1、血液透析患者用藥,血透病人常用藥物,1、控制高血壓：利尿劑、CCB、ACEI或ARB、a或受體阻滯劑； 2、抗凝劑 3、治療貧血：EPO（重組人紅細(xì)胞生成素）、鐵劑； 4、治療腎性骨?。毫捉Y(jié)合劑、活化維生素D； 5、其他藥物,降壓藥物的分類,【適應(yīng)癥】高血壓、心肌缺血 【不良反應(yīng)】頭痛、頭暈、皮疹、腹瀉、心動(dòng)過慢、低血壓、支氣管痙攣。 【注意點(diǎn)】開始透析后為首選降壓藥物，可能引起咳嗽，高鉀 【護(hù)理要點(diǎn)】1、留意心率的變化2、哮喘病人要慎用3、觀察病人用藥后的反應(yīng),ACEI類：,12.5mg/粒 5mg/粒 10mg/粒,ARB類,【適應(yīng)癥】同ACEI 【注意點(diǎn)】 與ACEI相比，咳嗽較少 有可

2、能出現(xiàn)高血鉀癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 或只有單側(cè)腎臟而腎動(dòng)脈狹窄的病人，影響腎功能。,50100mg/片,鈣離子拮抗劑,用于高血壓，心動(dòng)過速患者 【注意】因該類藥物抑制心臟對血壓降低的生理性升壓反應(yīng)，在透析前，尤其是脫水前應(yīng)盡可能避免使用，尤其是美托洛爾緩釋片或者比索洛爾等長效劑型,受體阻滯劑,25mg/粒 50mg/粒,【適應(yīng)癥】高血壓、充血性心力衰竭 【不良反應(yīng)】姿勢性眩暈、嗜睡、頭暈、乏力、 心悸、惡心 【注意點(diǎn)】服藥初期血壓會(huì)急降，所以在變動(dòng)身體 姿勢時(shí)應(yīng)慢以防暈倒,a受體阻滯劑,1mg/粒,血管擴(kuò)張藥物,【適應(yīng)癥】難治性高血壓 【不良反應(yīng)】低血壓，毛發(fā)生長 【注意】只有本院才有,擴(kuò)冠藥物,

3、硝酸甘油,【適應(yīng)癥】緩解或消除心絞痛的癥狀 【不良反應(yīng)】頭痛、頭暈、心跳加快、面部潮 紅、口腔灼痛 【注意點(diǎn)】應(yīng)舌下含服直至完全溶解，不可吞 服，藥物應(yīng)儲(chǔ)存于干燥陰涼的地方，開瓶后有效期為兩個(gè)月，應(yīng)隨身攜帶以備不時(shí)之 需。,500mg/粒,抗凝藥物,普通肝素,【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時(shí)使用的抗凝劑 【不良反應(yīng)】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等），因其半衰期相對較短，同時(shí)可以用魚精蛋白拮抗，因此出現(xiàn)出血后可積極處理。 血小板減少癥（30%）,【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時(shí)使用的抗凝劑 【不良反應(yīng)】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等，腎活檢患者活檢前一

4、日，后一周避免使用），應(yīng)注意其半衰期相對較長，同時(shí)魚精蛋白拮抗效果較弱。 血小板減少癥：發(fā)生率低于普通肝素。 過敏反應(yīng)：罕見。,低分子肝素,4100U/支,磺達(dá)肝葵鈉（安卓）,【適應(yīng)癥】同低分子肝素，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（費(fèi)用較高）,抗血小板藥物,【適應(yīng)癥】輕至中度疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、預(yù)防暫時(shí)缺血發(fā)作、心肌梗塞 【不良反應(yīng)】阿司匹林：胃部不適、惡心嘔吐、消化道出血 氯吡格雷副作用相對較少，但半衰期長，費(fèi)用較高 此類藥物作用于血小板，不作為透析抗凝常規(guī)使用,阿斯匹林，氯吡格雷,強(qiáng)心藥物,【適應(yīng)癥】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管） 【不良反應(yīng)】視力模糊、頭痛、惡心

5、嘔吐、心律不整 【注意點(diǎn)】出現(xiàn)視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整等 副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，未經(jīng)醫(yī)生指示，不要隨意停藥,0.25mg/粒,【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥 【不良反應(yīng)】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷 【注意點(diǎn)】睡前服用效果好,降血脂藥,他汀類,【適應(yīng)癥】高甘油三脂血癥 【不良反應(yīng)】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷 【注意點(diǎn)】不與他汀同時(shí)服用,貝特類,降血脂藥,【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥，建議與他汀聯(lián)合使用，或用于他汀不能耐受患者 【不良反應(yīng)】輕微 【注意點(diǎn)】降脂效果相對較弱，一般不單獨(dú)使用,【適應(yīng)癥】由慢性腎功能衰竭引起的貧血 【不良反應(yīng)】高血壓，過敏反應(yīng)，個(gè)別病人用藥初期會(huì)頭痛

6、【護(hù)理要點(diǎn)】1、必須保持冷藏2、皮下注射的吸收要比靜推好，注意評估注射部位3、留意血壓，170/90mmHg才可使用4、密切監(jiān)測Hb維持在11g/dl-12g/dl之間5、EPO治療效果不佳，應(yīng)檢查鐵貯備，需要時(shí)給予補(bǔ)充鐵劑5、分析EPO治療效果不佳的原因,促紅細(xì)胞生成素,益比奧,利血寶,怡寶,【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素） 【不良反應(yīng)】過敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐 【注意點(diǎn)】1、服用后會(huì)令糞便呈黑色或暗綠色，與食物一起服用會(huì)減輕胃腸刺激2、選擇口服途徑時(shí)，空腹時(shí)口服鐵劑吸收率比較高，因此不要和食物或其它藥物同服，不要再飯前一小時(shí)或飯后兩小時(shí)內(nèi)服用。3、口服鐵劑避免與

7、磷結(jié)合劑、制酸劑、碳酸氫鈉等一起服用,鐵劑,150mg/粒 25mg/粒,【適應(yīng)癥】預(yù)防及治療缺鐵性貧血 【不良反應(yīng)】過敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐 【注意點(diǎn)】首次使用靜脈鐵劑過敏使用：將100mg的蔗糖鐵注入100ml生理鹽水中，首先在15分鐘內(nèi)滴完25mg的測試劑量，然后再嚴(yán)格觀察生命體征30分鐘，確認(rèn)無過敏反應(yīng)后再將余量 100mg/支 滴完，若測試后無過敏反應(yīng)，接下來給藥就不用再做測試了。,蔗糖鐵,葉酸,【適應(yīng)癥】各種由于葉酸缺乏引起的貧血（多為巨細(xì)胞性貧血） 【不良反應(yīng)】偶見輕微胃腸道反應(yīng)（注意劑量，與預(yù)防神經(jīng)管畸形不同）,碳酸鈣/醋酸鈣 【適應(yīng)癥】降低食物中的磷質(zhì) 【不良反

8、應(yīng)】便秘、惡心嘔吐 【注意點(diǎn)】進(jìn)餐前15-30分鐘前咬碎服用 兩者比較：1、碳酸鈣結(jié)合磷能力較差，結(jié)合1mmol磷需鈣2.02mmol，故欲將血磷控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量110g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.530%，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。2、醋酸鈣溶解度高，結(jié)合磷的能力強(qiáng)于碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需鈣0.73mmol,故醋酸鈣是更有效的磷結(jié)合劑。,鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥物,鈣劑以外的降磷藥物,【適應(yīng)癥】降低食物中磷的含量 【不良反應(yīng)】少 【注意點(diǎn)】餐中服用，費(fèi)用較高,碳酸鑭,降磷,補(bǔ)鈣,活性維生素D類,腎功能不全時(shí)補(bǔ)鈣所需 可降低iPTH,降糖藥,【與進(jìn)餐關(guān)系】

9、 餐前30分鐘 【不良反應(yīng)】 1、主要是低血糖。2、其他：胃腸道反應(yīng)、血液 皮膚改變。,雙胍類,【降糖機(jī)理】提高外周組織對葡萄糖的攝 取和利 用；改善胰島素敏感性。 【與進(jìn)餐關(guān)系】 餐中或餐后即服 【不良反應(yīng)】1、常見胃腸道反應(yīng)。2、嚴(yán)重的乳酸酸中毒。,-糖苷酶抑制劑,【與進(jìn)餐關(guān)系】 吃第一口飯時(shí)嚼服 【不良反應(yīng)】 1、 胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多。2、與磺脲類合用可發(fā)生低血 糖。,噻唑烷二酮類,【與進(jìn)餐關(guān)系】不受進(jìn)餐影響，餐前餐后均可 【不良反應(yīng)】 水腫，有心衰傾向或肝病著不用或慎用,胰島素,【適應(yīng)癥】當(dāng)身體無法產(chǎn)生足夠的胰島素及治療無法控制的糖尿病，有時(shí)可用于治療高血鉀。 【不良反應(yīng)】低血

10、糖反應(yīng)：出冷汗、心跳加快、精神緊張、震顫，如果嚴(yán)重的低血糖癥沒有得到處理會(huì)引起腦部受損，甚至死亡 【注意點(diǎn)】藥物切勿暴露陽光，應(yīng)冷藏于攝氏2-8度（不要冷凍），過期勿用,藥物與腎臟的關(guān)系,腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn),1、排泄含氮代謝產(chǎn)物及有機(jī)酸等新陳代謝中產(chǎn)生的廢物,腎臟是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的器官之一：,2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證體液容量、滲透壓 及離子濃度等恒定,3、內(nèi)分泌功能，腎臟分泌的腎素、促紅素、前列腺素和 緩激肽等，在腎內(nèi)腎外都有著重要作用,腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn),腎單位,腎小球,腎小管,濾過功能,重吸收、分泌,腎單位是完成腎臟基本功能的主要結(jié)構(gòu)：,腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn),腎臟的解剖

11、生理學(xué)特點(diǎn),腎臟易受藥物損害的原因：,腎臟的解剖生理學(xué)特點(diǎn),腎臟易受藥物損害的原因：,藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理,藥源性腎損害類型及常見藥物,腎前性氮質(zhì)血癥,腎前性氮質(zhì)血癥是急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的常見原因，是機(jī)體對腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過率（GFR）可很快恢復(fù)。 嚴(yán)重的腎臟低灌注可引起缺血性急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN），因此，腎前性氮質(zhì)血癥和缺血性ATN可以視為腎臟缺血性損傷的不同階段。,藥源性腎損傷類型及常見藥物,腎前性氮質(zhì)血癥,利尿劑：大量水容量丟失，刺激腎臟

12、血管強(qiáng)烈收縮，使腎 小球灌注減少 NSAIDs ：血容量減少或有效血容量降低的患者，其GFR 的維持部分是由于前列腺素介導(dǎo)的殘余腎單位的 高灌注，而NSAIDs為前列腺素抑制劑 ACEI：抑制出球小動(dòng)脈的血管收縮，引起血清尿素氮和 血肌酐可逆性升高 其他：造影劑、環(huán)孢素、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎 上腺素、麥角胺、大劑量多巴胺等,藥源性腎損傷類型及常見藥物,腎性：急性腎血管損傷,免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司、莫羅單抗-CD3 抗血小板藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎寧 抗病毒藥物：干擾素、伐昔洛韋 化療藥物：絲裂霉素、順鉑、博來霉素 抗凝、溶栓藥：華法令、肝素、鏈激酶,藥源性腎損傷類型及常見藥物

13、,腎性：急性腎小管損傷,引起急性腎小管損傷的常見藥物為氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素、順鉑和異環(huán)磷酰胺等,許多抗微生物制劑對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用 應(yīng)用順鉑和環(huán)磷酰胺者，急性腎小管壞死的發(fā)生率高達(dá)70% 順鉑在近端小官細(xì)胞內(nèi)積聚，引起線粒體及細(xì)胞膜損傷,藥源性腎損傷類型及常見藥物,腎性：急性間質(zhì)性腎炎,急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）是由多種病因引起、急驟起病、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤為主要病理改變，以腎小管功能障礙和伴濾過功能下降為主要臨床特點(diǎn)的一組臨床綜合癥。,藥源性腎損傷類型及常見藥物,腎性：急

14、性間質(zhì)性腎炎,迄今為止，藥物仍然是急性間質(zhì)性腎炎的主要病因：,藥源性腎損傷類型及常見藥物,腎性：急性腎小球病變,以下藥物通過改變腎小球的組織結(jié)構(gòu)，以及腎小球的滲透性，引起患者浮腫、中度到重度的蛋白尿： 金制劑、青霉胺、卡托普利、NSAIDs、鋰制劑、干擾素-、帕來膦酸等,藥源性腎損傷類型及常見藥物,腎后性：梗阻性腎病,腎小管內(nèi)梗阻：阿昔洛韋、更昔洛韋、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺藥、膦甲酸、茚地那韋等。,輸尿管梗阻：美西麥角、麥角胺、二氫麥角胺、甲基多巴、吲哚洛爾、阿替洛爾、肼屈嗪,及時(shí)停用藥物，或采用腎臟替 代療法，上述藥物引起的急性 腎損傷一般都能較好轉(zhuǎn)歸,造影劑腎病,多數(shù)學(xué)者將造影劑腎?。╮

15、adio contrast induced nephropathy，RCIN）定義為暴露于造影劑48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高超過44.1mol/L，或較造影前升高超過25%；造影后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平增加超過88.4mmol/L者定義為急性腎衰竭（ARF）,造影劑腎病,造影劑腎病已成為急性腎衰竭的重要原因，有報(bào)道其已經(jīng)成為院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三位最常見病因。,危險(xiǎn)因素主要包括原有腎臟疾病、糖尿病、老年人、造影劑用量過大、圍造影期血容量減少、充血性心力衰竭、肝硬化、高血壓、多發(fā)性骨髓、高尿酸血癥、同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和非甾體抗炎藥等。,臨床表現(xiàn)多為輕型或亞臨床型，易被忽略，重者表現(xiàn)

16、為少尿型和非少尿型急性腎衰竭,造影劑腎病,發(fā)病機(jī)制,腎臟血流動(dòng)力學(xué),氧自由基損傷,腎小管阻塞,直接腎毒性作用,免疫機(jī)制,造影劑腎病,防治：,首先要嚴(yán)格掌握造影劑適應(yīng)癥，對確需造影者，應(yīng)認(rèn)真了解其有無引起造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，如有無脫水和正在使用腎毒性藥物等,對高危人群應(yīng)盡量減少應(yīng)用造影劑，尤其是常規(guī)劑量靜脈尿路造影不顯影患者勿常規(guī)予以加倍劑量造影，應(yīng)避免重復(fù)檢查,接受二甲雙胍治療的糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病時(shí)，有發(fā)生乳酸中毒的危險(xiǎn)，故服用二甲雙胍患者宜在造影前停藥48小時(shí)，直至明確未發(fā)生造影劑腎病再重新服用。,對心功能不全的患者要注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。門診患者可在術(shù)前、術(shù)后口服補(bǔ)液。,馬兜鈴酸腎

17、病,馬兜鈴酸腎?。╝ristolochi acid nephropathy）指由于應(yīng)用含馬兜鈴酸的植物藥而引起的腎臟損害。 馬兜鈴屬植物藥主要包括關(guān)木通、馬兜鈴（果）、天仙藤（馬兜鈴莖）、青木香（馬兜鈴根）、廣防己、朱砂蓮和尋骨風(fēng)等。,馬兜鈴酸腎病,馬兜鈴酸腎病,發(fā)病機(jī)制：馬兜鈴酸可直接引起腎小管上皮細(xì)胞損傷,臨床表現(xiàn)：與所用馬兜鈴屬植物藥的種類、用量和用法以及個(gè)體易感性等有關(guān)，可表現(xiàn)為：急性腎損傷、慢性腎衰竭和腎小管功能障礙。,防治：除了停用所有馬兜鈴屬植物藥或其制劑外，目前尚無有效的針對病因的治療方法,腎功能不全患者的用藥,1、抗菌藥物,許多抗感染藥物排泄的途徑主要經(jīng)腎小球?yàn)V過、腎小管分泌

18、而排出體外，且一些抗感染藥物本身具有腎毒性，因此腎功能減退時(shí)必須調(diào)整給藥方案，其主要原則為：,盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)必須調(diào)整給藥方案 需根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度、病原菌對藥物的敏感度等選用腎毒性低或無毒性的藥物 根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法,腎功能不全患者的用藥,根據(jù)抗感染藥物的體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性的大小，其在腎功能減退患者感染時(shí)選用有以下4種情況：,維持原劑量或劑量略減：屬此類者主要包括由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、螺旋霉素等，利福平、多西環(huán)素等；青霉素類和頭孢菌素類中，腎和肝均為重要排泄途徑的部分品種亦屬此類，如氨芐西林、美洛西林、頭孢哌酮和

19、頭孢曲松等。但在腎功能中度以上損害時(shí)則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖然腎功能減退時(shí)半衰期僅輕度延長，但由于兩藥具有明顯的血液系統(tǒng)毒性和腎毒性，因此，宜根據(jù)病情，權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。,腎功能不全患者的用藥,劑量需適當(dāng)調(diào)整：此類藥物無明顯腎毒性，或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)，血半衰期明顯延長，藥物可在體內(nèi)積聚。因此，在腎功能輕、中、重度減退時(shí)，均需適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。如青霉素、頭孢菌素類的大部分品種，如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林、頭孢孟多等，氟喹諾酮類中的氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星亦屬此類。,避免使用或確有應(yīng)用指征時(shí)需在血藥濃度監(jiān)測下減量使用：此類藥物均有明顯

20、腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄，氨基苷類、萬古霉素、多粘菌素等均屬此種情況。,不宜應(yīng)用：此類藥物主要為四環(huán)素類（除多西環(huán)素外）、呋喃妥因和萘啶酸,腎功能不全患者的用藥,2、心血管藥物,總的來講，在腎功能不全時(shí)藥物的劑量與腎功能正常者相差不大，因?yàn)檫@類藥物多自小劑量開始，逐漸增加劑量以達(dá)到治療效果，且又無不良反應(yīng),利尿劑對于高血壓和容量高負(fù)荷者是有幫助的，但不建議同時(shí)使用保鉀利尿劑和ACEI類藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重的高血鉀癥。噻嗪類利尿劑在GFR30ml/min時(shí)多無效 受體阻滯劑在腎功能不全時(shí)半衰期延長，需適當(dāng)減量以免低血壓 ACEI類藥物大多由腎臟排泄故需適當(dāng)減量 CCB大多經(jīng)生物轉(zhuǎn)化清除，故無需減量,腎功能不全患者的用藥,3、鎮(zhèn)痛劑,大多數(shù)鎮(zhèn)痛劑經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而清除，但腎功能不全時(shí)鎮(zhèn)痛劑的藥動(dòng)