)算現(xiàn)象；從加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)的角度出發(fā)，引入醫(yī)院社會(huì)滿意度指數(shù)分析，將患者滿意度和患者負(fù)擔(dān)水平分析納入指標(biāo)體系。此外，人民滿意率、學(xué)科建設(shè)水平、科研創(chuàng)新能力等指標(biāo)是醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)力的

16、體現(xiàn)，應(yīng)盡可能納入。(11)合同管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在的主要問(wèn)題是對(duì)合同管理重要性的認(rèn)識(shí)普遍不到位，合同管理體系缺乏可操作性。合同簽訂權(quán)限不明確，往往是職能部門負(fù)責(zé)人甚至經(jīng)辦人員代表法人簽訂合同；這不僅是合同管理的一大缺陷，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的一大漏洞，給醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范留下了巨大隱患。合同簽訂過(guò)程不規(guī)范，經(jīng)濟(jì)合同管理內(nèi)部控制機(jī)制不完善，合同的談判、簽訂和執(zhí)行在同一部門完成，不利于規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。合同管理手段相對(duì)落后，目前采用手工方式。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同種類多、項(xiàng)目多，導(dǎo)致合同執(zhí)行部門和財(cái)務(wù)部門管理工作量大、效率低，容易導(dǎo)致執(zhí)行失誤。建議的措施：1.改進(jìn)經(jīng)濟(jì)合同管理的具體措施和方法。建立完善的合同管理體系，使合同管理規(guī)范化、科學(xué)化，首先要從完善體系入手，制定切實(shí)可行的合同管理制度。主要內(nèi)容應(yīng)包括：合同管理部門、合同制定、合同審批、合同變更和解除、爭(zhēng)議處理、合同管理等。為加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同的集中管理，應(yīng)明確集中管理部門，負(fù)責(zé)所有經(jīng)濟(jì)合同的統(tǒng)一編號(hào)和蓋章，并進(jìn)行歸檔管理。合同執(zhí)行部門應(yīng)將已起草的經(jīng)濟(jì)合同報(bào)歸口管理部門審查。2.完善合同簽訂制度，建立經(jīng)濟(jì)合同預(yù)控制度。經(jīng)辦部門簽訂