1、阿司匹林 在心血管疾病防治中的地位,張薇 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,臨床應(yīng)用討論,阿司匹林的機(jī)理和地位,心血管疾病的防治遠(yuǎn)未解決的問題,阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù),要 點(diǎn),冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二,印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國(guó)家,2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,腦卒中是亞洲高血壓患者的高發(fā)并發(fā)癥,作為高血壓的并發(fā)癥, 腦卒中在亞洲高血壓患

2、者中的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于歐洲國(guó)家患者因此,預(yù)防和治療腦卒中對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲國(guó)家尤為重要,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中 心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,在未來1015年，心血管疾病將是世界的頭號(hào)殺手，心血管疾病的防治是一個(gè)遠(yuǎn)未解決的問題 因此，有效、相對(duì)安全和價(jià)廉的藥物對(duì)人類健康具有重要意義,心血管疾病各級(jí)預(yù)防的對(duì)象和目標(biāo),對(duì)象: CVD 患者

3、 目的:預(yù)防再發(fā)性 CVD 事件,對(duì)象：有很多危險(xiǎn)因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者 目的：預(yù)防首次CVD事件發(fā)生,對(duì)象：所有人群 目的：預(yù)防危險(xiǎn)因素出現(xiàn),促進(jìn)健康,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,促進(jìn)健康,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,臨床應(yīng)用劑量討論,阿司匹林的機(jī)理和地位,心血管疾病的防治遠(yuǎn)未解決的問題,阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù),要 點(diǎn),正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,血栓形成是心腦血管 事件的發(fā)病基礎(chǔ),No thrombus No e

4、vent,血小板在心血管疾病發(fā)生 中起重要作用,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,在動(dòng)脈粥樣斑塊引發(fā)血栓形成導(dǎo)致的急性血栓 性心腦血管事件的發(fā)病機(jī)制中，血小板起了中 心作用，血栓形成的始動(dòng)步驟是血小板聚集,血小板聚集形成學(xué)栓,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮下隙,血小板黏附在內(nèi)皮下隙,血小板血栓,血流中的正常血小板,血小板黏附在損傷的內(nèi)皮上開始激活,血小板聚集和活化,血栓,炎癥細(xì)胞,FewSMCs,激活的巨噬細(xì)胞,斑塊破裂血栓形成,GP IIb/IIIa,GP II

5、b/IIIa,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滯劑,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列環(huán)素,潘生丁,西洛他唑,攝取,血小板活化途徑與抗血小板藥物,沙雷格酯,細(xì)胞膜磷脂,花生四烯酸,內(nèi)過氧化物PGG2, PGH2,血小板的活化血管的緊張性平滑肌細(xì)胞的增生,花生四烯酸代謝,血小板,血管內(nèi)皮,PGI2,TXA2,阿司匹林 環(huán)氧化酶,刺激,促進(jìn),抑制,阿司匹林作用機(jī)理,TXA2合成酶,前列環(huán)素合成酶,阿司匹林預(yù)防心血管疾病的其他作用,1. Lopez-Farre A, et al. Cir

6、culation 1995;91:20808. 2. Steer KA, et al. Heart 1997;77:3337. 3. Ridker PM, et al. N Engl J Med 1997;336:9739.,阿司匹林改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血管壁張力 阿司匹林可改變血小板-中性粒細(xì)胞的相互作用 阿司匹林有抗氧化作用保護(hù)組織免受氧自由基的損害 阿司匹林可通過抗炎、抗感染作用來保護(hù)血管,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;

7、101:199-209.,膠原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,雙嘧達(dá)莫,cAMP,抗血小板藥物作用靶點(diǎn),GP IIb/IIIa受體阻滯劑,N Engl J Med 2006,354:1,Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events,CHARISMA,阿司匹林 vs 氯吡格雷阿司匹林 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化事件的對(duì)照研究,研究設(shè)計(jì),CHARISMA,*心腦血管事件高?；颊撸壕哂卸鄠€(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素人群，冠心病患者，腦血管

8、病患者，癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者,N Engl J Med 2006,354:1,研究設(shè)計(jì),CHARISMA,療效主要終點(diǎn) 心肌梗死、卒中、心血管死亡 療效次要終點(diǎn)： 因不穩(wěn)定心絞痛、TIA或血管成型術(shù)住院 安全性主要終點(diǎn) 嚴(yán)重出血、中度出血、致命性出血和顱內(nèi)出血,N Engl J Med 2006,354:1,0 6 12 18 24 30,10,8,6,4,2,0,月,主要終點(diǎn)累積發(fā)生率（）,阿司匹林組,阿司匹林氯吡格雷組,P=0.22,N Engl J Med 2006,354:1,療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡,CHARISMA,單用阿司匹林與聯(lián)用氯吡格雷療效無顯著性差異,安全

9、性終點(diǎn) RR（95CI） P值,重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09 中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001,中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度 重度出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙、 需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血,62%,25%,氯吡格雷組出血并發(fā)癥顯著高于單純阿司匹林組,CHARISMA,無癥狀亞組,45歲以上，合并2個(gè)主要危險(xiǎn)因素、或3個(gè)次要危險(xiǎn)因素、或1個(gè)主要危險(xiǎn)因素+2個(gè)次要危險(xiǎn)因素,超過30%受試者具有心腦血管疾病史 （二級(jí)預(yù)防人群）,80%以上具有糖尿病史（心血管疾病等危癥）,CHARISMA,CHARISMA,無癥狀亞

10、組：氯吡格雷組死亡率顯著增高,氯吡格雷組,阿司匹林組,（）,2,0,6,4,全因死亡率,心血管死亡率,5.4,3.8,3.9,2.2,P=0.04,P=0.01,嚴(yán)重出血率,2.0,1.2,P=0.07,中度出血率,2.2,1.4,P=0.08,無癥狀亞組：因多種心腦血管疾病高危因素入組者(45歲以上,合并2項(xiàng)主要RFs或3項(xiàng)次要RFs, 82%患者具有糖尿病史)，但仍然有超過30%的人群具有確定的心腦血管疾病(冠心病腦梗死等)， 是以一級(jí)預(yù)防為主，伴有部分二級(jí)預(yù)防的人群，n=3284；,CHARISMA,癥狀性亞組：加氯吡格雷組事件下降的同時(shí) 中度出血率顯著增高,（）,2,0,6,4,終點(diǎn)事

11、件,6.9,7.9,P=0.046,氯吡格雷組,阿司匹林組,嚴(yán)重出血率,1.6,1.4,P=0.39,中度出血率,2.1,1.3,P0.001,有癥狀亞組：入選時(shí)即有確診的心腦血管疾病患者,并符合特定入組條件者，n=12153,8,CHARISMA研究結(jié)論,2006, ACC,在病情穩(wěn)定的心血管病患者或有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，氯吡格雷加阿司匹林治療并不比單用阿司匹林更多地減少心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡，反而增加了中、重度出血的危險(xiǎn) 在多種危險(xiǎn)因素的患者中，雙重抗血小板治療可能增加死亡率 在確診的心血管病患者中，雙重抗血小板治療可能有益，但必須進(jìn)一步研究 不支持將雙重抗血小板治療方案推廣用于

12、更廣泛的高危人群,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表述評(píng)指出，阿司匹林在 防治心腦血管疾病的抗血小板治療中處于基石（cornestone）地位,CHARISMA研究結(jié)論,臨床應(yīng)用劑量討論,阿司匹林的機(jī)理和地位,心血管疾病的防治遠(yuǎn)未解決的問題,阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù),要 點(diǎn),抗血栓治療試驗(yàn)協(xié)作組Antithrombotic Trialists Collaboration,針對(duì)高危患者行抗血小板治療隨機(jī)試驗(yàn)的協(xié)作分析：最新結(jié)果,阿司匹林用于 心血管疾病二級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù),BMJ 324:7186, 2002,本研究共回顧分析：287項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括 135,000例抗血小板治療與對(duì)照組比較的患

13、者和 77,000例不同抗血小板治療方案比較的患者 主要的研究終點(diǎn)：嚴(yán)重血管事件：非致死性心肌 梗死，非致死性中風(fēng)及血管性死亡。,每治療1000例患者 所獲益處(SE):,13.5%,10.4%,17.8%,8.2%,8.1%,21.4%,14.2%,17.0%,9.1%,10.2%,0%,10%,20%,先前MI,急性MI,先前,中風(fēng)/TIA,急性,中風(fēng),其他高危,因素,A 抗血小板治療,C 對(duì)照,平均治療時(shí)間:,27 m,36(5),1m,38(5),29 m,36(6),0.7 m,9(3),22 m,22(3),P值:,0.0001,0.0001,0.0001,0.0009,0.000

14、1,對(duì)高危人群發(fā)生心腦血管事件 的絕對(duì)效益,BMJ 324:7186, 2002,調(diào)整后的血管事件百分比（%）,阿司匹林降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn),分類 阿司匹林 對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)降低值 陳舊MI4.7%6.5%30%6 急性MI1.0%2.3%55%8 其他高危因素2.7%3.8%32%5 所有臨床試驗(yàn)2.6%3.7%34%3 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,對(duì)冠心病患者預(yù)防血管事件的效益,患者分類 阿司匹林 對(duì)照 風(fēng)險(xiǎn)降低值 不穩(wěn)定性心絞痛8.0%13.3% 46%7 CABG術(shù)后4.8% 4.7% 4%14 PTCA術(shù)后2.7%

15、 5.5% 53%14 穩(wěn)定性心絞痛/CAD9.9%14.1% 33%9 心力衰竭6.1%10.3% 41%56 所有高?；颊?22%2 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,降低心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn),患者分類 阿司匹林 對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)降低值 陳舊MI8.0% 9.4%15%5 急性MI9.1%11.4%22%4 其他高危因素4.5% 5.3%17%4 所有臨床試驗(yàn)6.8% 7.6%15%2 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,降低任何原因所致死亡的風(fēng)險(xiǎn),患者分類 阿司匹林 對(duì)照風(fēng)

16、險(xiǎn)降低值 先前MI9.2% 10.3%12%5 急性MI9.2% 11.5%22%4 其他高危因素5.9% 6.7%15%4 所有臨床試驗(yàn)7.7% 8.8%14%2 (P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,BMJ 324:7186, 2002,卒中二級(jí)預(yù)防,TIA/卒中,控制或去除危險(xiǎn)因素,血管性,心源性,抗血小板 阿司匹林 Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole,抗凝 Warfarin,阿司匹林顯著減少非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn),*versus placebo TIA, transient ischaemic attack Antithrom

17、botic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186.,非致死性卒中 (p0.0001),0,5,10,15,20,25,30,所有患者,既往卒中、TIA,急性卒中,非致死性卒中降低 (%),p0.0001,p0.0001,p=0.0003,23%,阿司匹林 預(yù)防血管事件最有效的抗血小板藥物,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81106.,既往卒中患者血管事件發(fā)生率顯著降低,22%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,心梗、卒中、 血管性死亡,非致死 性心梗,非致死 性

18、卒中,血管性死亡,血管事件危險(xiǎn)降低 (%),2p0.00001,阿司匹林防治卒中療效,每例中風(fēng)可以避免例,AHA/ASA腦梗死急性期治療指南,絕大部分腦梗死患者應(yīng)在卒中發(fā)作2448小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,不推薦腦梗死急性期應(yīng)用其他抗血小板藥物,主要的研究終點(diǎn)：接受抗血小板治療的患者嚴(yán)重血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)減少1/4， 其中非致死性心肌梗死減少 1/3，非致死性腦卒中減少1/4，血管性死亡減少1/6,阿司匹林心血管疾病二級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)小結(jié),所有患有冠狀動(dòng)脈疾病以及 動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者,阿司匹林,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）,歐洲心臟病協(xié)會(huì),歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì),歐洲高血壓協(xié)

19、會(huì) （ESH/ESC),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）,美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì),阿司匹林 多個(gè)學(xué)會(huì)推薦用于冠心病的二級(jí)預(yù)防,1. Smith SC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:15813 2. Second Joint Task Force of European and Other Societies. Eur Heart J 1998;19:143450. 3. Hennekens CH, et al. Circulation 1997;96:27513. 4. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;

20、126:55660.,阿司匹林在心血管疾病防治中的作用,阿司匹林在心血管疾病 一級(jí)預(yù)防中的臨床證據(jù),阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)（ATC）,針對(duì)高?；颊咝锌寡“逯委熾S機(jī)試驗(yàn)的協(xié)作分析,本研究共回顧分析：5項(xiàng)持續(xù)一年以上的隨機(jī)臨床試驗(yàn),包括56000例心血管高?；颊叩那罢靶噪S機(jī)多中心臨床研究。BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS：婦女健康研究,Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s,阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的

21、臨床證據(jù),在無動(dòng)脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使血管事件的總發(fā)生率下降15，心肌梗死和冠心病死亡的危險(xiǎn)總體下降23，其中有糖尿病史的降低27，有高血壓病史的降低24，總膽固醇大于5.0mmol/L的降低45,Patrono c, et al. Chest, 2004, 126(3suppl):234s-264s,CHD（冠心?。┑母呶；颊?阿司匹林,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）,英國(guó)高血壓協(xié)會(huì),美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）,阿司匹林 多個(gè)學(xué)會(huì)推薦用于冠心病的一級(jí)預(yù)防,美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組。 Ann Intern Med 2002;136:15760. 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)。

22、 Diabetes Care 2002;2:S789. Pearson TA, et al. Circulation 2002;106:38891.,歐洲高血壓學(xué)會(huì)/ 歐洲心血管病學(xué)會(huì),一級(jí)預(yù)防薈萃分析,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,導(dǎo)致/避免的事件數(shù),冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；,ASA75-500mg/d,基線5年冠心病風(fēng)險(xiǎn),X,一級(jí)預(yù)防指南推薦,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年5月

23、指南推薦,10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%-10%，推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件 （包括，但不僅限于卒中） （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,心血管危險(xiǎn)因素：一級(jí)預(yù)防的對(duì)象,高齡,肥胖,家族史,高血脂,吸煙,糖尿病,高血壓,缺乏運(yùn)動(dòng),高血壓人群CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,50歲以上高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,Framingham量表40-45歲以上高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,45歲高血壓人群(不伴其他任何危險(xiǎn)因素)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)男7% 女6%,Circulation,1998:1837,我國(guó)：50歲以上高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林50歲以下有合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林,（包括心

24、絞痛，+4%）,中華心血管病雜志，2003，31(12)：893,國(guó)人50歲以上單純高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：6.1%(男) 5.8%(女),50歲以上單純高血壓患者 50歲以下合并任一危險(xiǎn)因素的患者 有血栓性疾?。ü谛牟?、腦梗死、外動(dòng)脈 疾?。┑幕颊?結(jié) 論,根據(jù)臨床試驗(yàn)的薈萃分析，結(jié)合心血管疾病危險(xiǎn)估量表如果沒有禁忌癥且血壓控制良好以下三類高血壓患者應(yīng)考慮用阿司匹林,ADA指南推薦：1、2型糖尿病患者40歲以上或伴高血壓等任一其他危險(xiǎn)因素， 應(yīng)用阿司匹林75 162mg/d一級(jí)預(yù)防心腦血管疾病 (A)（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2006指南） 臨床含義：除禁忌癥外，幾乎所有2型糖尿病患者均應(yīng)該使用阿司匹林

25、（40歲以上，或血壓高于130/80mmHg或伴任一其他危險(xiǎn)因素）,糖尿病人群：40歲以上獲益,臨床應(yīng)用討論,阿司匹林的機(jī)理和地位,心血管疾病的防治遠(yuǎn)未解決的問題,阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù),要 點(diǎn),如何選擇阿司匹林 什么時(shí)候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 腎功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 腦梗死急性期是否服用阿司匹林,規(guī)范應(yīng)用阿司匹林,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，2003, 327;1264

26、,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)于他汀、降壓治療,*10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10的人群,選擇合適的劑型,市售阿司匹林的劑型繁多，各個(gè)劑型的療效、安全性差別很大，因此劑型的選擇也是重要問題之一 精確的腸溶 胃腸道緩慢釋放 最佳劑量,拜阿司匹靈,藥片表面上具有高質(zhì)量的紫膠漆，即抗酸性腸溶衣，保證了藥物在腸道內(nèi)緩慢釋放藥物，顯著降低胃腸道刺激 拜阿司匹靈的包衣液介質(zhì)采用水為介質(zhì)，是保證ASA的吸收質(zhì)量的關(guān)鍵,是目前國(guó)際公認(rèn)的最佳包衣劑型介質(zhì).但以水為介質(zhì)須設(shè)備及工藝要求極為嚴(yán)格,如溫度、濕度、過程控制等等 拜阿司匹靈獨(dú)特的工藝是其腸溶技術(shù)的堅(jiān)實(shí)保障真正做到了“精確”腸溶,拜阿司匹靈精確腸溶的阿司匹林,拜阿司匹靈包衣 水

27、為介質(zhì) 抗酸能力強(qiáng) 腸內(nèi)釋放,其他阿司匹林包衣 有機(jī)介質(zhì) 抗酸能力弱 胃內(nèi)部分溶解,中華人民共和國(guó)藥典2005年版指出：國(guó)產(chǎn)腸溶片在特定酸性環(huán)境中的溶出度只要小于標(biāo)示量的10%即可,拜阿司匹靈胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜,酸性環(huán)境中 溶出率為,0,拜阿司匹靈,仿制品 阿司匹林1,仿制品 阿司匹林2,仿制品 阿司匹林3,體外酸性環(huán)境中的溶出率,%,拜阿司匹靈腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷腸粘膜,溶解點(diǎn),與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少,60%,精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應(yīng),拜阿司匹靈精確腸溶，更多受益,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治療獲益 P.

28、0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,ATC薈萃分析顯示100mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量,100mg - 臨床驗(yàn)證最佳劑量,100,mg 拜阿司匹靈 天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板釋放反應(yīng)（%）,100mg,80,60,40,20,阿司匹靈（mg）,抑制血小板功能的最佳劑量,最佳劑型、最佳劑量、最佳藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),如何選擇阿司匹林 什么時(shí)候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 腎功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 腦梗死急性期是否服用阿司匹林,規(guī)范應(yīng)用阿司匹林,

29、午夜,6 pm,中午,6 am,甘油三酯,膽固醇,胰島素,體溫,FEV1,促甲狀腺激素,紅細(xì)胞,血紅蛋白,自然殺傷細(xì)胞活性,血粘度,血小板粘附,兒茶酚胺,睪酮,醛固酮,皮質(zhì)素,促卵泡素，促黃體素,促腎上腺皮質(zhì)激素,嗜酸性細(xì)胞,褪黑激素,催乳素,淋巴細(xì)胞,血小板,白細(xì)胞,磷酸酯酶,尿酸,Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15,拜阿司匹林：早晨？睡前？,長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益,利于阿司匹林 利于安慰劑,RR（95CI） 危險(xiǎn)降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡 0.62

30、 (0.51-0.75) 38 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例3055歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年,如何選擇阿司匹林 什么時(shí)候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 腎功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 腦梗死急性期是否服用阿司匹林,規(guī)范應(yīng)用阿司匹林,痛風(fēng)患者如何服用阿司匹林,小劑量阿司匹林仍能影響腎臟排泄尿酸，

31、從而使血尿酸水平輕度升高，多發(fā)生在低蛋白血癥和用利尿劑患者 在用丙磺舒的基礎(chǔ)上，每日加服小劑量阿司匹林，不影響丙磺舒的尿酸排泄效果 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)避免使用阿司匹林 急性冠脈綜合征患者，必須使用抗血小板藥物時(shí)，可權(quán)衡利弊不停用阿司匹林或改用氯吡格雷 老年高尿酸血癥者用小劑量阿司匹林，應(yīng)檢測(cè)尿酸水平和腎功,如何選擇阿司匹林 什么時(shí)候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 腎功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 腦梗死急性期是否服用阿司匹林,規(guī)范應(yīng)用阿司匹林,腎功能不全與阿司匹林,對(duì)于腎功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益處在總體水平上大于其風(fēng)險(xiǎn) 2005年英國(guó)成人慢性腎臟疾病指南推薦，10年冠

32、心病風(fēng)險(xiǎn)大于20的慢性腎臟疾病患者應(yīng)服用阿司匹林以預(yù)防心血管事件 2003年歐洲高血壓指南推薦，對(duì)于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風(fēng)險(xiǎn)中度增高、或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林,慢性血液透析與阿司匹林,對(duì)于慢性血液透析患者每日接受小劑量阿司匹林（160mg/d）治療，每例患者每月的血栓風(fēng)險(xiǎn)從0.46降低至0.16，說明慢性透析患者每日服小劑量阿司匹林是一種有效的無害的抗拴方法 一項(xiàng)回顧性研究872例血透患者4722份血培養(yǎng)標(biāo)本分析與透析導(dǎo)管相關(guān)的金黃色葡萄球菌血癥，用阿司匹林患者較未用者顯著減低（0.17 vs 0.34），而其他細(xì)菌無差異顯著性，提示阿司匹林有直接抑制金黃色葡萄球菌

33、的作用 倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，所用存在心肌梗死腦梗死、外周血管疾病、急性冠脈綜合征或冠脈血運(yùn)重建術(shù)的透析患者，都應(yīng)服用阿司匹林,如何選擇阿司匹林 什么時(shí)候服用阿司匹林 高尿酸患者如何服用阿司匹林 腎功能不全和透析患者如何服用阿司匹林 腦梗死急性期是否服用阿司匹林,規(guī)范應(yīng)用阿司匹林,AHA/ASA腦梗死急性期治療指南,絕大部分腦梗死患者應(yīng)在卒中發(fā)作2448小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,不推薦腦梗死急性期應(yīng)用其他抗血小板藥物,醫(yī)務(wù)工作者為心血管疾病預(yù)防事業(yè)做出的巨大貢獻(xiàn),關(guān)注患者健康的同時(shí) 醫(yī)師自己的健康也需要關(guān)注,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)200多家會(huì)員醫(yī)院5000余名心血管內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師,CH

34、INA CARE,主要目的：調(diào)查中國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 次要目的：調(diào)查中國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師自身使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀，調(diào)查中國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀 時(shí)間：2007年11月12月：項(xiàng)目設(shè)計(jì)，調(diào)查單位篩選 2008年01月06月：合格者接受問卷調(diào)查，檢測(cè)相 關(guān)指標(biāo) 2008年06月10月：數(shù)據(jù)整理分析，撰寫報(bào)告 樣本：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)200多家主要會(huì)員單位心血管內(nèi)科醫(yī)師 約5000名,78,2,367名未接受阿司匹林治療的冠心病患者,998名患者適于接受抗血小板藥物的治療,50的人沒有從他們的醫(yī)生那里獲得關(guān)于接受 阿司匹林治療的益處的忠告,Califf R, De

35、Long E, Ostbye T, et al. Am J Cardiol 2002;89,阿司匹林在 心血管疾病預(yù)防中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,阿司匹林在 心血管疾病預(yù)防中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,Thank You,Neil Armstrong,美國(guó)衛(wèi)生與民眾服務(wù)部部長(zhǎng)瑪格麗特.赫克勒,阮玲玉,英國(guó)藥理學(xué)家 John R. Vane,阿司匹林 需要與其他抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況,STEMI：無論是否接受PCI治療，均建議聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷，阿司匹林初始劑量150300mg/d，17天后100mg/d（75 100mg/d ），氯吡格雷300mg負(fù)荷量，然后75mg/d，非介入治療者氯吡格雷至少服用1

36、個(gè)月，對(duì)于介入治療者，氯吡格雷繼續(xù)用912個(gè)月，圍術(shù)期必要時(shí)加用b/a受體拮抗劑 NSTEMI：無論是否行介入治療，均應(yīng)聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷，阿司匹林初始劑量150300mg/d，17天后100mg/d（75 100mg/d ），氯吡格雷300mg負(fù)荷量，然后75mg/d至少服用1個(gè)月，對(duì)于介入治療者繼續(xù)用912個(gè)月，圍術(shù)期必要時(shí)加用b/a受體拮抗,阿司匹林 需要與其他抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況,擇期PCI建議阿司匹林150300mg/d 預(yù)處理23天，若擬行冠脈內(nèi)支架置入，術(shù)前512h加用氯吡格雷300mg，術(shù)后阿司匹林150300mg/d 長(zhǎng)期服用，同時(shí)服用氯吡格雷75mg/d，置入

37、裸金屬支架至少服用氯吡格雷1個(gè)月，藥物支架至少6個(gè)月 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時(shí)開始口服100mg/d（75 100mg/d ），建議長(zhǎng)期應(yīng)用,心梗和冠心病死亡（1） （按既往有無血管疾病史分類）,Aspirin No Aspirin better better Effect 2P0.00001,0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,血管疾病史: 有 60/799 62/615 -10.6 28.9 無 611/27857 715/26329 -86.1 25.9,TOTAL 67.1/28636 777/26944 -96.7 354.8 (2.3%) (

38、2.9%) 99% or 95% limits,31%(16) 2P=0.05 23%(5) 2P0.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,9,23%(5),分組 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計(jì) 比數(shù)比 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥）,血管內(nèi)皮功能受損 血小板活化聚集,阿司匹林降低陳舊性心肌梗死患者 再梗和死亡的發(fā)生,非致死性 再梗死,血管性 死亡,0,10,20,30,40,危險(xiǎn)性降低（%）,An

39、tithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186,p=0.0006,p0.0001,Meta: N=18,788,34,15,服用阿司匹林每1,000名患者中就會(huì)少出現(xiàn)18名發(fā)生再梗的患者，少出現(xiàn)14名發(fā)生血管性死亡的患者。,心、腦血管疾病現(xiàn)狀,中國(guó)心臟病的死亡率占死亡總數(shù)的17.28%，腦血管的死亡率占死亡總數(shù)的22.32%，每年腦血管疾病新發(fā)病數(shù)約150萬 全世界每年新發(fā)心肌梗塞與中風(fēng)病例共有32,400,000例。與相同年齡組未患心臟疾病的人群相比，心肌梗塞與中風(fēng)的存活者再次發(fā)生冠狀血管與腦血管事件的危險(xiǎn)性非常之高，其年死亡率

40、高出前者的6倍。發(fā)生中風(fēng)后的存活者再次發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性提高了7%,阿司匹林作用機(jī)理的發(fā)現(xiàn),1982年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者 英國(guó)藥理學(xué)家John R. Vane,471 9 984 (4.7%),799 9 984 (8.0%),914 9 984 (9.2%),939 10 022 (9.4%),654 10 022 (6.5%),1 035 10 022 (10.3%),0%,5%,10%,非致死性 再次梗死,血管性 死亡,每治療1000例患 者所獲益處(SE):,2P,0.0001,0.0006,0.02,12 (5),18 (3),14 (4),任何原因 所致死亡,對(duì)既往曾患心肌梗死的患者

41、的絕對(duì)效益,BMJ 324:7186, 2002,抗血小板治療(平均治療2年),對(duì)照,調(diào)整后的血管事件百分比（%）,95 9 534 (1.0%),883 9 658 (9.1%),886 9 658 (9.2%),1104 9644 (11.4%),215 9 521 (2.3%),1 112 9 644 (11.5%),0%,5%,10%,非致死性 再次梗死,血管性 死亡,抗血小板治療 (平均1個(gè)月),對(duì)照,每治療1000例患 者所獲益處(SE):,2P,0.0001,0.0001,0.0001,24 (4),13 (2),23 (4),任何原因 所致死亡,對(duì)急性心肌梗死患者的絕對(duì)效益,BMJ 324:7186, 2002,調(diào)整后的血管事件百分比（%）,阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn),Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:14215,26 %,22 %,25 %,39 %,34 %,0,10,20,30,40,50,嚴(yán)重的血管性事件,發(fā)病率的降低（%）,致死性 MI,非致死性 MI,血管性 死亡,所有原因 死亡,腦卒中,ASA=75毫克 N=2,