1、淺談心電圖分析及診斷,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ),（一）心電傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖波的形成,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纖維網(wǎng),正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟機(jī)械收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。,由竇房結(jié)發(fā)出的沖動，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。,（二）正常心電圖波形,P波表示心房除極化 QRS 綜合波表示心室的除極化 T

2、和U波由心室復(fù)極化形成,S-AN,A-VN,返回,心電軸是心臟除極及復(fù)極過程中形成的總向量。是評價心電圖的一項重要指標(biāo)。 心向量圖是心臟除極復(fù)極所產(chǎn)生的,有不同方向和不同的量,連接起來是一個立體構(gòu)成的空間環(huán)。 要學(xué)好心電圖必須掌握上述基本理論。,（一）正常心電圖,返回,心電圖綜合波、間期和段的檢測,定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格0.1mV 橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心率的檢測,R-R間距為0.6sec，心率600.6100次/分,心 率 100 次/分,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,1.波：表示心房除極化，

3、寬度不超過0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2. P-R間期：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動， 正常為0.120.20sec,P-R interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,3. QRS波群：表示心室的除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV11。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。標(biāo)

4、準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，R1.5mV。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,4. ST段：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,5. Q-T間期：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間，正常為0.320.44sec,Q-T interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,7. 波： 由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向

5、上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,8. U波：由心室復(fù)極化形成， T波后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低,返回,（二）：異常心電圖分析要點,描記合格的心電。 辨認(rèn)P波是心電圖的關(guān)鍵。 從紊亂中找出規(guī)律，長描記 2導(dǎo)聯(lián)，測PR。 V1 P主頻律向上，其它向下，T波頻律較低，P融合亦易辨認(rèn)，有利于了解室性異常激動來自LV或RV，室性差異傳導(dǎo)呈右束支傳導(dǎo)阻滯還是左束支傳導(dǎo)阻滯。 房顫或房樸在V1最清楚；異性P波與逆行P波易區(qū)分，竇性P正負(fù)向，逆P負(fù)正雙向。如所有導(dǎo)聯(lián)心房波不清，可加2+V1同步記錄更利于分析。,診斷注意點：

6、 1.節(jié)律起源解剖位置 2.節(jié)律發(fā)出的程序 3.節(jié)律傳導(dǎo)程序 4.多節(jié)律同時存在要重點描述相互間關(guān)系 5.伴隨現(xiàn)象 報告發(fā)出形式： 正常 大致正常 可疑 異常。,三. 異常心電圖,一.心律失常:凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正?；蚧菊９?jié)律.,返回,1. 心臟激動異常所致的心律失常,（1）竇性心律 （2）過早搏動 （3）心房顫動與心室顫動,（1）竇性心律,心電圖特征 1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 間期在0.120.20sec； 3. 頻率40150次分；正常竇性心律的頻率一般為60100次

7、分；同一導(dǎo)聯(lián)中PP間期差值應(yīng)0.16sec。,竇性心動過緩,心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次分。 多見于顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時。,竇性心動過速,心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次分。 竇性心動過速時，PR間期、QRS及QT時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。, ,竇性心律不齊,心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。,（2）過早搏動,多系異位節(jié)律點興

8、奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,返回,室性早搏,心電圖特征 1. 提早出現(xiàn)的QRST波群增寬變形，QRS時限常0.12sec，T波方向多與主波相反。 2. 有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常PP間隔的二倍）； 3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,房性早搏,心電圖特征 1. 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，P-R0.12sec; 2. 代償間歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面

9、的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,X 2X,過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一 定的配對規(guī)律： 如 1、正常1早搏稱二聯(lián)律 2、正常 2早搏稱三聯(lián)律。,偶發(fā)單源性室性早搏,頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）,多源性頻發(fā)室性早搏,連發(fā)室性早搏,短陣室性心動過速 （連續(xù)三次以上早搏）,返回,（3）心房顫動與心室顫動,可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。,返回,心房顫動,心房顫動是更為常見的房性心律失常,心電圖特征 1. 各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以

10、大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/分； 2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增寬；,心房顫動,心電圖特征 4. 若是前一個RR間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 許多心臟疾病如冠心病，風(fēng)心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。,心室顫動,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,心電圖特征 1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大

11、小不等、極不勻齊的低小波； 2. 頻率達(dá)200500次/分,返回,2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常,心臟傳導(dǎo)異常包括了傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。 常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯。,返回,房室傳導(dǎo)阻滯,竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P波與QRS波的關(guān)系上。,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 PR間期延長為主要表現(xiàn)：成人PR0.21 sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜R間期延長超過0.04sec。,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬畸形。,度房室傳導(dǎo)阻滯,其心電

12、圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見。 I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。,度房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳

13、導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并度房室傳導(dǎo)阻滯。,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 1. P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,（三）心肌缺血、損傷和梗死,絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依

14、據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。,心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。,返回,心肌缺血,心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。 心電圖特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J點下移，下移的ST段與R波的夾角90o, ,J,心肌缺血,上述STT波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)

15、 ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。,心肌損傷,隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。 心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。, ,返回,心肌梗死,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,返回,心肌梗死,心電圖特征 1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原來呈負(fù)向波