1、2011年疑難病例討論會,病例特點 1 系一青年男性，藏族。 2 主要癥狀：發(fā)熱 咳嗽 腹痛 胸悶氣短 乏力 全身關(guān)節(jié)痛。 3 抗癆 抗炎 治療效果差 4 陽性體征：體溫37.5，口唇略發(fā)紺， 兩下肺叩診濁音， 兩上肺聞及少許濕羅音，腹肌柔韌，全腹壓痛反跳痛陽性，移動性濁音可疑。,5 輔助檢查,入院查 血常規(guī)： 白細胞 9.44 中性64.74 淋巴15 血紅蛋白138。血結(jié)核抗體陰性 痰檢抗酸菌3次陰性。肝功 ALT 37 AST 63 GGT 158 ALP 148 ,CRP 97.7,ESR 80,胸片 雙肺紋理略增粗 雙側(cè)少量胸水伴胸膜反應(yīng)，胸水檢查 細胞 412 單核58 蛋白30

2、LDH 303 ADA 10 病理 中等量淋巴細胞 間質(zhì)細胞。,復(fù)查：,心電圖 竇速 電軸右偏，CR 右尺骨近端內(nèi)側(cè)輕度骨質(zhì)增生 雙手 雙膝關(guān)節(jié)正常 腹部CT 腹腔 腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，少量腹水 雙下肺膨脹不全 胸腔積液，胸 骶髂CT 雙肺尖多發(fā)肺大泡 少量心包積液 左心室增大 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面前緣骨質(zhì)增生，血常規(guī) WBC 4.82 RBC 2.92 HB 89,ESR 70 ALT 59 AST 73 GGT 110 DBIL 12.1 ALB 18 TP 44 CHE 1667 CRP 67 ASO 正常 尿蛋白 +- 腫瘤五項 SF 621,病例特點總結(jié)：,胸腔積液伴全

3、身多器官損害,胸水性質(zhì)：,LDH 303 Cell 412 胸水蛋白/血清蛋白=30/44 大于 0.5，滲出液。,滲出液常見原因,1 感染性胸腔積液2惡性胸腔積液 3結(jié)締組織病引起胸腔積液,感染性胸腔積液,1 結(jié)核性胸膜炎：患者多為青壯年，低熱 盜汗 胸痛 咳嗽 消瘦等全身中毒癥狀，胸水多為草黃色，細胞500-1000，淋巴為主 蛋白大于30，LDH大于200,ADA大于45，多不易檢出抗酸桿菌，胸膜活檢為肉芽腫性變，抗癆治療有效。 2 類肺炎性胸腔積液與膿胸：多繼發(fā)于肺炎 肺膿腫 肝膿腫 有原發(fā)病癥狀，胸水細胞多大于10000，中性為主。,惡性胸腔積液,惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液，常由肺

4、癌 乳腺癌 淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，45歲以上中老年人多見，有胸痛 咯血痰消瘦等癥狀，胸水多呈血性 量大，增長迅速，CEA大于20 LDH大于500，胸水病理可見癌細胞。,結(jié)締組織病引起胸腔積液,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)生于中老年男性 有多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，常伴有皮下結(jié)節(jié)，胸腔積液僅在關(guān)節(jié)炎存在多年后形成，平均10年，積液量少到中量，單側(cè)多見。胸水白細胞100-1000 單核為主 糖含量明顯降低，常低于2.24 LDH大于700，補體水平下降，類風(fēng)濕因子效價升高，胸膜活檢找到類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可確診。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,SLE是一種累及全身多個臟器的結(jié)締組織疾病，漿膜炎是SLE的診斷標準之一。

5、文獻報道約50%-75% SLE合并有胸膜炎，多為少至中量胸腔積液，雙側(cè)多見。此病多見于年輕女性，除胸膜炎表現(xiàn)的胸痛咳嗽外，尚有皮損 肌肉 關(guān)節(jié)病及心肺腎受損后出現(xiàn)的癥狀。胸水為滲出液，細胞100-700 單核為主 蛋白含量多大于30 ，胸水的免疫學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)抗核抗體 抗DNA抗體陽性，總補體及C3 C4水平極低，胸水中找到狼瘡細胞有診斷意義，胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合體和補體在胸膜上沉積。,SLE診斷標準,1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會：1 顴部紅斑 2 盤狀紅斑 3 光過敏 4 口腔潰瘍 5 關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，大于或等于2個外周關(guān)節(jié) 6 漿膜炎：胸膜炎或心包炎 7 腎病變：蛋白尿大于0.5克每天 8 神經(jīng)系統(tǒng)病變 9 血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細胞減少或血小板減少 10 免疫學(xué)異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性 11 抗核抗體陽性。在上述11項中，如果有4項或以上陽