1、重癥液體復(fù)蘇的治療選擇 -晶體液與膠體液,目錄,重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則,1,晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足,2,膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢,3,核心目的 改善微循環(huán)及臟器灌注,重癥液體復(fù)蘇的目的,概念,生理 功能,概念,指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象,生理 功能,晶體液可擴充功能性細胞外液，保持細胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后 保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細胞間隙中,晶體,膠體,溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道爾頓以 上，或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體,膠體液在毛細

2、血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓， 維持有效血容量,晶體液與膠體液的概念與生理作用,原則 膠體液是重癥液體復(fù)蘇的不可或缺的選擇,尚無大型、前瞻性、多中心、隨機對照研究結(jié)論對選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導性意見 膠體液具有良好的微循環(huán)保護及器官灌注作用，是重癥患者液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇 對于危重病人液體復(fù)蘇，晶體液由于其價格低廉及普遍可得，臨床常作為膠體液的重要輔助選擇,重癥液體復(fù)蘇選擇的現(xiàn)狀與原則,目錄,晶體液的優(yōu)勢,組織間隙的水腫 肺功能的損傷 減少毛細血管內(nèi)的血流量,分布容積明顯大于膠體液 難維持穩(wěn)定的容量擴張 引起明顯的血液稀釋 導致膠體滲透壓下降 達終點指標用量大 更明顯

3、水腫,晶體液的主要問題,正常：肺泡中O2與CO2交換,O2,O2,O2,O2,O2,O2,O2,肺泡,血管,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,肺水腫：肺中的水份增加了O2 轉(zhuǎn)移的距離。同時H2O稀釋了O2 ,導致O2 不能輸送入血管,O2,O2,O2,O2,晶體液治療易導致肺水腫影響氣體交換,單純補充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙,0,20,40,60,80,100,120,基礎(chǔ)值,低血容量,輸入RL液畢,30 min,60 min,90 min,240 min,微循環(huán)血流量,肝臟,腎臟,胃腸道,Wang P. et al. Circ Shock 1

4、990;32(4):307-318,*與限制組相比，P0.05,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,常規(guī)晶體補液增加術(shù)后并發(fā)癥,259,143,分鐘,休克治療時晶體液的復(fù)蘇時間長,目錄,膠體液的優(yōu)勢,快速補充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內(nèi)停留時間 對凝血功能無明顯的影響 改善微循環(huán)與組織灌注 體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應(yīng)和組織毒性,Anesthesiology, 1995;82:975-982,膠體液的組織氧合作用優(yōu)于晶體液,%,膠體液的擴容作用優(yōu)于晶體液,Crit Care Med 2006; 34:24562462.,各擴容劑

5、25ml/kg 輸注12-15分鐘，檢測3h后各擴容劑對血容量的影響,* P 0.028,血漿容量增加(mL/kg),12,10,8,6,4,2,0,-2,白蛋白 25 mL/kg,右旋糖苷25 mL/kg,明膠 25 mL/kg,HES 25 mL/kg,NaCl 25 mL/kg,對照 0 mL/kg,膠體液較晶體液更有效的增加血容量和心輸出量,短時間內(nèi)快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。,ANESTH ANALG.2003;96:1572-7,兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在57min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml,0,2

6、00,400,600,800,1000,1200,1400,擴容量（ml）,0,5,10,15,20,25,30,時間（min）,P0.001,P0.05,膠體液較晶體液對敗血癥患者更有效擴容,毛細血管流量,80,60,40,20,0,乳酸林格液,羥乙基淀粉,基線,6小時,P0.05,敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其毛細血管流量。,SHOCK 2004；21,：336341,膠體液較晶體液更有效維持敗血癥氧合,SHOCK 2004；21,：336341,P0.05,敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其靜脈血氧飽和度

7、。,膠體液較晶體液更快恢復(fù)膿毒癥血流動力學,膿毒癥患者，n=106，隨機分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個小時動態(tài)觀察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）,96小時后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復(fù)正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復(fù)正常,N ENGL J MED 2008;358:125-39,膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥肺毛細血管通透性和保護肺組織,豚鼠，隨機分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后的肺毛細血管通透性及肺損傷評分。,Anesthesia 2007；104：624-30,15,膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細胞因

8、子,豚鼠，隨機分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后測其炎癥細胞因子。,Anesthesia 2007；104：624-30,乳酸林格液,膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán),Anesthesiology 2002; 97:46070,小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時動態(tài)觀察功能性毛細血管密度。,膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán),Anesth Analg.2001;93:405-9.,P0.05,0,-40,-80,40,80,120,基線,術(shù)中6

9、0min,術(shù)中120min,術(shù)畢,術(shù)后1天,晶體與膠體治療組織氧供差異,與基線差異（%）,N=42,與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。 微循環(huán)灌注改善和上皮細胞腫脹減輕。,膠體液較晶體液更有效改善嚴重膿毒血癥預(yù)后,SAFE研究亞組分析,n=6997，收入ICU的休克患者，隨機分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進行擴容，治療28天，主要終點為全因死亡率,N Engl J Med 2004;350:2247-56,SAFE研究表明，對重癥或創(chuàng)傷患者晶膠療效及安全性相似，但對嚴重膿毒血癥膠體有進一步降低死亡率的傾向,存活比率,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,4,12

10、,16,20,24,8,28,天,總體,重癥液體復(fù)蘇膠體液與晶體液比例,原則：膠體為主，晶、膠并用，各盡其能,膠體液用于重癥液體復(fù)蘇的隨機對照研究,小結(jié),限制性液體復(fù)蘇與EGDT是重癥液體復(fù)蘇的現(xiàn)代觀點 晶體液與膠體液均存在不同的優(yōu)勢與不足 依據(jù)個體特征適當適時選用液體類型 晶體液快速補充細胞外液但存在諸多不良反應(yīng) 膠體液擴量效率更高且改善預(yù)后,膠體液擴量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注,重癥液體復(fù)蘇應(yīng)以膠體液與晶體液相結(jié)合，但以膠體液為主要選擇（建議晶膠比：1:12）,目 錄,萬汶人工膠體研發(fā)的前沿產(chǎn)品,萬汶擴容效力與安全性的平衡點 容量效力穩(wěn)定，易于掌控 保護腎功能 不影響凝血功能 過敏反應(yīng)發(fā)生率低,1,2,萬汶全球唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體,3,萬汶的特點,萬汶來自蠟質(zhì)玉米淀粉 分子量130 KDa，初始擴容效力100%,維持時間4-6小時。達到擴容效力和安全性的最佳平衡點,萬汶是唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體,正因為其卓越的安全性： 在歐洲，2004年1月