1、第四節(jié) 心肌缺血與st-t改變 charge between myocardial ischemia and st-t,由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，當(dāng)心肌某部位缺血時(shí)，可影響心肌的正常復(fù)極，所以在缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生stt異常。 根據(jù)心肌缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位不同，心肌缺血的心電圖改變分為以下兩種類(lèi)型。,（一）心肌缺血的心電圖表現(xiàn) 1.缺血型改變,正常情況下，心肌的復(fù)極是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜推進(jìn)。 當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)，復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變，心電圖上出現(xiàn)t波的變化。 根據(jù)心肌缺血的深度不同，分為心內(nèi)膜和心外膜缺血。,（1）心內(nèi)膜下心肌缺血，使心內(nèi)膜下心肌復(fù)極更遲，心

2、內(nèi)膜原來(lái)與心外膜復(fù)極時(shí)抗衡的向量減少或消失，使心外膜的t向量增加，而出現(xiàn)一個(gè)與qrs方向一致的高大的t波，如缺血發(fā)生在下壁，在、avf導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)t波高大。,心內(nèi)膜面缺血t對(duì)稱(chēng)性高直立,（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁型缺血），則引起復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，由心內(nèi)膜先開(kāi)始復(fù)極，而缺血的心外膜心肌尚未復(fù)極，所以心外膜仍呈負(fù)電位，而面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)記錄出倒置的t波，如缺血發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)，在、avf導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一個(gè)倒置的t波。,心外膜面缺血t對(duì)稱(chēng)性倒置,2.損傷型心電圖改變（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)t波的改變外，還可出現(xiàn)損傷型st段的改變。 主要表現(xiàn)是s-t段的升高或壓低。 在心電圖上典

3、型的缺血型st改變，往往表現(xiàn)為st呈水平和下垂形下移0.1mv。,當(dāng)心肌受損傷是，st向量從正常心肌指向損傷心肌。 心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，s-t向量背離心外膜面而指向心內(nèi)膜，所以描記的s-t段是壓低的； 心外膜下心肌損傷時(shí)，s-t向量指向心外膜面，所以描記的s-t段是升高的。 發(fā)生損傷型st改變時(shí)，對(duì)側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)可記錄到相反的st的改變,當(dāng)?shù)湫托慕g痛發(fā)作時(shí)缺血部位導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)st壓低。,變異型心絞痛主要因?yàn)楣诿}痙攣性狹窄引起心肌急性嚴(yán)重缺血，使缺血部位導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為st段抬高。,臨床上，發(fā)生透壁性心肌缺血時(shí)，心電圖往往表現(xiàn)為心外膜下缺血（t波深倒置）或心外膜下缺血（st段抬高）。這種現(xiàn)象可歸為以下原因：1、透壁性心肌缺血時(shí)，心外膜缺血范圍大于心內(nèi)膜；2、探測(cè)電極靠近心外膜，因此透壁性心肌缺血主要表現(xiàn)為心外膜缺血型改變。,心肌缺血的心電圖改變主要是st-t異常，出現(xiàn)這種改變多見(jiàn)于心絞痛。 1、典型心絞痛發(fā)作時(shí)常引起s-t段水平壓低大于或等于0.1mv或t波倒置。 2、持續(xù)的s-t壓低或t波倒置見(jiàn)于慢性冠心病。 3、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，常引起t波倒置。,（二）臨床意義,4、當(dāng)冠心病出現(xiàn)深倒置的t波并雙肢對(duì)稱(chēng)，稱(chēng)冠狀t 波，提示心外膜心肌或透壁性心肌缺血，或心內(nèi)膜下心梗。 5、當(dāng)心絞痛發(fā)作伴持續(xù)性s-t升高，提示可能發(fā)生心肌梗塞。,（三）鑒別診斷,出現(xiàn)s