1、雇主責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)一、接受報(bào)案報(bào)案管理實(shí)行保險(xiǎn)服務(wù)專線接受報(bào)案的集中管理方式，營(yíng)業(yè)部、分公司接受報(bào)案、公司員工幫助客戶報(bào)案或其它途徑接到客戶報(bào)案的均要通過服務(wù)專線，由專線信息員進(jìn)行接受報(bào)案的工作程序。（一）詢問案情專線信息員接到報(bào)案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問投保險(xiǎn)種及附加險(xiǎn)、被保險(xiǎn)人名稱、保單號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、人員傷亡、是否采取施救措施和善后處理、報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話及方式等情況。（二）查詢承保、理賠信息客戶報(bào)案險(xiǎn)種已進(jìn)入核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的，專線信息員應(yīng)立即進(jìn)入該系統(tǒng)，查抄保單、批單等有關(guān)單證，了解客戶承保及以往理賠情況；客戶報(bào)案險(xiǎn)種未進(jìn)入核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的，直接進(jìn)行記錄；客戶報(bào)案險(xiǎn)種

2、已進(jìn)入核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)，但在系統(tǒng)中未查到任何承保、理賠信息的，詢問客戶是否在我公司投保，經(jīng)客戶確認(rèn)后，進(jìn)行記錄。后兩種情況要進(jìn)行手工查抄保險(xiǎn)單底的工作。查詢內(nèi)容：保險(xiǎn)單底、批單副本、繳費(fèi)情況、分保情況以及以往有關(guān)承保、理賠的信息，以便了解被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)情況。（三）報(bào)案登記在確認(rèn)客戶的出險(xiǎn)標(biāo)的系我公司承保，或無法確認(rèn)其一定不在我公司承保的情況下，接受報(bào)案的專線信息員應(yīng)及時(shí)按報(bào)案畫面項(xiàng)目登入有關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行報(bào)案登記處理。報(bào)案險(xiǎn)種未進(jìn)入核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的要在出險(xiǎn)報(bào)案登記表上記錄出險(xiǎn)情況、客戶及承保等有關(guān)信息。（四）通知查勘定損1、對(duì)于待查勘定損地點(diǎn)在覆蓋范圍內(nèi)的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，需要赴現(xiàn)場(chǎng)查勘的

3、，應(yīng)迅速安排出險(xiǎn)地公司查勘定損，非正常上班時(shí)間通知值班查勘定損人員。同時(shí)，對(duì)于一些特定/重大出險(xiǎn)案件，立即通知上級(jí)公司參與查勘定損。2、對(duì)于查勘定損地點(diǎn)在覆蓋范圍外的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，應(yīng)迅速通知相關(guān)人員安排查勘定損，非正常上班時(shí)間通知值班查勘定損人員。（五）重大案件上報(bào)根據(jù)授權(quán)經(jīng)營(yíng)管理規(guī)定，對(duì)于超出本級(jí)理賠權(quán)限的案件，應(yīng)及時(shí)報(bào)上級(jí)公司，并按照上級(jí)公司的指示辦理。二、查勘定損（一）查勘定損工作程序1、查勘定損人員接到專線信息員通知后，應(yīng)立即將承保情況與報(bào)案記錄的內(nèi)容詳細(xì)核對(duì)，如被保險(xiǎn)人名稱是否相符、出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，雇員傷亡是否屬于承保的責(zé)任范圍、索賠是否失效等情況，初步審核報(bào)案人

4、所述事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。對(duì)于明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情況，應(yīng)與客戶明確說明，并耐心細(xì)致地向客戶做好解釋工作。同時(shí)通知專線信息員在報(bào)案畫面相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)填寫拒賠或不予受理的理由，并進(jìn)行立案前的拒賠處理。2、與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解事故的概況和性質(zhì)，根據(jù)情況決定是否勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，或者進(jìn)行必要的事故調(diào)查。需勘查事故現(xiàn)場(chǎng)的由兩人完成。對(duì)復(fù)雜的事故可以通知醫(yī)療跟蹤人員介入，根據(jù)需要邀請(qǐng)有關(guān)部門或聘請(qǐng)專家查明原因，做出鑒定，調(diào)閱、封存被保險(xiǎn)人有關(guān)記錄。3、對(duì)附加險(xiǎn)受損害的第三者已經(jīng)向法院或仲裁機(jī)構(gòu)起訴被保險(xiǎn)人的，查勘定損員應(yīng)索取起訴狀、仲裁申請(qǐng)書及其他法律文書，詢問被保險(xiǎn)人是否已委托律師介入司法程序，并根據(jù)情況

5、建議是否由保險(xiǎn)人委派代表或律師參與事故處理。4、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向?qū)＞€信息員反饋案件定損情況。5、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)整理并移交查勘定損資料。（二）現(xiàn)場(chǎng)查勘對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的，查勘定損人員要在充分把握承保情況的前提下，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，以掌握第一手資料，確保理賠工作的準(zhǔn)確無誤?，F(xiàn)場(chǎng)查勘應(yīng)制作查勘筆錄，并簽字確認(rèn)，查勘人員不得少于2人。鑒于雇主責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，涉及人身傷亡的情況，很難做到及時(shí)查勘第一現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)在了解案情后，馬上到第二現(xiàn)場(chǎng)（如醫(yī)院等地）查勘。查勘完畢后要盡快根據(jù)查勘情況繕制查勘報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)查勘內(nèi)容：1、調(diào)查出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因調(diào)查出險(xiǎn)時(shí)間：了解事故發(fā)生的具體時(shí)間，對(duì)接近保險(xiǎn)起訖期

6、出險(xiǎn)的案件，應(yīng)慎重查實(shí)。調(diào)查出險(xiǎn)地點(diǎn)：對(duì)發(fā)生事故的第一現(xiàn)場(chǎng)要仔細(xì)勘察，繪制現(xiàn)場(chǎng)查勘平面圖。要細(xì)致了解現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員，作詳細(xì)現(xiàn)場(chǎng)詢問記錄。對(duì)于人身傷亡進(jìn)行第二現(xiàn)場(chǎng)查勘的，要對(duì)受傷人員及了解案情的有關(guān)人員就出險(xiǎn)情況進(jìn)行詳細(xì)了解。調(diào)查出險(xiǎn)原因：要深入調(diào)查，收集證據(jù)，索取證明，詳細(xì)調(diào)查事故發(fā)生的原因，是由于被保險(xiǎn)人造成的事故或是由于第三者行為所導(dǎo)致。2、現(xiàn)場(chǎng)拍照現(xiàn)場(chǎng)查勘過程中，查勘人員應(yīng)進(jìn)行必要的現(xiàn)場(chǎng)拍照。照片應(yīng)顯示出險(xiǎn)地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)概貌、人員傷亡情況等。必要時(shí)應(yīng)拍攝特寫鏡頭3、估計(jì)損失情況詳細(xì)了解人員傷亡情況，對(duì)被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提供的索賠清單中所列明的損失情況，逐項(xiàng)核實(shí)，并根據(jù)被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，概算賠

7、償金額。（三）查勘定損注意事項(xiàng)1、要注意查看被保險(xiǎn)人的工資表、考勤表及受傷雇員的身份證，以確定受傷人員是否是被保險(xiǎn)人雇員。2、對(duì)于異地出險(xiǎn)的，承保公司因故不能前往現(xiàn)場(chǎng)查勘，應(yīng)及時(shí)與當(dāng)?shù)毓韭?lián)系委托查勘事項(xiàng)。如是境外出險(xiǎn)，境外有公司駐外機(jī)構(gòu)或授聘代理人的，應(yīng)委請(qǐng)駐外機(jī)構(gòu)或代理人幫助查勘檢驗(yàn)。如沒有，可委請(qǐng)當(dāng)?shù)睾细駲z驗(yàn)代理人查勘。境外出險(xiǎn)案件承保公司一經(jīng)獲悉，應(yīng)立即上報(bào)上級(jí)公司指導(dǎo)處理。3、一般情況下，查勘定損人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療跟蹤服務(wù)，定期到傷者入住醫(yī)院了解治療情況，并監(jiān)督受傷人員的治療、用藥情況，必要時(shí)，聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者審查受傷人員的治療方案及醫(yī)藥費(fèi)。4、對(duì)于案情重大，需要聘請(qǐng)專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)鑒定

8、的，我們要與被保險(xiǎn)人協(xié)商，并按理賠權(quán)限報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)，共同聘請(qǐng)專業(yè)人員、機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。5、要注意搜集有關(guān)單證。根據(jù)查勘情況，請(qǐng)被保險(xiǎn)人盡快提交事故證明、政府有關(guān)部門作出的事故調(diào)查報(bào)告、死亡傷殘證明、法醫(yī)作出的尸體檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療證明、藥費(fèi)單據(jù)等證明材料。6、繕制現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查勘記錄是判定賠償責(zé)任和計(jì)算賠款的依據(jù)。查勘人員查勘完現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)及時(shí)出具現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄，并初步確定是否屬保險(xiǎn)責(zé)任以及估損金額。對(duì)于不負(fù)賠償責(zé)任的也要出具現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄。查勘人員要在現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄上簽字，并及時(shí)錄入核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。7、對(duì)商業(yè)分保業(yè)務(wù)，現(xiàn)場(chǎng)查勘后，及時(shí)將出險(xiǎn)通知書、現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄交同級(jí)分管再保的部門。8、確定保險(xiǎn)責(zé)任后

9、，應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確：必須在征得保險(xiǎn)人的同意后才能向受害方進(jìn)行賠付，被保險(xiǎn)人在未征得保險(xiǎn)人同意之前，不得對(duì)索賠做出任何拒絕、承諾、提議或賠付。如被保險(xiǎn)人擅自處理，保險(xiǎn)人可以拒賠。必要時(shí)保險(xiǎn)人可以以被保險(xiǎn)人的身份向第三者進(jìn)行訴訟。由保險(xiǎn)人自行處理的案件，費(fèi)用由保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。三、立案（一）對(duì)在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，且屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠案，現(xiàn)場(chǎng)查勘后24小時(shí)內(nèi)，查勘定損人員必須將現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄和相關(guān)資料交于綜合崗人員，由綜合崗人員進(jìn)行立案處理。（二）對(duì)于確定立案的案件，綜合崗人員要在核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行立案登記。立案登記項(xiàng)目依據(jù)報(bào)案登記和現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄中的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)真、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入。對(duì)未進(jìn)入核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)

10、的險(xiǎn)種要在出險(xiǎn)報(bào)案登記表上注明。四、責(zé)任分析與確定理賠人員應(yīng)根據(jù)查勘報(bào)告、事故證明及有關(guān)材料，遵照條款及條款解釋的有關(guān)規(guī)定，全面分析主客觀原因，確定事故是否屬于保險(xiǎn)事故。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，經(jīng)慎重研究做出拒賠結(jié)論后，通知被保險(xiǎn)人。責(zé)任分析與確定時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題：1、出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。2、傷亡人員是否在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。3、被保險(xiǎn)人行業(yè)性質(zhì)或職業(yè)是否已發(fā)生變化。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)其行業(yè)性質(zhì)或所從事的職業(yè)危險(xiǎn)性增加的且事先未向保險(xiǎn)人做變更通知的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。4、地點(diǎn)是否發(fā)生在條款或保險(xiǎn)單約定的范圍內(nèi)。5、出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任或擴(kuò)展承保的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。6、索賠時(shí)效問題。被保險(xiǎn)人請(qǐng)求索

11、賠的時(shí)效期為兩年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)向保險(xiǎn)人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。如果超過兩年未能做到有效索賠，則視同自動(dòng)放棄索賠權(quán)益。值得注意的是，索賠與報(bào)案不同，索賠時(shí)效雖為兩年，但被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故立即通知保險(xiǎn)人的義務(wù)不能因此免除，仍應(yīng)按保險(xiǎn)合同的規(guī)定履行。被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的報(bào)案，并不意味著被保險(xiǎn)人提出了正式索賠，必須出具索賠通知書，才能視為有效索賠，提供全套索賠單證后，方可賠付。對(duì)于訴諸法律的索賠，只要初次訴諸法律行為發(fā)生在規(guī)定的兩年期間內(nèi)，對(duì)以后（超過兩年）法院的判決，保險(xiǎn)人仍予負(fù)責(zé)。7、被保險(xiǎn)人應(yīng)提供全套索賠單證，包括出險(xiǎn)證明、事故報(bào)告、人員傷亡清單等與案件

12、有關(guān)的有效證明和單據(jù)。證明單據(jù)必須由社會(huì)職能部門出具，必須真實(shí)、規(guī)范，并加蓋公章。對(duì)于缺少必要單證的案件，應(yīng)通知被保險(xiǎn)人限期提供，待單證齊全后，再依程序進(jìn)行案件處理。審閱證明和單證時(shí)應(yīng)注意的問題：（1）聯(lián)合事故調(diào)查報(bào)告。與政府負(fù)責(zé)處理事故的部門共同出具。（2）死亡證明。在醫(yī)院死亡的，由救治醫(yī)院出具，否則，由公安部門出具。（3）尸體檢驗(yàn)報(bào)告。不在醫(yī)院死亡的，由公安部門派法醫(yī)驗(yàn)尸并出具尸檢報(bào)告。（4）永久性殘疾證明。由救治醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)后出具。對(duì)于身體內(nèi)部的殘疾，或有疑點(diǎn)的，應(yīng)請(qǐng)專業(yè)鑒定部門復(fù)檢。（5）身份證復(fù)印件。要求清晰。（6）診斷證明書、病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及明細(xì)。由救治醫(yī)院出具。（7）職

13、業(yè)病及程度證明。由市地及市地以上職業(yè)病醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。（8）戶口注銷證明。由死者長(zhǎng)住戶口所在地派出所出具，有條件的應(yīng)復(fù)印戶口登記簿。（11）裁決書、調(diào)解書或判決書。裁決書由仲裁委員會(huì)做出，調(diào)解書或判決書由人民法院做出。（12）仲裁或訴訟費(fèi)用單據(jù)。由仲裁委員會(huì)或人民法院出具。（13）其它單證。根據(jù)案件需要確定。13、在處理重大、疑難、超權(quán)限、訴訟等賠案時(shí)，必須進(jìn)行會(huì)審，會(huì)審應(yīng)由分管副經(jīng)理主持，有關(guān)部門和人員參加，必須保證會(huì)審人員不得少于5人。會(huì)審結(jié)束后，要認(rèn)真填寫會(huì)審表，其中會(huì)審意見應(yīng)明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任及賠款金額數(shù)額。參加人員都應(yīng)在會(huì)審表上簽字。會(huì)審表必須加蓋公司公章，并報(bào)上級(jí)公司備案。五、損失

14、確定（一）熟悉法律法規(guī)根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定“責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，是責(zé)任保險(xiǎn)存在的基礎(chǔ)。因此，要求責(zé)任險(xiǎn)理賠人員在處理責(zé)任險(xiǎn)賠案時(shí)，要熟悉相關(guān)法律法規(guī)條文中有關(guān)賠償?shù)囊?guī)定。注意問題：責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍不能完全包括被保險(xiǎn)人的法定賠償責(zé)任，保險(xiǎn)賠償限額可能低于被保險(xiǎn)人實(shí)際應(yīng)該承擔(dān)的賠償責(zé)任。（二）損失確定范圍和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)條款所列保險(xiǎn)責(zé)任，以法院或政府有關(guān)部門的裁決或國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)逐項(xiàng)核定賠償責(zé)任和賠償金額。1、死亡、永久喪失全部/部分工作能力：按保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比乘以出險(xiǎn)員工的死亡、傷殘賠償限額賠付。2、暫時(shí)喪失工

15、作能力超過五天（不包括五天）的，在此期間，經(jīng)醫(yī)院證明，每人/天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)賠償工傷津貼，工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長(zhǎng)不超過1年。如經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確定為永久喪失全部/部分工作能力，按(一)款確定賠付金額，與應(yīng)付工傷津貼合并在賠償限額內(nèi)予以賠償。3、醫(yī)療費(fèi)用：本公司賠償包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)（以300元為限）及非自費(fèi)藥費(fèi)部分。但不包括受傷員工的陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費(fèi)用。除緊急搶救外，受傷員工均在縣級(jí)以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門或承保公司指定的醫(yī)院就診。本公司對(duì)被保險(xiǎn)人所聘用員工個(gè)人的上述各項(xiàng)賠償金額

16、，不得超過被保險(xiǎn)人依法或合同應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，最高不超過本保險(xiǎn)單規(guī)定的每人的各項(xiàng)賠償金額。死亡和傷殘賠償不得兼得，且與醫(yī)療費(fèi)用限額不能相互調(diào)劑使用。在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，本公司對(duì)本保險(xiǎn)單項(xiàng)下的各項(xiàng)賠償?shù)馁r償責(zé)任之和不得超過本保險(xiǎn)單中列明的累計(jì)賠償限額。法律費(fèi)用：事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的仲裁或訴訟費(fèi)用及律師費(fèi)用。該項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)在被保險(xiǎn)人與索賠方為確定賠償責(zé)任提起訴訟或進(jìn)行仲裁的情況下發(fā)生的。保險(xiǎn)人對(duì)此費(fèi)用的賠償應(yīng)符合以下條件：a、律師費(fèi)用的賠償必須事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，以保險(xiǎn)人出具的同意書為憑。b、賠償金額以實(shí)際發(fā)生數(shù)額為準(zhǔn)，但不得超過約定賠償限額。六、賠款理算在損失確定的基礎(chǔ)上，理賠人員應(yīng)對(duì)具體的賠款金額進(jìn)行

17、理算，并繕制賠款計(jì)算書。（一）理算依據(jù)1、相關(guān)雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款的規(guī)定。2、保險(xiǎn)單約定的各種限額、免賠額及其它條件。3、有關(guān)證明及費(fèi)用清單。（二）理算項(xiàng)目1、醫(yī)藥費(fèi)2、工傷津貼3、傷殘賠償金4、死亡賠償金5、訴訟費(fèi)用及事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的其他費(fèi)用。（三）理算中注意的問題1、重復(fù)保險(xiǎn)如果被保險(xiǎn)人在兩家或兩家以上保險(xiǎn)公司投保相同責(zé)任保險(xiǎn)，或其它性質(zhì)相同的人身保險(xiǎn)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)按比例責(zé)任分?jǐn)偡绞接?jì)算賠付，其分?jǐn)偣饺缦拢?應(yīng)付賠款=索賠金額（本保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額/全部保單項(xiàng)下相應(yīng)賠償限額之和）2、限額賠償賠償金額每次事故每人不得超過保單約定的每人賠償限額。保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次事故累計(jì)賠

18、償金額不得超過保險(xiǎn)單中約定的累計(jì)賠償限額。七、核賠賠案理算完畢，應(yīng)將有關(guān)文件進(jìn)行最后的整理，做到資料完整、準(zhǔn)確、單證齊全。嚴(yán)格按照授權(quán)理賠權(quán)限逐級(jí)進(jìn)行核賠。屬于本公司權(quán)限內(nèi)的賠案，根據(jù)公司內(nèi)部的審核權(quán)限，由核賠人員審核后結(jié)案；超出本公司核賠權(quán)限逐級(jí)上報(bào)審批。嚴(yán)禁越權(quán)處理。核賠的基本內(nèi)容：（一）核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任（二）核定賠償金額、費(fèi)用范圍及大?。ㄈ┖硕ㄙr款限額（四）審核賠款手續(xù)關(guān)于對(duì)醫(yī)藥費(fèi)的審核：受傷人員醫(yī)藥費(fèi)，種類和數(shù)量較多，容易發(fā)生多開藥、開好藥、開營(yíng)養(yǎng)藥、藥與病情不符、擴(kuò)大檢查范圍等情況，必須認(rèn)真審核。（1）保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)公費(fèi)藥，自費(fèi)藥的費(fèi)用應(yīng)剔除。公費(fèi)藥品的范圍可根據(jù)國(guó)家及本省的規(guī)定執(zhí)行。

19、（2）個(gè)別傷者每天開藥且數(shù)量較大時(shí)，需了解病情需要與所開藥物的品種、數(shù)量是否吻合。（3）有條件的公司，可聘請(qǐng)一名醫(yī)德較好，醫(yī)療技術(shù)較高，在當(dāng)?shù)赜幸欢曌u(yù)的醫(yī)生，作為顧問幫助我們審核醫(yī)療費(fèi)用。關(guān)于二次手術(shù)費(fèi)用的賠償：個(gè)別傷者必須進(jìn)行二次手術(shù)，為及時(shí)結(jié)案，在雙方協(xié)商一致的情況下，可以一次性結(jié)案。二次手術(shù)費(fèi)不高于2000元，醫(yī)藥費(fèi)不超過第一次手術(shù)時(shí)50%。八、賠償處理賠案經(jīng)審批后，理賠人員應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人在領(lǐng)取賠款時(shí)應(yīng)向保險(xiǎn)人出具賠款收據(jù)。財(cái)務(wù)部門收到有關(guān)審批人簽章的賠款計(jì)算書及被保險(xiǎn)人出具的賠款收據(jù)，即可憑此支付賠款。九、結(jié)案處理（一）批改支付賠款后，理賠人員應(yīng)出具“賠款批單”，注明賠

20、款及保單有關(guān)項(xiàng)目的變動(dòng)情況，加批于各聯(lián)保險(xiǎn)單后，并加蓋騎縫章，另留一份存入賠案案卷。批改內(nèi)容包括：1、賠款時(shí)間、原因、項(xiàng)目及金額；2、減少后的累計(jì)賠償限額。若累計(jì)賠款已達(dá)到累計(jì)賠償限額，且投保人已繳清保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，則保單為失效保單，理賠人員應(yīng)出批單注銷保單。（二）賠案歸檔1、賠案案卷必須進(jìn)行規(guī)范化管理，要求是一案一卷，單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說明。2、理賠案卷按分級(jí)審批、本級(jí)留存的原則管理，并按檔案管理規(guī)定進(jìn)行保管。賠案中一般應(yīng)有的證明及有關(guān)單據(jù)（1）理賠說明（2）出險(xiǎn)索賠通知書（3）抄單通知書（4）保單或批單抄件（5）查勘報(bào)告（6）照片（事故現(xiàn)

21、場(chǎng)、傷殘者）（7）訴訟材料（8）法院裁決書（9）證明材料a、醫(yī)院診斷證明b、單位出險(xiǎn)證明（上級(jí)主管部門）c、法醫(yī)鑒定證明d、死亡證明及戶口注銷證明e、聯(lián)合事故調(diào)查報(bào)告f、其它所需證明文件（10）損失理賠清單（11）索賠申請(qǐng)書（12）賠款計(jì)算書（13）賠款收據(jù)（14）賠案審批表（15）拒賠或注銷案件報(bào)告表（16）拒賠或注銷案件通知書（17）拒賠備案表結(jié)案后，案卷應(yīng)按下列順序裝訂：（1）卷宗目錄（2）批復(fù)及請(qǐng)示（超權(quán)限案件）（3）理賠說明（包括承保情況、出險(xiǎn)情況及責(zé)任認(rèn)定、定損及擬賠付情況等方面內(nèi)容）（4）賠案審批單（5）出險(xiǎn)通知書及索賠申請(qǐng)書（6）查勘（調(diào)查）報(bào)告（7）承保材料（包括：投保單、保

22、險(xiǎn)單及批單、超權(quán)限業(yè)務(wù)審批表、保費(fèi)收據(jù)復(fù)印件）（8）損失清單及費(fèi)用原始單據(jù)（9）出險(xiǎn)證明材料（或調(diào)查取證材料）（10）其他材料（11）現(xiàn)場(chǎng)照片（12）法院裁決及訴訟材料（訴訟案件）（13）預(yù)付賠款審批表（有預(yù)付賠款的賠案）（14）賠付協(xié)議書（15）賠款計(jì)算書（16）賠款批單（17）賠款收據(jù)（18）權(quán)益轉(zhuǎn)讓書（保險(xiǎn)事故涉及第三者責(zé)任的賠案）理賠說明是對(duì)全案自理的綜合描述，是整個(gè)賠償過程的集中反映。遇到的疑點(diǎn)或難點(diǎn)以及解決辦法均應(yīng)體現(xiàn)在理賠說明中。因此，它是領(lǐng)導(dǎo)了解案情最方便快捷的途徑，也是以后遇到棘手問題尋找解決辦法的有效途徑之一。所以，繕制理賠說明非常重要。理賠說明的重點(diǎn)是：1、承保情況；2、

23、事故概況；3、現(xiàn)場(chǎng)查勘情況，包括（1）查勘人員看到的事故情況；（2）雇員傷亡情況；（3）需要特別說明的事項(xiàng)；4、責(zé)任認(rèn)定；5、損失逐項(xiàng)核定；6、特殊問題的處理。如（1）證明等材料不完整、不規(guī)范時(shí)的責(zé)任確定；（2）姓名差錯(cuò)；（3）實(shí)際傷亡人數(shù)大于投保的人數(shù)；（4）醫(yī)藥費(fèi)理算；（5）各種單證時(shí)間不吻合等等。（三）注銷保單賠款達(dá)到保險(xiǎn)單總的累計(jì)賠償限額，理賠部門要及時(shí)通知承保部門進(jìn)行保單注銷處理。十、未決賠案的處理未決賠案是指，截止到規(guī)定的統(tǒng)計(jì)時(shí)間，已經(jīng)完成估損、立案，尚未結(jié)案的賠款案件。（一）未決賠案要實(shí)行檔案化管理，做到一案一檔，所有與案件有關(guān)的資料都要入檔并附案件清單。（二）定期進(jìn)行案件跟蹤，

24、對(duì)可以結(jié)案的案件，須敦促被保險(xiǎn)人盡快交齊索賠材料，賠償結(jié)案。（三）對(duì)尚不能結(jié)案的案件，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)、調(diào)整估損金額。（四）理賠部門要建立未決賠案登記分析制度，定期對(duì)未決賠案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)處理情況進(jìn)行分析和總結(jié)。十一、特殊案件處理（一）代位追償賠案處理1、代位追償賠案的處理原則（1）代位追償必須以保險(xiǎn)人履行賠償義務(wù)為前提；（2）代位追償是保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)人的權(quán)利。根據(jù)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，代位追償?shù)慕痤~應(yīng)在保險(xiǎn)人支付給被保險(xiǎn)人的賠償金額范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人可根據(jù)實(shí)際情況接受部分或全部權(quán)益轉(zhuǎn)讓。（3）自保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付賠償金的兩年內(nèi)，保險(xiǎn)人可行使代位追償權(quán)。2、代位追償程序責(zé)任險(xiǎn)賠案，凡涉及向第三者追償?shù)?/p>

25、案件，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出先予賠償要求時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下述材料：提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況；有關(guān)法律依據(jù)；被保險(xiǎn)人向第三者交涉索賠的證明；承諾協(xié)助保險(xiǎn)人追償?shù)臅娉兄Z；保險(xiǎn)人認(rèn)為必要的其他的證據(jù)材料。業(yè)務(wù)人員收到上述材料后，除按照賠償案件程序處理外，尚須按以下程序處理：（1）審定責(zé)任a、審核有關(guān)證明材料，確定構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任事故；b、審核有關(guān)證明材料，確定保險(xiǎn)責(zé)任事故由于第三者所致。（2）定損核賠a、按照賠償案件處理程序，核定賠償范圍，并計(jì)算賠款金額；b、按照賠償案件處理程序完善有關(guān)手續(xù)，在賠款計(jì)算書中注明“此案屬追償案件”，并錄入追償案件登記簿；c、由于第三者責(zé)任所致的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，

26、被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者處取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人計(jì)算賠償時(shí)，應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已從第三者處取得的賠償金額。d、由于第三者責(zé)任所致的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償權(quán)利時(shí)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。e、由于被保險(xiǎn)人的過錯(cuò)，使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償權(quán)利，保險(xiǎn)人可以相應(yīng)扣減賠償金額。（3）追償a、承保公司在向被保險(xiǎn)人支付賠款時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)要求被保險(xiǎn)人填寫權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，一式三份簽字、蓋章后，一份交被保險(xiǎn)人自留，一份附案卷，另一份交財(cái)務(wù)部門存留。b、保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人支付賠償金額之日起，在賠償金額范圍內(nèi)，代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。c、業(yè)務(wù)人員將全部案卷登記后，交法律顧問

27、，并協(xié)助法律顧問具體承辦追償事宜。d、追償案件實(shí)行授權(quán)制度，在授權(quán)金額范圍內(nèi)案件由承保公司追償；在授權(quán)金額范圍外，由上級(jí)公司主管部門負(fù)責(zé)追償。e、保險(xiǎn)人追回應(yīng)由第三者負(fù)責(zé)賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失后，財(cái)務(wù)部門出具收據(jù)一式三份。一份送第三者，一份由財(cái)務(wù)部門留存，一份由業(yè)務(wù)部門存留。業(yè)務(wù)內(nèi)勤用紅筆填寫賠款收據(jù)一式三份，送財(cái)務(wù)部門加蓋“收訖”章后，一份送被保險(xiǎn)人，一份送財(cái)務(wù)部門沖減賠款，另一份由業(yè)務(wù)部門連同存留收據(jù)一并歸入原案卷。同時(shí)，由業(yè)務(wù)人員在查勘報(bào)告書中注明追償結(jié)果和實(shí)際賠款，并登記追償?shù)谌哓?zé)任賠款登記薄。（二）訴訟或仲裁賠案處理應(yīng)按承保時(shí)保險(xiǎn)單約定的合同爭(zhēng)議解決方式進(jìn)行爭(zhēng)議處理。應(yīng)訴案件在開庭之前應(yīng)填

28、寫訴訟、仲裁案件審批表并附全部案件材料，按權(quán)限報(bào)上級(jí)公司理賠部門備案或?qū)徟?。法院判決或仲裁機(jī)構(gòu)仲裁后應(yīng)在一周內(nèi)將“判決書”或“裁決書”報(bào)上級(jí)公司理賠部門備案。訴訟仲裁費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照法院下發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在賠案中按照險(xiǎn)種分別列明。（三）預(yù)付賠款賠案處理責(zé)任保險(xiǎn)賠案，原則上不能預(yù)付賠款。對(duì)于特殊案件確需預(yù)付賠款時(shí)，應(yīng)從嚴(yán)掌握。1、被保險(xiǎn)人因特殊原因提出預(yù)付賠款請(qǐng)求，并提交有關(guān)證明材料后，經(jīng)審核確屬保險(xiǎn)責(zé)任，方可預(yù)付。2、保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)確定，但保險(xiǎn)賠款金額暫時(shí)不能確定，因而難以盡快結(jié)案，可根據(jù)已有證明材料所能確定的最低數(shù)額預(yù)付。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。3、對(duì)社會(huì)影響面大、損失金額較大、被

29、保險(xiǎn)人確實(shí)無力承擔(dān)、保險(xiǎn)責(zé)任范圍比較明確和損失金額基本查清的案件或賠款金額暫時(shí)不能全面核定的，可按估計(jì)賠償金額的50%預(yù)付。賠償金額最終確定后，再支付相應(yīng)差額。4、預(yù)付賠款應(yīng)由被保險(xiǎn)人填寫預(yù)付賠款申請(qǐng)書一式二份，詳細(xì)說明申請(qǐng)理由，業(yè)務(wù)人員簽署審查意見并附有關(guān)材料，交核賠人員審查、簽署意見，送經(jīng)理室審批，按規(guī)定權(quán)限報(bào)上級(jí)公司核準(zhǔn)后支付。預(yù)付賠款申請(qǐng)書一份附賠案卷內(nèi)，一份交財(cái)務(wù)部門作支付憑證。5、預(yù)付賠款要在核心業(yè)務(wù)處理程序中進(jìn)行預(yù)付處理。（四）拒賠案件處理1、拒賠案件要嚴(yán)格按照條款的有關(guān)規(guī)定處理。拒賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，應(yīng)當(dāng)慎重。2、經(jīng)研究后，決定拒賠的案件，業(yè)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)填寫拒賠案件報(bào)

30、告書，一式三份，說明拒賠原因、依據(jù)，并附有關(guān)賠案材料，由核賠人員審核簽署意見。超過授權(quán)權(quán)限的拒賠案件，應(yīng)當(dāng)報(bào)上級(jí)公司。拒賠報(bào)告經(jīng)批準(zhǔn)后，業(yè)務(wù)人員填具拒賠通知書，經(jīng)核賠人員核準(zhǔn)簽字并加蓋公司業(yè)務(wù)專用章后，送交被保險(xiǎn)人。同時(shí)登記拒賠或注銷案件登記薄，并在出險(xiǎn)報(bào)案登記薄備注欄注明。3、拒賠時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)向被保險(xiǎn)人說明原因，認(rèn)真聽取意見，耐心做好解釋工作。4、所有拒賠案件須由法律人員簽字確認(rèn)后方可拒賠。5、拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時(shí)做好應(yīng)訴準(zhǔn)備工作。6、拒賠案件要在核心業(yè)務(wù)處理程序中進(jìn)行拒賠處理。（五）共?；蚵?lián)保賠案處理共?；蚵?lián)保的業(yè)務(wù)分兩種情況處理：1、本公司為主承保公司或牽頭公司接到報(bào)案

31、或其它承保公司的出險(xiǎn)通知，接受報(bào)案的處理程序同一般案件。如果直接接到被保險(xiǎn)人報(bào)案，要及時(shí)通知其它承保公司。理賠工作要按共保或聯(lián)保協(xié)議規(guī)定進(jìn)行。如果協(xié)議未明確規(guī)定，可按其它承保公司的授權(quán)由本公司獨(dú)自進(jìn)行理賠或與其它承保公司共同處理案件。在理賠過程中要注意與其它承保公司及時(shí)溝通理賠情況，共同研究賠付事項(xiàng)，力求達(dá)成一致意見。賠款的支付要按照共?；蚵?lián)保協(xié)議、財(cái)務(wù)規(guī)定處理。如果先由本公司支付全部賠款，支付的賠款及所支付的費(fèi)用按承保份額的比例分?jǐn)偨o其它承保公司，應(yīng)要求其它承保公司在本公司支付賠款或費(fèi)用后及時(shí)將分?jǐn)偟馁r款或費(fèi)用劃入本公司。 2、本公司為非主承保公司或牽頭公司接到報(bào)案或其它承保公司的出險(xiǎn)通知，

32、接受報(bào)案的處理程序同一般案件。視案情的情況或損失的大小，決定是否參與理賠工作。如果決定授權(quán)主承保公司或牽頭公司處理案件全權(quán)處理理賠事項(xiàng)，應(yīng)予協(xié)助。賠款的支付要按照共?；蚵?lián)保協(xié)議、財(cái)務(wù)規(guī)定處理。如果先由主承保公司或牽頭公司支付全部賠款和費(fèi)用，要督促財(cái)務(wù)部門及時(shí)將分?jǐn)偟馁r款或費(fèi)用劃入主承保公司或牽頭公司，并要求主承保公司或牽頭公司將賠案要件的復(fù)印件傳送我公司，收到后，要按照一般案件的理賠程序在核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行理賠登記處理。（六）分保賠案處理對(duì)于涉及商業(yè)分保的賠款，根據(jù)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)規(guī)定，在出險(xiǎn)報(bào)案后要及時(shí)與同級(jí)或上級(jí)再保部門進(jìn)行溝通，賠款金額確定后要及時(shí)通知同級(jí)再保險(xiǎn)部門，根據(jù)業(yè)務(wù)相關(guān)情況逐

33、級(jí)上報(bào)。（七）注銷案件處理注銷案件指發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，被保險(xiǎn)人報(bào)案后未行使保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)致使案件失效注銷的案件。它分為超出索賠時(shí)效注銷和主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷兩種情況。對(duì)超出索賠時(shí)效注銷，即自被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出索賠申請(qǐng)的案件，由理賠部在兩年期滿前10天發(fā)出結(jié)案催告、注銷通知書。被保險(xiǎn)人仍未索賠的，案件由理賠部門做注銷處理。對(duì)主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷的案件，在理賠部發(fā)出催告、注銷通知書后，由被保險(xiǎn)人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠權(quán)利意見。案件由理賠部門予以注銷處理。對(duì)涉及其它責(zé)任方的損害賠償案件，被保險(xiǎn)人主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利的，要慎重處理。上述兩種情況都要在核心業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)

34、中作注銷處理?，F(xiàn)將我公司開辦的雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠的有關(guān)法律依據(jù)列明如下，有關(guān)條文由各公司自行收集。1、中華人民共和國(guó)民法通則2、民法通則若干問題的試行意見3、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件的司法解釋4、最高人民法院關(guān)于民法通則若干問題的意見5、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋6、中華人民共和國(guó)建筑法7、最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋人類在漫長(zhǎng)的歲月里，創(chuàng)造了豐富多彩的音樂文化，從古至今，從東方到西方，中國(guó)文化藝術(shù)，淵源流長(zhǎng)。我國(guó)最早的歌曲可以追溯到原始社會(huì)，例如傳說中伏羲時(shí)的【網(wǎng)罟之歌】，詩(shī)經(jīng)中的【關(guān)關(guān)雉鳩】，無論是思想內(nèi)容，還是藝術(shù)形式，都已發(fā)展到很高的水平。我們?nèi)A人音樂有著悠久的歷史，有著獨(dú)特的風(fēng)格，在世界上，希臘的悲劇和喜劇，印度的梵劇和中國(guó)的京劇，被稱為【世界三大古老戲劇】，而京劇則是國(guó)之瑰寶，是我們?nèi)A人的驕傲，亦是世界上最璀璨的一顆明珠。你可知道高山流水遇知音的故事？你可知道諸葛亮身居空城，面對(duì)敵兵壓境，飲酒撫琴的故事？列寧曾經(jīng)說過：我簡(jiǎn)直每天都想聽奇妙而非凡的音樂，我常常自豪的，也許是幼稚的心情想，人類怎么會(huì)創(chuàng)造出這樣的奇