1、院內(nèi)血糖管理的策略,目錄,關(guān)注院內(nèi)高血糖 院內(nèi)血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循證證據(jù)回顧 住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類似物-治療院內(nèi)高血糖安全有效,院內(nèi)高血糖的分類,已知糖尿?。鹤≡呵霸\為糖尿病并接受治療 新診斷糖尿?。鹤≡浩陂gfbg7.0mmol/l或隨機(jī)血糖11.1mmol/l并在出院后確診 醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院期間fbg 7.0mmol/l或隨機(jī)血糖11.1mmol/l并在出院后恢復(fù)正常,dungan km, et al. lancet 2009;373:17981807,住院患者普遍存在高血糖,糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加 住院患者中，38%的

2、患者fbg7.0mmol/l或隨機(jī)血糖 11.1mmol/l 3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病,boord jb, et al. journal of hospital medicine 2009;4(1):3544 廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-818 umpierrez ge, et al. j clin endocrinol metab 2002;87:978982,冠心病患者常合并高血糖,bartnik m, et al. eur heart j 2004;25:188090 2. hu dy, et al. eur heart

3、 j 2006;27:25739,高血壓住院患者2/3以上伴發(fā)糖代謝異常,chen yx, et al. journal of human hypertension 2008;22:346351,血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系,高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中風(fēng) 手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）,高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率,平均血糖 mg/dl（mmol/l）,內(nèi)外科icu患者 n=259040,與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/l）相比，血糖升高顯著增加死亡率p0.0001,死亡率（%）,falciglia m, et al. crit care m

4、ed 2009;37(12):30013009,st段抬高的急性心肌梗死(stemi)患者入院血糖水平與預(yù)后不良呈正相關(guān),不同入院血糖水平的stemi患者（n=7446）30天病死率,楊艷敏等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(18):12301233,*,*,與血糖4.55.5mmol/l相比， *p0.05 p=0.01 p0.01,合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長,donner tw, et al. med clin n am 2008;92:407425,住院患者住院時(shí)間（天）,*,*p0.01,住院患者血糖控制狀況不佳,boord jb, et al. journal of hospi

5、tal medicine 2009;4(1):3544,美國24個(gè)州、37家醫(yī)院、1718例院內(nèi)血糖控制情況,*180mg/dl=10mmol/l,院內(nèi)血糖控制的障礙描述性流行病學(xué)研究,心臟icu病房中血糖控制的障礙： 最常見：therapeutic reluctance（忽視住院患者血糖控制） 其次：titration of medication（治療不充分），害怕發(fā)生低血糖及胰島素使用經(jīng)驗(yàn)不足是常見原因,105名心臟icu患者,giangola j, et al. endocr pract 2008;14:813819,最常見的5個(gè)障礙,院內(nèi)血糖控制的障礙對52名住院醫(yī)生的問卷調(diào)查,調(diào)查對

6、象來自： 內(nèi)科44% 普外科25% 家庭醫(yī)學(xué)科17% 其他（如泌尿科、神經(jīng)科）14%,最常見的5個(gè)障礙,cook cb, et al. endocr pract 2007;13(2):117125,不了解胰島素類型及治療方案 無法預(yù)測患者病情變化 擔(dān)心低血糖風(fēng)險(xiǎn) 不了解如果調(diào)整胰島素 無法預(yù)測患者進(jìn)食量及時(shí)間,小結(jié),院內(nèi)患者常合并高血糖，高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)增加重癥患者的院內(nèi)死亡率，延長患者的住院時(shí)間 院內(nèi)血糖的控制現(xiàn)狀不佳，阻礙院內(nèi)血糖控制達(dá)標(biāo)的主要障礙是忽視血糖控制、不能熟練應(yīng)用胰島素制劑及治療方案以及擔(dān)心低血糖風(fēng)險(xiǎn),目錄,關(guān)注院內(nèi)高血糖 院內(nèi)血糖管理的策略 如何控制住院患者血

7、糖：循證證據(jù)回顧 住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類似物-治療院內(nèi)高血糖安全有效,重癥住院患者強(qiáng)化胰島素治療的rct數(shù)據(jù)(200隨機(jī)病例),moghissi es, et al. diabetes care. 2009;32(6):11191131,比利時(shí)leuven研究-1,評價(jià)危重患者強(qiáng)化胰島素治療的意義,重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療,前瞻性、隨機(jī)和對照研究 常規(guī)組：血糖215mg/dl(11.9mmol/l)，采用胰島素治療 強(qiáng)化組：血糖110mg/dl(6.1mmol/l)，采用胰島素治療并且血糖維持在80110mg/dl(4.4-6.1mmol/l) 研究對象：2000.2.2200

8、1.1.18之間，外科監(jiān)護(hù)病房的1548例病人 設(shè)計(jì)： 人數(shù) 血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)化治療組 765 4.46.1mmol/l 常規(guī)治療組 783 1011.1mmol/l,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,危重手術(shù)患者強(qiáng)化胰島素治療：發(fā)病率和死亡率均明顯改善,強(qiáng)化治療達(dá)到4.4-6.1mmol/l的血糖范圍，減少死亡率 (-34%)、敗血癥 (-46%)、透析 (-41%)、輸血 (-50%)和多元神經(jīng)疾病 (-44%),van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:1

9、3591367,強(qiáng)化治療減少icu患者的住院天數(shù),需要在icu住院2周以上的患者減少39,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,強(qiáng)化治療增加icu及住院患者的生存率,轉(zhuǎn)出icu患者生存率,住院患者生存率,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,leuven研究-1結(jié)論,強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過110 mgdl(6.1mmol/l)的水平 顯著降低外科監(jiān)護(hù)病房中死亡率 減少住院死亡率 減少并發(fā)癥發(fā)生率 減少icu患者住院天數(shù) 增加icu及住

10、院患者出院后隨訪生存率,van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,nice-sugar研究：不同的發(fā)現(xiàn),重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療,多國、多中心、大樣本、隨機(jī)和對照研究 研究對象：42家醫(yī)院的外科及內(nèi)科成人icu患者，共入組6104例 研究設(shè)計(jì)： 人數(shù) 血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)化治療組 3054 81-108mg/dl(4.46.1mmol/l) 常規(guī)治療組 3056 180mg/dl(10mmol/l)及以下 常規(guī)組：血糖180mg/dl(10mmol/l)，采用靜脈注射胰 島素治療，如血糖144mg/dl(8mmol/l),

11、則胰島素逐 漸減量至停用 強(qiáng)化組：采用靜脈注射胰島素治療并且血糖維持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/l),van den berghe g, et al. n engl j med. 2001;345:13591367,nice-sugar研究：強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加,生存率,隨機(jī)后時(shí)間（天）,強(qiáng)化血糖控制組,傳統(tǒng)血糖控制組,p=0.03,nice-sugar study investigators. n engl j med. 2009;360:12831297,nice-sugar研究：強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加,nice-sugar study investig

12、ators. n engl j med. 2009;360:12831297,強(qiáng)化治療帶來低血糖發(fā)生率增加,vadt研究：低血糖是糖尿病心血管預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一,復(fù)合終點(diǎn)包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡,數(shù)據(jù)來源：ada2008年會(huì),低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,kosiborod, et al. circulation 2008;117:1018-1027,kosiborod, et al. circulation 2008;117:1018-1027,住院患者的控糖目標(biāo),aace/ada

13、 2009年共識(shí)：不可忽視危重病人和非icu病人的血糖控制,針對住院病人的大量研究提示，對高血糖不加以控制與不良預(yù)后明確相關(guān) 盡管大部分接受強(qiáng)化胰島素治療（bg目標(biāo)為80110mg/dl4.46.1mmol/l）的患者中觀察到嚴(yán)重低血糖事件，但這種風(fēng)險(xiǎn)可通過放寬控制目標(biāo)、改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，以及醫(yī)生的謹(jǐn)慎執(zhí)行而降至最低 對病人預(yù)后主要的有益作用或許源于比80110mg/dl更高的強(qiáng)化降糖目標(biāo),moghissi es, et al. diabetes care. 2009;32(6):11191131,2012aace非重癥住院患者高血糖管理指南補(bǔ)充了既往管理空白,既往指南及研究多集中于重癥住

14、院患者高血糖管理，無專門針對非重癥住院患者高血糖管理的指南 2012年aace非重癥住院患者高血糖管理指南的發(fā)表彌補(bǔ)了既往非重癥住院患者高血糖管理空白 指南對住院患者“家醫(yī)院家”一體化管理進(jìn)行了明晰闡述和推薦，血糖管理更趨完善,umpierrez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,住院患者血糖控制目標(biāo),1.umpierrez ge, et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638 2. moghissi es, et al. diabetes care. 2009

15、; 32 (6): 1119-31 3. ada. diabetes care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,中國住院患者血糖控制目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（征求意見稿）,中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（征求意見稿）,住院糖尿病患者治療方案的選擇,1.umpierrez,et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. moghissi es, et al. diabetes care. 2009; 3

16、2 (6): 1119-31 3. ada. diabetes care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,住院期間推薦使用胰島素控制高血糖,包含基礎(chǔ)、餐時(shí)的胰島素強(qiáng)化治療方案為非重癥患者的首選,兩種常用的胰島素強(qiáng)化治療方案各有特點(diǎn),中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5 母義明, 等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2011年6月第1版,2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強(qiáng)化治療方案,住院期間胰島素的應(yīng)用起始劑量,起始劑量： 70歲和/或腎小球?yàn)V過率60 ml/min者：0

17、.2-0.3u/kg/日 其他患者：血糖在7.811.1mmol/l，0.4 u/kg/日； 血糖在11.222.2mmol/l，0.5 u/kg/日 住院前已經(jīng)使用胰島素：對營養(yǎng)攝入差、腎功能減退或入院血糖5.6mmol/l的患者，胰島素減量 基礎(chǔ)胰島素占全天總劑量50%；餐時(shí)胰島素占全天總劑量50%，平均分配至三餐前 對于禁食的患者，停用餐時(shí)胰島素直至開始攝入營養(yǎng)，但在血糖高于目標(biāo)時(shí)可以使用校正胰島素,umpierrez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,住院期間胰島素的應(yīng)用校正胰島素,校正胰島素：檢測到某點(diǎn)血糖

18、高于目標(biāo)值時(shí)與該點(diǎn)的餐時(shí)胰島素一起注射的短效或速效胰島素 劑量： 患者進(jìn)食，根據(jù)下表“通?！币粰诮o予，若在睡前則給予一半劑量 患者不能進(jìn)食，根據(jù)下表“敏感”一欄給予 接受皮質(zhì)醇治療或全天胰島素大于80u的患者，根據(jù)下表“抵抗”一欄給予,umpierrez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,住院期間胰島素的應(yīng)用劑量調(diào)整,劑量調(diào)整原則 根據(jù)之前24小時(shí)全部的校正胰島素劑量調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素劑量 若大部分餐前都需要給予校正胰島素，則需要調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量 若血糖總在一點(diǎn)升高，則需要調(diào)整該點(diǎn)之前的餐時(shí)胰島素劑量,umpi

19、errez ge , et al. j clin endocrinol metab. 2012; 97 (1): 1638,胰島素強(qiáng)化治療：靈活、安全的達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo),4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基礎(chǔ)胰島素,餐時(shí)胰島素,餐時(shí)胰島素,餐時(shí)胰島素,血漿胰島素,胰島素強(qiáng)化治療方案 對所有患者施行非常強(qiáng)化的血糖控制，達(dá)到非常低的目標(biāo)值 一旦設(shè)定了個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案可以更為精細(xì)、靈活、安全的達(dá)到目標(biāo),inzucchi se, et al. diabetes care. 2012;35(6):

20、1364-79 handelsman y, et al. endocr pract. 2011; suppl 2:1-53.,*示意圖,目錄,關(guān)注院內(nèi)高血糖 院內(nèi)血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循證證據(jù)回顧 住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類物-治療院內(nèi)高血糖安全有效,胰島素的發(fā)展史：走向胰島素類似物,time,豬 /牛胰島素,1922,速效胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素類似物,預(yù)混胰島素類似物,1990s,2000s,基因合成 人胰島素,1977,動(dòng)物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,更好的模擬生理 - 更安全、更方便,改善了免疫原性 - 減少過敏反應(yīng),補(bǔ)充外源性胰島素 - 控制血糖,常用人胰島素的不足,短效胰島素： 餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射時(shí)間不方便 中效胰島素（nph）： 基礎(chǔ)胰島素提供不完全 形成胰島素峰導(dǎo)致低血糖 生物學(xué)利用度變異大,胰島素類似物的優(yōu)勢,速效胰島素類似物 更好控制餐后血糖 提供更方便靈活的給藥時(shí)間 減少低血糖 長效基礎(chǔ)胰島素類似物: 可24小時(shí)提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平 降低變異性，減少低血糖 預(yù)混胰島素類似物: 保留了速效胰島素類似物的特點(diǎn)，同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素,理想的基礎(chǔ)胰島素的主要因素,作