1、第 七 講 急性喉阻塞與氣管切開術(shù) Acute laryngeal obstruction,同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院耳鼻喉科教研室 葛榮明 教授 主任醫(yī)師 研究生導(dǎo)師,概 念 喉因各種病變所致的急性阻塞或狹窄,致使喉部 生理機能發(fā)生障礙。 病 因 1.炎癥 2.外傷 3.異物 4.腫瘤 5.畸形(如軟骨軟化、喉蹼) 6.麻痹,癥 狀 1.吸氣性呼吸困難 出現(xiàn)三凹癥(胸骨上(鎖骨上)、 肋間隙、劍突下) 2.聲音改變 呼吸時出現(xiàn)哮吼音或笛鳴音、聲嘶 3.喘鳴 吸氣性喘鳴 4.缺氧 坐立不安、煩躁、吸氣時頭后仰、嗜睡、 因窒息后驚醒。嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰 呼吸困難分度 度 活動后出現(xiàn)呼吸困難 度 安靜時亦有

2、呼吸困難,鼻翼扇動輕三凹 度 三凹癥明顯,煩躁不安,發(fā)紺 度 三凹癥明顯,出現(xiàn)青紫或昏迷,極度乏氧,診 斷 病史、癥狀、查找病因、注意鑒別診斷。對嚴(yán)重 呼吸困難者,立即作相應(yīng)搶救。 治 療 原 則: 迅速診斷,爭分奪秒,因地制宜。 1.吸氧 2.除病因(異物等) 3.對癥治療 4.嚴(yán)格掌握氣管切開指征,三種阻塞性呼吸困難的鑒別要點 吸 氣 性 呼 氣 性 混 合 性 病 因 喉的阻塞性 小支氣管阻塞 氣管中下段或上, 疾病(炎癥, 性疾病(支氣管 下呼吸道同時有 腫瘤,異物） 哮喘,肺氣腫） 阻塞性疾病 呼吸深度 吸氣變強,延 呼氣變強,延長 呼，吸均變強 與頻率 長,頻率不變 吸氣亦強 三凹

3、癥 明顯 無 可有 呼吸伴發(fā)聲吸氣性喉鳴 呼氣性哮喘 無 檢 查 咽喉有阻塞性 肺充氣過多 可聞及哮鳴聲 病變,肺充氣,治 療 足量抗生素加激素 吸氧 蒸氣吸入 禁用嗎啡類藥,不用阿托品 隨時準(zhǔn)備行氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)(Tracheotomy) 適應(yīng)征 (一)預(yù)防性 1.神經(jīng)系:延髓型脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)傳染性神經(jīng)炎、腦血管疾病 2.嚴(yán)重腦外傷、腫瘤或膿腫、頸椎外傷,燒傷,子癇。尤其當(dāng)發(fā)生昏迷時,氣切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痙攣引起呼吸道阻塞 3.各類中毒引起的痙攣、麻痹或昏迷(煤氣、藥物、農(nóng)藥) 4.頸部腫塊壓迫:如甲狀腺腫、動脈瘤、轉(zhuǎn)移瘤 5.其它手術(shù)的前置手術(shù):鼻咽纖維血管瘤,下頜、

4、口腔咽及喉大手術(shù)時,防止血液誤咽 6.胸腹手術(shù)后,因疼痛影響咳嗽機能,致下呼吸道分泌物潴留 7.不能經(jīng)口、鼻插管麻醉者,如咽喉部腫瘤、喉疤痕狹窄等,治 療 性 1. 咽阻塞有呼吸困難,如腫瘤,膿腫 2. 喉阻塞(度或以上) 3. 上述神經(jīng)系病引起下呼吸道分泌物潴留 4. 下呼吸道異物,經(jīng)切開口下氣管鏡取異物,縮短距 離,減少無效腔。,為什么下呼吸道分泌物潴留,需氣管切開排解?,下呼吸道分泌物潴留 肺換氣不良 抑制呼吸中樞 吸除分泌物,改 增加昏迷程度 變肺換氣情況 缺O(jiān)2與CO2積存 分泌物增加 顱壓增高 肺血管擴張,滲透壓增高 肺水腫,充血,手術(shù)時機選擇 。吸氣性呼吸困難有必然向度進展,立即

5、切 幼小或年老體弱,呼吸困難易致衰竭而加重病情, 盡早切 與家屬談話須理解同意并簽字后,才能切 最低限度地作好術(shù)前準(zhǔn)備,包括器械,套管是否配 套,方可切,手 術(shù) 方 法 1.體位仰臥肩墊高,術(shù)者位右側(cè),需助手幫助固定頭位 2.切口 橫切口 環(huán)狀軟骨下3cm,切口長45cm,分離頸闊筋膜,帶狀肌,找白線,推送甲狀腺 縱切口 用左拇、中指固定喉,食指按甲狀軟骨上切跡定中線,自環(huán)狀軟骨下切至胸骨上切跡,內(nèi)外一致地分離,暴露視野充分,注意甲狀腺峽部 3.分離牽拉帶狀肌時要 a保持正中 b拉鉤兩側(cè)力量均衡 c隨時觸摸 4.將甲狀腺峽部上推,不分離氣管前筋膜,以免發(fā)生縱膈氣腫及氣胸 5.用尖刀刺開氣管第3

6、、4環(huán),用鐮狀刀擴大,撐開,吸引,放置套管,填塞術(shù)腔,固定套管,縫合切口,術(shù) 后 護 理 1.體位(仰臥),室內(nèi)保持一定溫度,濕度 2.專人護理,備急救設(shè)備,以防脫落 3.清潔套管內(nèi)管,并每日換藥 4.拔管前須試堵管48H 手 術(shù) 并 發(fā) 癥 1.皮下氣腫 發(fā)生率達25%,一周內(nèi)可吸收 2.縱膈氣腫 危險性大.因損傷胸膜頂,小兒易在右側(cè) 3.急性肺氣腫 由于肺毛細血管滲透力壓改變-血清滲出所致,4.呼吸停止 由于呼吸困難,CO2升高,O2下降-血中CO2濃度升高-刺激呼 吸中樞-繼續(xù)高-抑制中樞,此時,靠頸動脈體化學(xué)感受器 受缺O(jiān)2刺激來調(diào)節(jié)。一旦氣管切開,血O2含量增加,頸動脈體 刺激消失,

7、CO2對中樞的抑制尚未解除,出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象。 5.脫管 原因: a固定松動 b劇烈咳嗽 c自行拔出 6.喉狹窄 切開位置過高,或損傷環(huán)狀軟骨。 7.大出血 a甲狀腺出血 b手術(shù)損傷 c劇烈咳嗽,掙扎 8.氣、食管瘺如瘺小,可用碘仿紗條填,禁食,鼻飼 9.傷口感染易腐蝕大血管,吸入性支氣管肺炎,并且交叉感染 10.拔管困難 主要是喉狹窄,注意事項 1如術(shù)中有困難者,可先插氣管鏡檢查套管或麻醉插管 2選用合適的套管,術(shù)前檢查套管,氣囊 3術(shù)中窒息應(yīng)行 *緊急氣管切開 *環(huán)甲膜切開 *環(huán)甲膜穿刺 七、套管選用 1-5個月 44.0mm 6月1歲 4.54.5 2歲 55.5 35歲 66.0 61

8、2歲 76.5 1318歲 87.0 成年女性 97.5 成年男性 108.0,八、氣管切開術(shù)術(shù)后的護理 1.半臥或平臥位,去枕使頸部舒展,并應(yīng)經(jīng)常變換體位,以減 少肺部合并癥發(fā)生。兒童應(yīng)固定雙手,防止抓脫套管。 2.病人術(shù)后喪失講話能力,需由專人守護,了解病人需求。 3.術(shù)后可進流質(zhì)或半流質(zhì),注意進食有否嗆咳及吞咽困難。 4.室內(nèi)保持溫暖,清潔,濕潤,按時作蒸氣吸入或超聲霧化, 用氯霉素糜蛋白酶強地松龍滴入氣管內(nèi),以稀釋分泌 物,防止氣管內(nèi)結(jié)痂造成阻塞。 5.保持呼吸道通暢:按時沖洗,消毒內(nèi)管。拔內(nèi)管時,固定外 管。隨時吸套管內(nèi)分泌物,鼓勵病人咳嗽.,6.觀察有無創(chuàng)口出血,皮下氣腫及感染情況。皮下氣腫伴呼 吸困難應(yīng)想到合并氣胸,縱膈氣腫的可能.應(yīng)及時報告醫(yī)生, 予以處理。 7.傷口敷料要清潔,干燥,如浸血或分泌物浸透,應(yīng)更換。 8.經(jīng)常檢