1、.,1,吸入性肺炎護(hù)理查房,.,2,呂書(shū)利 宋 陽(yáng) 張麗娜 張園璐 張喜艷 王麗鴿 劉冉冉 徐盼盼,參加人員,.,3,病歷介紹 吸入性肺炎相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí) 針對(duì)該病所提出的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 健康教育 討論 總結(jié),內(nèi)容提要,.,4,一般資料 床號(hào) 12床 姓名 張志勛 性別 男 年齡 80歲 主管醫(yī)生 周敬奎 診斷 吸入性肺炎 腦梗塞 高血壓,病歷介紹,.,5,病人于2015年6月18號(hào)13：04以“乏力、納差10天，咳嗽、咳痰、氣喘4天余”為主訴平診輪椅入科，入院時(shí)T36.5，P68次/分，R19次/分，BP178/65mmHg，神志清晰，精神差，半臥位，氣喘、呼吸困難，咳嗽、無(wú)力咳痰，大便正

2、常，進(jìn)食差，睡眠差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)對(duì)光反射較右側(cè)遲鈍，四肢肌張力明顯增高，肌力級(jí)，巴氏征陽(yáng)性，級(jí)護(hù)理，告病重，普食，吸氧3升/分，行心電監(jiān)護(hù)，間斷吸痰，院外帶入尿管通暢，引流出淡黃色尿液，院外帶入中心靜脈置管通暢，給予抗感染、祛痰、抑酸、降壓等藥物對(duì)癥治療。,病史,.,6,既往史：冠心病史20余年，30年前于本院行直腸癌切除術(shù)，7年前行頸椎手術(shù)治療，無(wú)藥物過(guò)敏。 個(gè)人史：生于漯河市，久居本地，無(wú)吸毒史、無(wú)戲言、飲酒史，愛(ài)人體健，關(guān)系和睦，無(wú)家族遺傳史,.,7,血紅蛋白濃度： 114g/L（120-160） 氧分壓： 127mmHg(80-100) 二氧化碳分壓：31mmH

3、g(35-45) 反應(yīng)蛋白： 20.7mg/L(0-8.1) 腦鈉肽： 343pg/ml（0-125） 心電圖ST段異常,反應(yīng)蛋白： 2.7mg/L(0-8.1) 白細(xì)胞： 9.3,輔助檢查6月25日,輔助檢查6月18-20日,.,8,.,9,抗炎 哌拉西林他唑巴坦粉針 鹽酸左氧氟沙星注射液 祛痰 氨溴索粉針 平喘藥物 多索茶堿針 抑酸劑 泮托拉唑粉針8 改善循環(huán) 奧扎格雷鈉 神經(jīng)節(jié)苷脂粉針 降壓 硝酸異山梨酯注射液 硝普鈉 硝苯地平控釋片 硝酸異山梨酯片 營(yíng)養(yǎng)支持 中長(zhǎng)鏈脂肪乳，復(fù)方氨基酸 緩解排尿異常 坦索羅辛膠囊,主要用藥,.,10,現(xiàn)病人，神志清晰，半臥位，生命體征正常，精神較前好轉(zhuǎn)，

4、乏力減輕，氣喘減輕，仍咳嗽，無(wú)力咳痰，間斷吸出少量白粘痰，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，飲食睡眠好轉(zhuǎn)，已拔除尿管，大小便正常，中心靜脈引流管無(wú)滲血及滲液，紅腫，敷料包扎，肌張力級(jí)，巴氏征陽(yáng)性。,目前情況,.,11,二、吸入性肺炎相關(guān)知識(shí),.,12,定義 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療要點(diǎn),.,13,吸入性肺炎 吸入酸性物質(zhì)，如動(dòng)物脂肪、食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。,定義,.,14,臨床上吸入胃內(nèi)容物，由于胃酸引起的肺炎較吸入碳?xì)浠衔镆后w為多見(jiàn)，且更為重要。煤油、汽油、干洗劑、家具上光劑等有時(shí)可誤吸，多見(jiàn)于兒童。正常

5、人由于喉保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過(guò)咳嗽排出。在神志不清時(shí)如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒、麻醉過(guò)量或服鎮(zhèn)靜劑后，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管；各種原因引起的氣管食管瘺，食物可經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)；醫(yī)源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開(kāi)影響喉功能，抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)可將嘔吐物吸入氣道。老年人反應(yīng)性差更易發(fā)生吸入性肺炎。,病因,.,15,臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)。 吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴劇咳。食管、支氣管瘺引起的吸入性肺炎，每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣急;神志不清者，吸入后常

6、無(wú)明顯癥狀，但于12h后可突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺，常咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，可產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。,臨床表現(xiàn),.,16,胸部X線示于吸入后12小時(shí)即能見(jiàn)到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變分布與吸收時(shí)體位有關(guān)，常見(jiàn)于中下肺野，右肺為多見(jiàn)。發(fā)生肺水腫，則兩肺出現(xiàn)的片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門(mén)向外擴(kuò)散，以?xún)煞沃袃?nèi)帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似，但心臟大小和外形正常，無(wú)肺靜脈高壓征象。,輔助檢查,.,17,1.觀察患者意識(shí)，瞳孔變化，生命體征的變化，患者呼吸的頻率，呼吸困難程

7、度，每隔4h測(cè)生命體征，肌張力，觀察管路是否通暢。 2.注意痰液的顏色，量，粘稠度，性狀。 3.及時(shí)跟蹤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,觀察要點(diǎn),.,18,1 .一旦發(fā)現(xiàn)，保持呼吸道通暢 ，第一時(shí)間清除鼻腔，口腔內(nèi)的殘留物質(zhì)。 2.吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。 3.支氣管鏡介入，進(jìn)行支氣管肺泡沖洗及局部治療。 4.糾正血容量不足等并發(fā)癥。,治療要點(diǎn),.,19,吸入性肺炎X線征象,.,20,護(hù)理問(wèn)題 1、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān) 2、氣體交換受損：與肺部炎癥，肺組織損害有關(guān) 3、有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸導(dǎo)致起到完全或不完全阻塞有關(guān) 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 5、頭痛：與血壓升高有關(guān) 6、

8、有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變及生活不能自理有關(guān),針對(duì)該病人提出的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,.,21,7、知識(shí)缺乏：與進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)，缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí) 8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān) 9、睡眠形態(tài)紊亂: 與疾病所致的呼吸困難、頭痛有關(guān) 10、焦慮：與病程長(zhǎng)、擔(dān)心愈后有關(guān) 11、活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病所致疲乏有關(guān) 12、潛在并發(fā)癥：肺不張、肺水腫、呼吸衰竭、導(dǎo)管相關(guān)性感染、廢用綜合征等,.,22,1保持呼吸道通暢，掌握正確的進(jìn)餐方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 2掌握有效咳嗽、咳痰方法，痰順利咳出無(wú)窒息。 3改善感染，維持最佳氣體交換。,護(hù)理目標(biāo),.,23,清

9、理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，無(wú)力咳出有關(guān) 1、評(píng)估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法 2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引時(shí)不要過(guò)深，以免引起嘔吐，加重誤吸。 3、做好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，吸痰器。 評(píng)價(jià)：病人呼吸順暢,護(hù)理措施,.,24,氣體交換受損：與肺部炎癥，肺組織損傷有關(guān) 1、 評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難， 有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。 2、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。 3、床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h。 4、及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。 5、 遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療。 評(píng)價(jià)：病

10、人呼吸困難改善,護(hù)理措施,.,25,1、有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸導(dǎo)致氣道完全或不完全阻塞有關(guān)。 2、清除口腔內(nèi)吸入物，吸引時(shí)不要過(guò)深，以免引起嘔吐，加重誤吸。 3、發(fā)生誤吸，護(hù)士不能離開(kāi)病人，防止發(fā)生再誤吸，做好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，吸痰器。 評(píng)價(jià):不發(fā)生窒息,護(hù)理措施,.,26,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān),定時(shí)協(xié)助翻身扣背，骶尾部應(yīng)用人工皮保護(hù)皮膚，保持床單位清潔干燥。,評(píng)價(jià)：不發(fā)生壓瘡。,護(hù)理措施,.,27,頭痛：與血壓升高有關(guān) 1、房間設(shè)施應(yīng)安靜整潔、空氣清新，充足的光線。 2、注意觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，變換體位動(dòng)作要慢。 3、保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。 4、保證充足的

11、睡眠。 5、遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，并觀察藥物的副作用。 評(píng)價(jià)：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛癥狀緩解,護(hù)理措施,.,28,有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變及生活不能自理有關(guān)。 1、按醫(yī)囑服用降壓藥，用降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量。 2、外出時(shí)要有人陪伴。 評(píng)價(jià)：未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護(hù)理措施,.,29,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān) 1、講解合理飲食與治療的關(guān)系，囑病人按時(shí)按量進(jìn)餐。 2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。 飲食上應(yīng)少食多餐，每餐不宜過(guò)飽，進(jìn)食低膽固醇、 低脂、多維生素、易消化飲食

12、，注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。 3、定期查血象，測(cè)量體重，掌握數(shù)據(jù)變化。 評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食良好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)正常,護(hù)理措施,.,30,焦慮：與病程長(zhǎng)、擔(dān)心愈后有關(guān) 加強(qiáng)心理護(hù)理、關(guān)心病人，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑 正確用藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，樹(shù)立患者信心，對(duì)待患者以誠(chéng)相待，使患者產(chǎn)生信任感。 評(píng)價(jià)：病人心情放松，睡眠良好,護(hù)理措施,.,31,知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí) 1、評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。 2、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)， 評(píng)價(jià)：患者家屬對(duì)患者的病情已了解，并掌握該病的基本知識(shí)。,護(hù)理措施,.,32,睡眠形態(tài)紊亂：與疾病所致的呼吸困難

13、、頭痛有關(guān) 1、幫助病人適應(yīng)生活方式及環(huán)境的改變，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 2、減輕病人的焦慮、恐懼以及抑郁，從而改善睡眠。 評(píng)價(jià)：睡眠得到改善,護(hù)理措施,.,33,潛在并發(fā)癥：肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等 1、加強(qiáng)病情觀察。 2、加強(qiáng)排痰、保持呼吸道通暢。 3、發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好急救物品，積極配合治療。 評(píng)價(jià)：沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理措施,.,34,1、與病人建立良好的關(guān)系，尊重病人，了解病人的需要，并盡可能給予滿足。 2、家屬要支持配合，給病人創(chuàng)造良好的環(huán)境。合理安排好病人的休息、睡眠、飲食、營(yíng)養(yǎng)，良好的環(huán)境和舒適的感覺(jué)有利于身心健康，使之保持最佳的心理狀態(tài)。 3、啟發(fā)和引導(dǎo)病人正確對(duì)待疾病，保持良好的情緒，解除顧慮，配合治療護(hù)理。,心理護(hù)理,.,35,1.保持穩(wěn)定樂(lè)觀的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，鼓勵(lì)病人家屬多探視，給予心理支持。 2.飲食上應(yīng)少食多餐，每餐不宜過(guò)飽，進(jìn)食低膽固醇、低脂、低鹽、多維生素、易消化飲食 ， 注意保持大便通暢，避免用力排便，以免發(fā)生意外。 3.循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥，積極配合治療。 4.應(yīng)用床檔，做好安全措施，防止追床及跌倒。,健