1、resmed vpariii st-a 無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,2014-8-22,無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）: 是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣，目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。,1981年sullivan首次報(bào)告了用無創(chuàng)cpap治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。 我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來,第一臺(tái)無創(chuàng)呼吸機(jī),呼吸機(jī)的工作模式,常見的通氣模式,cpap:持續(xù)氣道正壓通氣模式 有創(chuàng)通氣的peep s：自主呼吸模式 約等于有創(chuàng)通氣的psv模式 st：自主呼吸/時(shí)間控制 約等于有創(chuàng)通氣的

2、psvf模式 t：時(shí)間控制通氣 約等于有創(chuàng)通氣的pcv模式,cpap:持續(xù)氣道正壓通氣模式,cpap 雙水平的epap 有創(chuàng)呼吸機(jī)的peep 整個(gè)通氣過程按照設(shè)定的目標(biāo)壓力水平工作 主要應(yīng)用：睡眠呼吸暫停、肺水腫,病人吸氣,s(自主呼吸模式):,st(自主呼吸/時(shí)間控制),該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時(shí)間控制為輔。 醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式,t(時(shí)間控制通氣)：,完全依據(jù)機(jī)器的設(shè)定值進(jìn)行工作 使用的幾率很小,雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)的支持壓力（ps）,ps壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機(jī)對(duì)其幫助的壓力大小 同一個(gè)病人，ps壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大 常規(guī)認(rèn)為ps的數(shù)值一般要大于6cm

3、h2o，睡眠暫停疾病患者例外 ps數(shù)值的計(jì)算=ipap-epap ipap=15cmh2o epap=5cmh2o ps=ipap-epap=10cmh2o,ps,患者可能吸入的潮氣量估算,潮氣量 = 病人努力 + 支持壓力（ps）- 彈性阻力 氣道阻力 vt = effort+ps - rels- rres 無創(chuàng)呼吸機(jī)的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值，僅做為臨床的參照使用,什么是ipap (吸氣相氣道正壓) ?,ipap代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。 作用：ipap值越高表示呼吸機(jī)輸出的呼吸功越高，對(duì)病人的支持越大，產(chǎn)生的潮氣量和分鐘通氣量越大，對(duì)co2的排

4、除和氧合作用越大。,官方指南提示ipap從4-8cmh2o開始調(diào)起，ipap常用范圍8-25cmh2o。 ipap應(yīng)逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達(dá)到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平：臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；通氣和氧合改善,spo2/pao2升高、paco2降低；沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等。 當(dāng)ipap超過25cmh2o時(shí)，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用。,怎樣調(diào)節(jié)ipap?,什么是epap (呼氣相氣道正壓)?,epap 是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。 作用：epap相當(dāng)于p

5、eep。具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善v/q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）；恰當(dāng)?shù)膃pap可正確影響血液動(dòng)力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的epap抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用peepi的80%值的epap可以對(duì)抗內(nèi)源性peep(copd和哮喘患者）。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)官方指南提示epap從2-4cmh2o開始調(diào)起，epap常用范圍4-6cmh2o。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以達(dá)到4-12cmh2o。 epap表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣相對(duì)面罩和管路里的co2清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。 一般epap達(dá)到4cmh2o即可以有效清除面罩和管路里的co2。,

6、怎樣調(diào)節(jié)epap?,在t模式（相當(dāng)于壓力控制通氣）下設(shè)定的呼吸頻率是實(shí)際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分。因?yàn)槭强刂仆饽Ｊ?。但是無創(chuàng)通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。 在s/t模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備的頻率，相當(dāng)于a/c(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南建議10-20次/分，一般可設(shè)定為15次/分，可以根據(jù)該患者最低通氣需要調(diào)整。 max i:e（最大吸呼比）：其大小取決于最大吸氣時(shí)間（ti max）的和后備呼吸頻率（respiratory rate）的設(shè)置。,怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?,ti controltm吸氣時(shí)間窗

7、控制技術(shù),ti max : 限定最大的吸氣時(shí)間長度，保證了copd患者（需要較長吸氣時(shí)間）或出現(xiàn)大量的漏氣時(shí)機(jī)器也能進(jìn)行呼氣切換 ti min : 防止限制性疾病患者出現(xiàn)過早通氣切換 適于病情：重度呼吸肌無力、限制性通氣、肺氣體彌散功能較差。,注意：copd患者ipap min 盡量設(shè)定為最??；,怎樣設(shè)定最長吸氣時(shí)間（ipap max）和最短吸氣時(shí)間（ipap min）限制,方法一：根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類型，在表格中查出設(shè)定參考值 方法二：也可以先將ipap max調(diào)大，ipap min調(diào)小，觀測患者實(shí)際的吸氣時(shí)間數(shù)值，用該數(shù)值加0.20.5秒作為ipap max，減去0.2秒作為ipap

8、min 注意：病人的呼吸頻率和吸氣時(shí)間會(huì)隨病情發(fā)展發(fā)生改變，需要及時(shí)的進(jìn)行新的設(shè)定ipap max和ipap min設(shè)定,10次“人機(jī)同步性提示窗”技術(shù),ti的設(shè)定值及監(jiān)測值,怎樣調(diào)節(jié)上升斜率/上升時(shí)間?,上升時(shí)間300ms,上升時(shí)間150ms,是指吸氣開始后氣道壓力從epap水平上升到ipap水平需要的時(shí)間。該數(shù)值越小（上升時(shí)間越短），呼吸機(jī)的供氣流速越高。 調(diào)節(jié)范圍 = min， (90) 900ms，單位：ms=毫秒 作用：主要是調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或?yàn)樘囟ú∏椋ㄐ枰^高/較低供氣流速）的治療修改,trigger（吸氣觸發(fā)）,原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸發(fā) 敏感度(tri

9、gger)越高越好，患者的觸發(fā)功做功少、同步性好 high:very sensitive med:default low:less sensitive high:2.5 l/min med:4.5 l/min low:7.5 l/min (0.5 l/min) 注意：設(shè)定時(shí)應(yīng)考慮到是否連接使用了氧氣輸入,cycle（呼氣觸發(fā)）,copd患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度high； 正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患者設(shè)定為中等值med; ards/肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度low。 high:33% of peak inspiratory flow med:25% low:18%,不同類型的病人

10、（順應(yīng)性、阻力差異）需要不同的呼氣靈敏度，以達(dá)到臨床治療效果和避免副作用,無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證,實(shí)行無創(chuàng)通氣的條件、禁忌癥、適應(yīng)癥,無創(chuàng)通氣明顯益處,非創(chuàng)傷性 感染率低，幾乎沒有vap（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）發(fā)生 保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽） 提早使用，將明顯減少患者插管幾率 治療時(shí)痛苦小，患者及家屬易于接受 使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī) 輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)訓(xùn)練，縮短插管時(shí)間,無創(chuàng)通氣的臨床治療益處,無創(chuàng)通氣的臨床治療益處,神志清楚，合作治療 無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無影響使用鼻/面罩的面部損傷 合適的鼻/面罩,實(shí)行無創(chuàng)通氣的基本條件患者,1、任何輕

11、中重度急性呼衰（ph大于7.25） 2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣 3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持 4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者 5、無禁忌證者,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)） 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 誤吸的可能性極高 不合作,二、那些疾病需要使用無創(chuàng)通氣？,copd急性加重（aecopd) 急性心源性肺水腫 免疫抑制患者：aids或器官移植后 胸廓、脊柱疾病、肺纖維化 神經(jīng)-肌肉疾病 有創(chuàng)通氣輔助脫機(jī) 低氧呼吸衰竭、ards早期 手術(shù)后呼吸衰竭 慢性終末期疾病伴呼吸衰竭 哮喘急性發(fā)作

12、,病情描述常用名稱含義,急性呼吸衰竭： 任何急性發(fā)作的疾病，只要在以下四個(gè)特征中同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)以上，即可稱之為急性呼衰：氣急明顯；pao250mmhg；ph值下降。 以成人呼吸窘迫綜合征（ards）為代表。 慢性呼吸衰竭： 指長期肺功能上的障礙而導(dǎo)致衰竭，病人長期處于高碳酸血癥或低氧的狀態(tài)下，多數(shù)可以借其他方式代償來穩(wěn)定狀況。 以慢性阻塞性肺疾?。╟opd）為代表 型呼吸衰竭： 又稱低血氧性呼吸衰竭，pao250mmhg。,慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆

13、?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計(jì)在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會(huì)繼續(xù)增加.機(jī)械通氣挽救不少copd患者的生命或延長copd患者生命。,以copd慢性阻塞性肺病為代表的呼氣受限性,此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺?dòng)態(tài)過度充氣形成peepi，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。 有報(bào)告證明，在急性加重期，peepi平均為6.52.5cmh2o。因此，為克服peepi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。 早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇peep值為peepi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。,常用雙水平正壓通氣模式（bilevel或bipap） 吸氣壓力（ipap）8-25cmh2o，根據(jù)臨床、潮氣量/分鐘通氣量監(jiān)測、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、血?dú)獾葦?shù)據(jù)，逐漸升高ipap到最恰當(dāng)?shù)闹?呼吸明顯改善而心血管系統(tǒng)無明顯抑制 呼氣壓力（epap）一般穩(wěn)定在4cmh2o水平左右 copd病人可能有內(nèi)源性peep，在呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)時(shí)可能加重，呼氣靈敏度應(yīng)設(shè)置較高，30-40%