1、臨床執(zhí)業(yè)及阿西特技表演醫(yī)師鑒定試驗(yàn)實(shí)踐技能，2012年醫(yī)師鑒定試驗(yàn)應(yīng)聘者人數(shù)及及格率(萬(wàn)人)，83萬(wàn)人今年預(yù)計(jì)應(yīng)聘者人數(shù)： 115萬(wàn)通過率預(yù)計(jì)： 25%今年注定有86萬(wàn)人失敗，復(fù)習(xí)修訂版，高分通過，輔助筆試，兩腳丫子走道兒臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和CT等三、修改內(nèi)容，1 .病歷摘要：皮膚黏膜出血和眩暈兩種增加癥狀的“痙攣”變?yōu)椤隘d攣和痙攣”(輔助性不試驗(yàn))2.病例分析：“支氣管擴(kuò)張、淋巴瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腳丫子系統(tǒng)疾病、單純性甲狀腺腫、泌尿道結(jié)石、一氧化碳中毒、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、小兒肺炎” “休克，消除乳腺囊性增生，三，修改內(nèi)容，三.臨床操作：增加“外科手術(shù)刷手法，拆線和膿腫切開術(shù)”三個(gè)操作(將“拆

2、線”從“手術(shù)基本操作”中獨(dú)立，改為“換藥和拆線”)； 人工呼吸、心臟外壓迫和電除顫儀合并心肺復(fù)蘇(其中蘆特技表演增加，但去掉“三腔雙囊管”操作)4.X線診斷：增加“肋骨骨折”。 (蘆葦特技表演無(wú)增加)，三、修改內(nèi)容，5.CT診斷：增加內(nèi)容最多，包括“肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肝血管瘤、肝囊腫和頭蓋骨骨折”。 蘆葦特技表演增加的CT內(nèi)容：顱腦外傷、腦出血和腦梗塞。 心電圖：消除“典型心肌缺血”。 三、修改內(nèi)容，6 .實(shí)驗(yàn)室檢查：增加血沉、自身抗體和甲狀腺功能檢測(cè)。 “凝血功能檢查”改為“凝血功能及纖溶活性檢查”，在具體檢查項(xiàng)目“PT、APTT、血漿纖維蛋白原”上加“d二聚體”的血糖值增加“糖化血紅蛋白

3、”。 蘆葦特技表演增加了“血沉”。 四、考試技術(shù)1 .服裝整齊。 指甲修剪整齊，女生涂美甲是禁忌。 現(xiàn)在的職業(yè)素質(zhì)都是得分，希望大家能重視。 2 .對(duì)考官要有禮貌，進(jìn)入考場(chǎng)后，首先要問侯“老師好”，一定要表達(dá)對(duì)考官的尊敬。 取得印象點(diǎn)。 3 .口齒清楚，秩序清楚。 話說得恰到好處。 考生情緒緊張和語(yǔ)速不自主地加快，考試前要多練習(xí)，兩個(gè)同學(xué)之間就可以成為考生和考官，模擬考試的氣氛。 4 .禁忌只有操作，不口述。 一定要一邊說一邊做。 大部分的操作都是仿真操作，需要大家口述，操作完了就口述“操作完了”。 5 .禁忌操作結(jié)束后，等待考官提問。 等待考官提問的結(jié)果是考官的提問增加了。 6 .各操作完成

4、后，可小聲向?qū)в卧儐柗ǚ謹(jǐn)?shù)。 我不會(huì)放棄對(duì)錯(cuò)誤的操作。 要求考官再給我一次機(jī)會(huì)。 8 .嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，不能總是忘記。 無(wú)菌觀念強(qiáng)調(diào)所有的操作，嘴角掛著“無(wú)菌”兩個(gè)字，至少得了2分。 9 .平時(shí)工作中不太接觸的操作和器械要重點(diǎn)記住。 與考試相關(guān)的機(jī)器在考試前見過，曾贏得過實(shí)際的操作。 10 .默寫第一站的內(nèi)容基本上是固定的，怎樣才能記錄病歷采集和病例分析的問題，有時(shí)雖然背過，但一提起筆就會(huì)忘記。 好的記憶不如笨拙筆頭，默讀是個(gè)好方法。 各站的試驗(yàn)竅門第一站考察病歷采集和病歷分析是筆答試驗(yàn)，病歷采集是考察學(xué)生問診能力，認(rèn)真復(fù)習(xí)數(shù)字大板塊盤是關(guān)鍵，病例分析診斷最重要，一旦弄錯(cuò)就會(huì)丟失所有22分，我

5、們給各病例提供診斷該病的重要提示接下來(lái)要注意考試時(shí)間，這個(gè)筆答考試20分鐘，計(jì)劃合理，第二站為了操作體格檢查和基本技能操作兩個(gè)部分，這兩個(gè)部分嚴(yán)格按步驟劃分，我們按重點(diǎn)順序提示，大家按照本書提供的技術(shù)，可以簡(jiǎn)單合格。第三站聽診、心電圖、x線、醫(yī)學(xué)超聲及CT等部分內(nèi)容困難，一些不在臨床科的考生可能很難得到高分，建議參考本書提到的重點(diǎn)聽診、心電圖、x線、醫(yī)學(xué)超聲及CT。 建議：第一站和第二站是最規(guī)則的，第一站、第二站按數(shù)字大板塊可以得到77分。 這兩個(gè)車站加起來(lái)就合格了。 大家要把復(fù)習(xí)重點(diǎn)放在第一、二站的內(nèi)容上。 病歷摘要大板塊(1)現(xiàn)病史1主訴及相關(guān)鑒別問診內(nèi)容有8點(diǎn)(1)主訴引起的(2)病因和

6、誘因(3)伴有癥狀的(4)發(fā)病以來(lái)的一般狀況(飲食、睡眠、二次航班和體重變化) 2個(gè)診療過程(。 做過什么樣的檢查？ (2)治療和用藥情況，具體詢問法治療方法和藥物；(2)相關(guān)病史三分之一食物，有無(wú)藥物過敏史。 2與該病相關(guān)的其他病史：包括相關(guān)既往史、相關(guān)個(gè)人病史和家族史，女性視需要詢問月經(jīng)、婚姻史等。 扣分問診技巧(2分) (1)合理的差距不抓住重點(diǎn)-0.5分(2)沒有圍繞病情的問題-0.5分(3)問診語(yǔ)言不合適宜-0.5分(4)暗示性問診-0.5分，【病史】解答必須合理，對(duì)一個(gè)主訴在一點(diǎn)全部寫，二是其他(二)要把病情緊緊圍繞詢問法。 解答時(shí)寫的東西并不是越多越好，正確地寫是得分的關(guān)鍵。 (

7、3)病史采集語(yǔ)言要通俗易懂，避免暗示性語(yǔ)言和強(qiáng)制性問題。 比如，有些學(xué)生可能提出呼吸困難病歷采集問題，而聯(lián)想到心力衰竭的呼吸困難。 解答時(shí)只圍繞循環(huán)系統(tǒng)提問，是違反我們問診的原則的。 想一想再寫，以后不要亂寫。 全國(guó)大部分試點(diǎn)還是采用紙質(zhì)答卷的形式。 這要求我們筆跡清楚，在下筆之前我想先重寫。 如果篡改太混亂，審核員很難找到得分。 患者男，67歲，發(fā)作性心慌2年，活動(dòng)后伴氣喘。 過去患了陳舊性前壁心肌梗死。 本例患者由冠心病、陳舊性心肌前壁梗死、心律不齊引起的心慌最有可能。 (一)現(xiàn)病史。 1主訴及相關(guān)鑒別詢問法(1)發(fā)病誘因：疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)等。 (2)心慌的特點(diǎn)。 1 )發(fā)作的方法：有沒有突

8、發(fā)的突擊？ 與體位和活動(dòng)有關(guān)嗎？ 2 )發(fā)作的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：什么時(shí)候發(fā)作？ 白天還是夜間？ 3 )持續(xù)時(shí)間：斷續(xù)還是持續(xù)？ 最長(zhǎng)持續(xù)多久？ 4 )性質(zhì)：心跳加重，還是慌張，有間歇性，發(fā)作時(shí)發(fā)現(xiàn)心律不齊了嗎？ (3)心慌發(fā)作怎樣恢復(fù)，發(fā)作的頻率是？ (4)伴有無(wú)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥、消瘦等。 (五)生病后大、小便情況、飲食、睡眠及體重變化等。 2診療經(jīng)過(1)到醫(yī)院就診了嗎？ 做過什么樣的檢查？ (2)治療用藥的情況如何？ (二)有無(wú)相關(guān)病史1藥物過敏史。 2其他與此病相關(guān)的病史：有無(wú)高血壓、貧血、消化性潰瘍、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、神經(jīng)癥等病史。 26號(hào)問題第一站病史采集：支氣管哮喘簡(jiǎn)單病史：男，2

9、5歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周。要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)住院病例的要求，圍繞上述主訴，闡述該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間： 11分鐘診斷：支氣管哮喘總分： 15分鐘，一，問診內(nèi)容(13分鐘) (一)現(xiàn)病史(10分鐘)1.主訴及相關(guān)鑒別詢問法(8分鐘) 每次呼吸困難發(fā)作情況持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素(3分)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、噻菌靈、發(fā)熱等(2分)心悸、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等(2分)飲食、睡眠、二便、體重變化(2)相關(guān)病史(3分)1.有無(wú)藥物及其他過敏史2 .與該病相關(guān)的其他病史：既往有類似發(fā)作、發(fā)作季節(jié)、心臟病史為有木有家族史(2分) 2、問診技巧(2分) (1)理智差，抓不到

10、重點(diǎn)(0.5分) (2)無(wú)癥狀問題(0.5分) (3)問診語(yǔ)言不合適宜(0.5分)。 診斷要全部寫下來(lái)，主要要有秩序。 1診斷45分2診斷依據(jù)：癥狀、體征、各通訊端口診斷輔助檢查順序列表。 45分a .主訴b .病史c .檢查體d .輔助檢查(以上4個(gè)學(xué)會(huì)怠慢，從病史和輔助檢查抄寫內(nèi)容。 (2)鑒別診斷6點(diǎn)圍繞病變的部位和特征寫了34種疾病。 沒有必要寫得太詳細(xì)。 寫下主要的鑒別點(diǎn)就可以了。 (3)再加上4點(diǎn)圖像檢查、血液學(xué)檢查是必須的，基本上每個(gè)病例分析的主題都有這2個(gè)部分的檢查，其他的檢查因病檢查項(xiàng)目不同。 (以上4個(gè)學(xué)會(huì)怠慢，從病史和輔助檢查抄錄內(nèi)容。 (4)治療原則4分鐘病情監(jiān)護(hù)、藥物

11、應(yīng)用和手術(shù)方式等。 治療原則可以歸納為一般治療、內(nèi)科治療和外科治療，在寫治療原則時(shí)，圍繞這些個(gè)3分寫就可以得分。 病例分析時(shí)間： 15分鐘，男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽1周，加重伴出血傾向3天。 患者1周前出現(xiàn)不明原因發(fā)熱38.5，伴全身酸痛，無(wú)輕度咳嗽、咳痰，一般抗感冒藥治療無(wú)效，1周病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。 病后一般情況下狀態(tài)不好。 既往健康，無(wú)藥物過敏史。 查體： T 38.9，P 100次/分，R 20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮膚少許出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽部充血()，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率990查體： Hb:80g/L，網(wǎng)狀血紅細(xì)胞： 0.5 評(píng)分要點(diǎn)：

12、 (總分2022分) 1，診斷及診斷依據(jù)： 810分(1)診斷1 .急性白血病。 (3點(diǎn))2.肺部感染。 (1分)、(2)診斷依據(jù)1 .急性白血?。河屑毙园l(fā)病、發(fā)熱和出血表現(xiàn)的體檢：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛()； 檢查： Hb和PLT減少，外周血片可見25個(gè)原幼細(xì)胞球。 (2分)2.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱38； 體檢：右下肺濕啰音。 (2分)二、鑒別診斷： 5分1 .白血病類型的鑒別。 (1分)2.骨髓增生異常綜合征。 (2點(diǎn))3.類白血病反應(yīng)。 (2分)、三、一頭地檢查： 4分1 .骨髓穿刺檢查及組織化染色，必要時(shí)行骨髓活檢。 (1.5分鐘)2.進(jìn)行mic分類型檢查。 (1.5分鐘)3.胸片、腹部

13、醫(yī)學(xué)超聲、痰細(xì)菌學(xué)檢查、肝腎功能。 (1分)、四、治療原則： 3分1 .化學(xué)療法：根據(jù)細(xì)胞球類型選擇合適的化學(xué)療法方案。(1.5分)2.通訊端口對(duì)癥治療：聯(lián)合特羅爾感染，包括抗生素。 (1分)3.有條件者完全放寬后再進(jìn)行移植骨髓。 (0.5分鐘)，房早切(前異常波p波)室早寬(QRS波群廣畸形)心房顫動(dòng)(f波形態(tài)大小不一致，節(jié)律不規(guī)則，RR期間絕對(duì)不同)/p臭遠(yuǎn)(有度型房室布搖滾樂，p波和QRS逐漸脫落心梗倒ST變(弓背提高) 急性異要出現(xiàn)前壁為3至5(V3-V5出現(xiàn)異常q波)(前)隔壁為1至3 (V1-V3出現(xiàn)異常q波)側(cè)壁，l和5、6 (，l，) 2年前有疲勞時(shí)突然地胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為

14、“急性前壁心肌梗死”，接受了2周的保存治療。 后間歇性胸痛，多與疲勞、飽腹有關(guān)，休息5分鐘可自行緩解，未接受藥物治療。 半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫與乏力，氣喘、夜尿23次，近期氣喘逐漸加重，夜間不能平臥，1 d前夜間突然地喘息，咳大汗、大頭針泡沫痰。 病后精神食欲欠佳，無(wú)發(fā)熱胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。 否認(rèn)糖尿病、高血壓既往史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)家族病史。 吸煙史50多年，20天，不喝酒。 查體： T 362，P 102，R 22，BP 14075mmHg，神志清楚，半臥位，雙眼瞼浮腫，球眼結(jié)膜浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕啰音，心

15、前雙下肢可聞及凹性浮腫。 輔助檢查：血常規(guī)Hb 121gL、WBC 78109L、PLT 190109L、尿常規(guī)陰性、空腹血糖64mmolL、ALB 351gL、Cr 177mmolL。 1初步診斷和診斷見本例初步診斷：心力衰竭、冠心病、陳舊性前壁心肌梗死、心臟擴(kuò)大。 其診斷依據(jù)為： (1)心力衰竭1 )左心力衰竭：勞動(dòng)力呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。 咳嗽，咳嗽，大頭針泡痰。 無(wú)力，疲憊，頭暈?zāi)垦?，驚慌。 肺部濕性啰音，心臟擴(kuò)大，心率增加快，舒張期奔馬律。 2 )右心力衰竭：消化道癥狀：食欲不振。 多伴浮腫、肝臟腫大、壓痛、下肢浮腫。 (2)冠心病：有吸煙、心肌梗死病史，心臟擴(kuò)大。

16、 2鑒別診斷(1)支氣管哮喘：發(fā)作時(shí)雙肺有典型喘鳴音，無(wú)慢性支氣管炎史。 (2)肺栓塞：胸痛、有呼吸困難，但無(wú)咯血，無(wú)P2亢進(jìn)。 (3)慢性肝?。簾o(wú)慢性肝病病史，白蛋白正常。 (4)狹心癥：一般不伴隨心率增加，沒有奔馬律。 (5)心包積液：該病可見頸靜脈曲張，伴有發(fā)熱。 (1)檢查超聲心動(dòng)圖、心電圖，了解心臟的結(jié)構(gòu)、功能和心律不齊； (2)床邊血流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。 (3)肝、腎功能檢查、電解質(zhì)、血脂。 (4)胸部x片，放射性核素檢查。 (5)腹部醫(yī)學(xué)超聲。 4治療原則(1)非藥物治療：坐位、雙腳丫子下垂、限鹽、控釋量、吸氧等。 (2)藥物治療1 )肌內(nèi)注射嗎啡3mg。 2 )急速利尿：靜脈注射速尿靈20mg。 3 )血管擴(kuò)張劑：滴加硝普鈉金屬釷(起始接觸劑量03g(kgmin ) )，隨血壓逐漸增加接觸劑量。 4 )根據(jù)需要使用正性肌力藥物多巴胺或多巴芬。 5 )洋地黃：毛花氰苷類丙(西地蘭)靜脈給藥0408mg，癥狀控制后改為口服地高辛025mgd。 6 )冠心病的級(jí)別防治。、第二站、體格檢查的基本要求1 .愛傷意識(shí)2 .在檢查患者之前，應(yīng)仔細(xì)向患者自我介紹，