1、消化一科 趙東志,肝硬化食管胃靜脈曲張治療進(jìn)展,食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%70%的肝硬化患者在其一生中會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達(dá)1/3。約有50%80%的患者會(huì)發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達(dá)30%70%。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來(lái)各國(guó)學(xué)者研究的一個(gè)熱點(diǎn)。,食管胃靜脈曲張的自然史,食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓,國(guó)外研究顯示，肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。 HVPG正常

2、值為35 mmHg。 若HVPG10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。 肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為1012 mmHg。,食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓,若HVPG12 mm Hg，則可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。 因此,理論上長(zhǎng)期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無(wú)理想的預(yù)防與治療方法。,食管胃靜脈曲張發(fā)生情況,食管胃靜脈曲張可見(jiàn)于約50的肝硬化患者 食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40的Child-Pugh A級(jí)患者和85的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至

3、在沒(méi)有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。,有報(bào)道認(rèn)為，在肝臟組織學(xué)上有橋接纖維化的丙型肝炎患者中，16有食管靜脈曲張，沒(méi)有靜脈曲張的患者以每年8的速度發(fā)展為靜脈曲張。 是否發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為HVPG10 mmHg。較小直徑的曲張靜脈以每年8的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。,食管胃靜脈曲張發(fā)生情況,食管胃靜脈曲張出血情況,靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%15 較為重要的預(yù)測(cè)因子為曲張靜脈的直徑，其他預(yù)測(cè)因子包括失代償期肝硬化和紅色征。 出血6周內(nèi)的病死率可達(dá)20左右。,食管胃靜脈曲張出血情況,若出血24 h內(nèi)HVPG20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83，1年病死率為64

4、。壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29和20。 未治療的患者后期再出血率約為60，大部分發(fā)生在首次出血后的12年內(nèi)。,食管胃靜脈曲張出血情況,曲張靜脈壁張力是決定其是否破裂的主要因素。 血管直徑是決定血管壁張力的因素之一。相同血管內(nèi)壓力下，血管直徑越大，管壁張力越大，越容易破裂。決定血管壁張力的另一因素為曲張靜脈內(nèi)壓力，后者與HVPG直接相關(guān)。,食管胃靜脈曲張出血情況,HVPG下降會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈壁張力降低，從而減少破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。 一般認(rèn)為，HVPG低于12 mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血。HVPG較基線值下降超過(guò)20者，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降。 HVPG降低至12 mmHg以下或較基線

5、值下降至少20者(“HVPG應(yīng)答者”) 不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。,食管胃靜脈曲張出血的診斷,臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EGVB。 但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。,食管胃靜脈曲張出血的診斷,內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查(出血48h內(nèi)進(jìn)行 )是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見(jiàn)有食管或胃曲張靜脈出血,

6、EGVB診斷即可成立。 內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無(wú)其他可以識(shí)別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度.,食管曲張靜脈分級(jí),食管胃靜脈曲張出血的治療,對(duì)于中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克，止血，防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量 恢復(fù)血容量:維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HB在80g/L以上 強(qiáng)調(diào)血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)渡輸血或輸液導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，避免加重腹水和血管外液體的蓄積 血容量充足的指針：收縮壓90120mmHg；脈搏40ml/h;血鈉140mmol/L,EGVB的止血措施,藥物治療 內(nèi)鏡治療

7、 介入治療 外科手術(shù)等,藥物治療,目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物、生長(zhǎng)抑素及其類似物(如奧曲肽)、質(zhì)子泵抑制劑等, 適用于無(wú)法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。 其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者,但效果未明。,藥物治療,生長(zhǎng)抑素及其類似物（包括十四肽生長(zhǎng)抑素、八肽生長(zhǎng)抑素類似物、伐普肽（vapreotide）等 ）：生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸

8、充血效應(yīng)。生長(zhǎng)抑素及其長(zhǎng)效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50g先靜脈推注（快速靜脈內(nèi)滴注 ）,后以50g/h靜脈維持，首次控制出血率為8590，無(wú)明顯不良反應(yīng)，使用5 d或更長(zhǎng)時(shí)間 。生長(zhǎng)抑素(如思他寧)250g靜推后,以250g/h靜脈維持5 d或更長(zhǎng)時(shí)間,如仍有出血,可增加劑量至500g/h維持。伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，用法為起始劑量50 g，之后50 g/h靜脈滴注（國(guó)內(nèi)尚未上市

9、）,藥物治療,血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力，止血率60% 80%,但不降低再出血率和病死率，而且不良反應(yīng)較多（如：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。合用硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對(duì)存活率無(wú)影響。但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及類似物。因此為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h。國(guó)內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素0.20.4 U/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8 U/min,聯(lián)合硝酸甘油1050g/min

10、靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核?特利加壓素 )是血管加壓素的合成類似物,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率和生存率,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油和內(nèi)鏡治療相當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般推薦起始劑量為每4小時(shí)2 mg，出血停止后可改為每日2次、每次1 mg。一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血。,藥物治療,(3) H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。 (4)抗生素的應(yīng)用：活

11、動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過(guò)減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素。,氣囊壓迫,可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單氣囊止血。 注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。 進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情824 h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h若仍無(wú)出血即可拔管。

12、,內(nèi)鏡治療,目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。 內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。 藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率。,套扎治療（EVL）,適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向（一級(jí)預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）。 禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病期；過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。,套扎治療（EVL）,療程：首次套扎間隔1014 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張

13、消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，然后每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡；以后每612個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)則在必要時(shí)行追加治療。 術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無(wú)并發(fā)癥如：術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）、皮圈脫落（早期再發(fā)出血）、發(fā)熱及局部哽噎感等。 常規(guī)使用抗生素和制酸劑治療,硬化治療（EIS）,適應(yīng)證：同套扎治療。對(duì)于不適合套扎治療的食管靜脈張者，也可考慮應(yīng)用EIS。 禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病期；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定。,硬化治療（EIS）,療程：第1次硬化治療后，再行第2、3次硬化治

14、療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間約1周。第1療程一般需35次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡，612個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時(shí)行追加治療。,硬化治療（EIS）,術(shù)后處理：禁食68 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食；注意休息；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物及抑酸劑；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。,組織黏合劑治療,適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級(jí)預(yù)防）。 方法：三明治夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞。1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)復(fù)

15、查胃鏡。可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞。 術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療57 d，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。組織黏合劑療法有效而經(jīng)濟(jì)，但組織黏合劑治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥，且有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)。,小 結(jié),套扎治療、硬化治療和組織黏合劑注射治療均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明，其控制效果與生長(zhǎng)抑素及其類似物相似，因此在活動(dòng)性食管胃靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低。,小 結(jié),選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其

16、安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對(duì)于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時(shí)建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療。對(duì)不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施 。,介入治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）： 能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血。與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)9099。 但其中遠(yuǎn)期（1年）療效尚不十分

17、滿意。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后612個(gè)月。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）,適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。 有爭(zhēng)議的適應(yīng)證：肝功能Child-Pugh C級(jí)，尤其是血清膽紅素、肌酐和凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者等。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）,禁忌證：救治急診靜脈曲張破裂大出血時(shí)TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)

18、度：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能嚴(yán)重障礙者；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動(dòng)脈高壓存在右心功能衰竭者；頑固性肝性腦??；多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性。,其他介入療法,經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等。,外科手術(shù),盡管有以上多種治療措施，仍有約20的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血。HVPG20 mmHg（出血24 h內(nèi)測(cè)量）但Child-Pugh A級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命；Child-Pugh B級(jí)者

19、多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Child-Pugh C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率50）。 外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。,食管胃靜脈曲張出血的預(yù)防,初次出血的預(yù)防(一級(jí)預(yù)防 ),目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。,初次出血的預(yù)防(一級(jí)預(yù)防 ),不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每23年胃鏡檢查1次。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，非選擇性受體阻滯劑對(duì)無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處，治療組和安慰劑組發(fā)生靜脈曲張或靜脈

20、曲張出血、腹水、肝性腦病、進(jìn)行肝移植、死亡的比例均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑組。,建議有輕度靜脈曲張者每12年胃鏡檢查1次。輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用-受體阻滯劑者，應(yīng)每12年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次。,初次出血的預(yù)防(一級(jí)預(yù)防 ),對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh

21、 B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh A級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于那些有-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。,初次出血的預(yù)防(一級(jí)預(yù)防 ),非選擇性-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10 mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20 mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。 應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：肝靜脈壓力梯度(HVPG)下降至12 mmHg以下或較基線水平下降20

22、。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75或靜息心率達(dá)5060次/min。,一級(jí)預(yù)防藥物,禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。 非選擇性受體阻滯劑可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施。服用普萘洛爾過(guò)程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)性。,一級(jí)預(yù)防藥物,硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效二硝酸異 山梨醇酯（從每日3次、每次1

23、0 mg開(kāi)始，逐漸增至80 mg/d）、5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10 mg開(kāi)始，逐漸增至80 mg/d）。不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等。5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用。,一級(jí)預(yù)防藥物,非選擇性-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物。 其他可降低門靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模

24、臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。,一級(jí)預(yù)防藥物,病因治療 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南。其他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 Child-Pugh分級(jí),根據(jù)5項(xiàng)的總分分級(jí)：A級(jí)5-8分, B級(jí)9-11分, C級(jí)12-15分,再出血的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防 ）,急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，

25、12年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60，死亡率可達(dá)33。 二級(jí)預(yù)防非常重要。對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。 對(duì)于已接受非選擇性-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療。一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開(kāi)始進(jìn)行。,藥物預(yù)防 非選擇性-受體阻滯劑：非選擇性受體阻滯劑可減少再出血、提高生存率。非選擇性-受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療。對(duì)于肝硬化Child-Pugh A和B級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥（如：硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等），但仍需更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于Child-

26、Pugh C級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門靜脈血流而加重肝功能損害。 其他藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物可有效降低HVPG，可試用于二級(jí)預(yù)防。由于部分肝硬化門靜脈高壓患者因各種原因?qū)我唤甸T靜脈壓力藥物無(wú)反應(yīng)，故需選擇聯(lián)合用藥。,再出血的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防 ）,肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇,二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療的目的是根除靜脈曲張。 曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。 對(duì)于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性-受體阻滯劑以提高療效。 對(duì)于食管胃靜脈曲張出血時(shí)采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血者，可在1周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。聯(lián)用非選擇性-

27、阻滯劑和套扎治療是靜脈曲張破裂出血二級(jí)預(yù)防的最佳選擇。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療較單一內(nèi)鏡治療效果更好，但要求患者定期復(fù)查胃鏡以減少再發(fā)出血、延長(zhǎng)生存期。,內(nèi)鏡治療,介入治療,TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)的有效率為8590，1年內(nèi)7085，2年內(nèi)4570。美國(guó)一組多中心雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，TIPS術(shù)后12年（平均18個(gè)月）復(fù)發(fā)出血率低于內(nèi)鏡治療，但肝性腦病發(fā)生率較高、總體生存率未獲改善。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過(guò)渡。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可提高遠(yuǎn)期效果，但需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究證實(shí)其療效。TIPS在Child-Pugh A、B級(jí)藥物治療或內(nèi)鏡治療無(wú)效復(fù)發(fā)出血者再出血率、肝性腦病發(fā)生率和死亡率方面與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)基本相同。,PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于破裂