1、.,1,產(chǎn)科危重癥的早期識(shí)別、處理及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī),亳州市人民醫(yī)院 北院ICU 顏秀俠,.,2,一、危重癥的早期識(shí)別,.,3,危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,危重癥的涵義,.,4,1、腦功能衰竭 2、休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能衰竭 6、腎功能衰竭,何為“六衰”,.,5,產(chǎn)科危重癥是產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的疾病造成重要器官功能障礙，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全的急危疾病。 同樣存在“六衰”。,產(chǎn)科危重癥的涵義,.,6,1、腦功能衰竭：重度妊高癥、子癇、可逆性腦白質(zhì)病變等。 2、休克

2、：產(chǎn)科大出血、重度產(chǎn)褥感染等。 3、呼吸衰竭：羊水栓塞、肺栓塞、重癥肺炎等。 4、心力衰竭：妊娠相關(guān)心臟疾病。 5、肝功能衰竭：HELLP綜合征、急性妊娠脂肪肝等。 6、腎功能衰竭：妊娠合并腎病、腎小球腎炎等。,可能導(dǎo)致“六衰”的產(chǎn)科疾病,.,7,早期識(shí)別的重要性,患者病理生理受到嚴(yán)重打擊時(shí)，會(huì)首先觸發(fā)體內(nèi)的代償機(jī)制。只有當(dāng)代償失敗或代償失效時(shí)才會(huì)出現(xiàn)相關(guān)器官的衰竭。 一旦出現(xiàn)器官功能衰竭，無疑使病情加重、增加治療難度及費(fèi)用、增加孕產(chǎn)婦的死亡率、發(fā)生醫(yī)療糾紛。 所以，早期識(shí)別非常重要。,.,8,如何早期識(shí)別，發(fā)現(xiàn)重癥患者,重癥患者的時(shí)間很緊迫，需要快速、簡(jiǎn)便易行的方法，早發(fā)現(xiàn)，為患者的診斷治療

3、贏得時(shí)間，同時(shí)給予早期的干預(yù)治療也非常重要。 方法：1、病史采集 2、查體 3、病情觀察、化驗(yàn)檢查 4、重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)評(píng)分系統(tǒng),.,9,病史采集,1、主訴、現(xiàn)病史：快速、準(zhǔn)確、抓住重點(diǎn)。 危急時(shí)刻重點(diǎn)放在判斷緊急問題和了解生理儲(chǔ)備方面（特別是心肺功能的儲(chǔ)備）。 2、逐步完善病史 既往史、過敏史、家族史、住院情況、系統(tǒng)回顧等。,.,10,查體：ABC理論,緊急狀態(tài)下，先按ABC理論，檢查主要情況，再系統(tǒng)性檢查全身。 A（Airway）氣道 B（Breathing）呼吸 C（Circulation）循環(huán),.,11,A氣道,看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變 聽：呼吸雜音，完

4、全梗阻沒有聲音 感覺：氣流減少或沒有,.,12,B呼吸,看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和 聽：呼吸雜音，不能言語(yǔ)，叩診濁音 感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音,.,13,C循環(huán),看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變，出汗，皮膚濕冷 聽：心臟雜音 感覺：脈搏節(jié)律，奇脈,.,14,病情觀察、化驗(yàn)檢查,生命“八征”的觀察 T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜） 呼吸淺快是最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。,.,15,病情觀察、化驗(yàn)檢查,1、完善相關(guān)檢查 2、化驗(yàn)、檢查中危急值的及時(shí)處理,.,16,二、危重癥

5、的初步處理,.,17,最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,.,18,有生命危險(xiǎn)的危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）,.,19,對(duì)應(yīng)的初步處理措施,A、呼吸困難

6、（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧,.,20,對(duì)應(yīng)的初步處理措施,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,.,21,對(duì)應(yīng)的初步處理措施,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,.,22,對(duì)應(yīng)的初步處理措施,C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,.,23,對(duì)應(yīng)的初步處理措施,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,.,24,附： CABD急救流程 （2010心肺復(fù)蘇指南）,僅適用于心肺復(fù)蘇 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 A 判斷+氣道：徒手開放氣道

7、 B 呼吸：人工呼吸 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,.,25,附：休克早期的液體復(fù)蘇,各種休克進(jìn)行早期的液體復(fù)蘇均是有效的。 產(chǎn)科常見的低血容量休克（大出血）、分布性休克（感染性休克）的早期液體復(fù)蘇尤為重要。 心源性休克（妊娠合并心臟疾?。⒐Ｗ栊孕菘耍ǚ嗡ㄈ?、羊水栓塞），進(jìn)行液體復(fù)蘇也有效果，但應(yīng)密切觀察患者病情，過猶不及。 2012年感染性休克指南中指出：懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）。,.,26,復(fù)蘇六小時(shí)目標(biāo),復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo) a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg c)

8、尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 65% e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2 仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)。 復(fù)蘇時(shí)觀察病人情況原發(fā)病是否糾正,.,27,急診常用的開放氣道方法,1、手法開放氣道： （1）仰頭抬頜法： （2）托頜法：,.,28,能否有效開放氣道決定搶救的成敗,2、口咽通氣道,.,29,.,30,.,31,.,32,能否有效開放氣道決定搶救的成敗,3、氣管插管,.,33,三、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī),.,34,轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī),1、轉(zhuǎn)診目的是為了保證母嬰安全，因此不要延誤，要為上級(jí)醫(yī)院成功搶救病人創(chuàng)造條件； 2、轉(zhuǎn)診的最好時(shí)機(jī)應(yīng)是在識(shí)別高危時(shí)，不應(yīng)等病情危重再轉(zhuǎn)； 3、產(chǎn)科危重癥應(yīng)做好初步急