1、.,1,多重耐藥菌相關(guān)知識,.,2,多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。 泛耐菌株（P-resisitence）：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶烯 、四環(huán)素類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。 多重耐藥性(multiple resistance, MDR) 系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性,.,3,全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌,多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 MDR-TB 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRS

2、A 萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌 VRSA 萬古霉素耐藥腸球菌 VRE 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 PRSP 三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌,.,4,細菌主要耐藥機制,產(chǎn)生水解酶：如-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶； 結(jié)合靶位改變：如青霉素結(jié)合蛋白PBP-2a；其親和力極低，不易與抗菌藥物結(jié)合； 通道蛋白改變：滲透性改變； 泵出機制； 其它：產(chǎn)生生物被膜，休眠狀態(tài)等。,.,5,獲知方法： 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) 各種導管、傷口培養(yǎng),.,6,血培養(yǎng)：新鮮離體的血液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法 臨床診斷敗血癥的重要方法 陽性結(jié)

3、果對明確診斷、對癥治療有極高的應用價值,.,7,采血量：對嬰幼兒和兒童，一般采血35ml用于血培養(yǎng)。成人血培養(yǎng)的標本量為10ml，血液和肉湯比一般推薦為1:510 血培養(yǎng)的數(shù)量：采集血培養(yǎng)都應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集23份血,.,8,痰培養(yǎng)： 將痰液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法,.,9,在ICU常見的幾種超級細菌： MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 VRSA:耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRE:萬古霉素耐藥腸球菌 Ab:鮑曼不動桿菌 P.Aeruginosa:銅綠假單胞菌 Stenot

4、rophomonas maltophilia ：嗜麥芽窄食單胞菌,.,10,耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株 產(chǎn)金屬酶菌株 腸球菌屬 銅綠假單胞菌的多重耐藥性,幾種特殊耐藥菌株的藥敏結(jié)果解釋,.,11,耐甲氧西林的金黃色葡萄球（MRSA）,目前敏感的抗生素是糖肽類（如萬古霉素）。 對青霉素，頭孢菌素類及內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥,.,12,萬古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球（VISA/VRSA）,兼有MRSA的特點，并且對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）耐藥； 但對新藥利奈唑烷，喹奴普汀/達福普汀敏感。,.,13,萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）,目前尚無單一抗生素可

5、以控制 ； 多采取聯(lián)合治療措施。,.,14,質(zhì)粒介導的超光譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）,對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制。 對頭霉素類和碳青霉烯類敏感。(現(xiàn)已有耐藥現(xiàn)象） 易產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、其它腸桿菌、銅綠假單胞菌等。,.,15,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLs）,1983年世界首例報道，最初在肺炎克雷伯菌中檢出。,長期大量使用第三代頭孢后產(chǎn)生此酶， -內(nèi)酰胺酶突變（CTM，SHV）。,ESBL能水解頭孢類、青霉素類和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制,ESBL不能水解炭青霉烯 類抗生素(泰能)、頭霉素類。,ESB

6、L檢測CAZ+CAL= CAZ 5mm 為ESBL菌株,.,16,易產(chǎn)AmpC酶菌株,易產(chǎn)質(zhì)粒介導的產(chǎn)AmpC酶菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、弗勞地枸櫞桿酸菌等。 易產(chǎn)染色體介導的產(chǎn)AmpC酶菌株：腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩氏摩根菌、普羅威登斯菌等。,.,17,-內(nèi)酰胺金屬酶,在金屬離子Ca 2+、Mg 2+存在時、可激活細菌金屬酶。,金屬酶可水解-內(nèi)酰胺酶類，同時也水解炭青霉烯類。,金屬酶不被棒酸、鄰氯西林抑制，可被EDTA抑制。,金屬酶檢測酶IPM+EDTA=IPM 5mm,嗜麥芽窄食單胞菌易產(chǎn)生

7、金屬酶，還有枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌。,.,18,易產(chǎn)碳青酶烯酶菌株,嗜麥芽窄食單胞菌（天然耐藥）、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌。,.,19,產(chǎn)碳青酶烯酶細菌感染的治療,由于產(chǎn)碳青酶烯酶細菌耐藥機制比較復雜，目前尚無可以高效控制該類產(chǎn)酶菌感染的藥物，臨床治療方案還需依賴藥敏結(jié)果進行制定。 單環(huán)酰氨類、環(huán)丙沙星、慶大霉素對部分產(chǎn)酶株有活性。 對產(chǎn)OXA型碳青酶烯酶的鮑曼不動桿菌，部分可選用含舒巴坦的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦等，產(chǎn)A類酶菌株可選用三代頭飽菌素。,.,20,嗜麥芽窄食單胞菌,嗜麥芽窄食單胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶 對多粘菌素B

8、、替卡西林、氨曲南、亞胺培南耐藥。 嗜麥芽窄食單胞菌的L2酶：屬于2e類 水解頭孢菌素、氨曲南，能被克拉維酸抑制； 替卡西林/克拉維酸較敏感。,.,21,銅綠假單胞菌感染,由于存在膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥物天然耐藥。即使對其作用比較強的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其敏感率均在85%以下。,.,22,并在耐藥監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類

9、抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。,.,23,銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果分析及抗生素選用,該菌有多種耐藥機制存在，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇治療藥物。 假單胞菌在治療過程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療34天后需重新分離細菌做藥敏。,.,24,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗菌藥物選擇性壓力）：由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播,.,25,特殊

10、耐藥菌的檢出率分析,注： ESBLs=超廣譜內(nèi)酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌， MRSA=耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。,.,26,合理使用抗菌素原則,1、根據(jù)被檢菌藥敏試驗結(jié)果，選擇治療藥物。 在未獲得藥敏試驗結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇藥物。但藥敏試驗結(jié)果與經(jīng)驗用藥不符，應盡早更改。經(jīng)驗用藥時間盡可能縮短，以免病原菌被抑制而培養(yǎng)不出來。 2、盡量選擇對病原菌有效的窄譜抗菌素。廣譜藥不可長期使用，也不可多種藥物同時使用，以免大量殺滅體內(nèi)正常菌群，導致菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。,.,27,合理使用抗菌素原則,3、盡可能使用原有抗菌素，如無效再選擇新藥。用藥過程中應注意療效和其他不良反應，如無效或

11、發(fā)現(xiàn)副作用，應及時停藥。 4、是否有多耐藥菌株，一定要采取針對該菌株的有效藥物治療。 5、不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細菌少量多次接觸藥物，誘發(fā)耐藥。 6、感染膿腫要切開引流再用藥。,.,28,忠 告,沒有一種抗菌藥物能完全避免耐藥問題 盡量減少不必要的使用 盡量避免使用高選擇性的品種 使用抗菌藥物不能取代良好的感染控制措施 及時、準確的病原學檢查有助于抗菌藥物合理應用,.,29,預防抗菌藥物耐藥的12項措施：,.,30,預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？,.,31,一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測與報告制度,完善多重耐藥菌的主動篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

12、-長期入住ICU患者； -接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染； -留置各種插管如氣管插管或切開； -合并慢性基礎疾病患者。 常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。,.,32,臨床微生物實驗室 當檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員和病房人員。并在檢驗單上注明。 產(chǎn)NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細菌 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細菌 多重耐藥的鮑曼不動桿菌,.,33,微生物實驗室每半年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)

13、病趨勢。 臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率,.,34,二、加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案； 根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。 嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用的相關(guān)規(guī)定。,.,35,加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，促進抗菌藥物的合理應用, 推薦使用碳青霉烯的情況： . 危及生命的嚴重感染的經(jīng)驗性治療； . 多重耐藥革蘭陰性菌的治療； . 需氧、厭氧混合的嚴重感染； 不能使用碳青霉烯的情況： .MRSA 和VRE 感染； . 非難治菌感染； . 非危

14、及生命的嚴重感染的一線治療。,.,36,謹慎使用萬古霉素, 推薦使用萬古霉素的情況： . 甲氧西林耐藥的陽性球菌感染 . 致死性感染，且對內(nèi)酰胺過敏 . 抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效 . 院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高，手術(shù)預防： 心臟瓣膜和全髖置換,.,37,下列情況不推薦使用萬古霉素,常規(guī)手術(shù)預防 . 中性粒細胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗性治療 . 預防導管相關(guān)性感染 . 消化道滅菌治療 . 清除MRSA的定植 . 抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療 . 低體重兒的預防治療 . 腹透或血透的預防治療 . 敏感陽性球菌的治療,.,38,三、強化預防與控制措施,（一）嚴格實施隔離措施 1、對所有病人均應執(zhí)行標準預防措

15、施。當執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時醫(yī)務人員應使用口罩。 2、對多重耐藥菌感染或定植患者，應在標準預防的基礎上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。目標多重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。,.,39,“接觸隔離”的措施 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應當在每次使用后擦拭消毒。 3. 實施床

16、邊隔離時，應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。,.,40,（二） 嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準操作規(guī)程 。 1、特別是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時； 2、有效預防泌尿道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)院感染。,.,41,1、要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。 2、對醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸的物體表面，采取適宜的消毒劑進行擦拭、消毒； 3、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應增加清潔、消毒頻次。 4、被患者血液、體液污染

17、之處應立即消毒。,.,42,5、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療垃圾，均應按照醫(yī)療廢物進行處理。,.,43,（四）嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T3132009）：,1、洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。 2、醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應達到每床日20ml以上。,.,44,手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！,.,45,ICU中，容易被污染的物表,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監(jiān)測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 電話,呼叫按鈕 床頭桌 床上托盤 電視遙控器 床上用臺燈 床邊便桶 床架和控制器,.,46,衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知,一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌 三、預防和控制多重耐藥菌的傳播 （一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 四、加強抗菌藥物的合理