1、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療,神木縣醫(yī)院內(nèi)科 李振明,不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型,不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征。其中包括如下分型： 初發(fā)勞力性心絞痛：指病程在2m內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)癥狀或有過(guò)心絞痛病史，但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)的心絞痛）。 惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加；持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力性心絞痛分級(jí)（CCSCIIV級(jí)）加重1級(jí)以上或達(dá)到III以上；硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含

2、硝酸甘油的效果欠佳，病程在1個(gè)月之內(nèi)。包括臥位性、自發(fā)性和變異性心絞痛。 梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h至1個(gè)月內(nèi)發(fā)作的心絞痛。 中間綜合征：指介于心絞痛與AMI之間的一種重型心絞痛。疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，大汗淋漓。多數(shù)發(fā)展為NQAMI。 其他：在穩(wěn)定勞力性心絞痛基礎(chǔ)上，某些病人可出現(xiàn)餐后（休息）心絞痛，其中發(fā)作頻繁者也屬于UAP范圍。,表1 加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力性心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）,UAP診斷的注意事項(xiàng),UAP的診斷應(yīng)依據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)的心電圖改變以及CHD危險(xiǎn)因素等綜合判斷，以提高診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具有診斷價(jià)值： 記錄發(fā)作時(shí)和癥狀改

3、善后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST水平型或下斜型壓低1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢體導(dǎo)聯(lián)1mm（0.1mv）：胸導(dǎo)聯(lián)2mm（0.2mv）有診斷意義。 偽正?；喊l(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽正常改變（假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原來(lái)倒置狀態(tài)。 以前心電圖正常者，近期內(nèi)出項(xiàng)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波倒置，在排除NQAMI后集合臨床也應(yīng)考慮UAP的診斷。 發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5mm但1mm時(shí)仍需高度懷疑本病，運(yùn)動(dòng)心電圖增加診斷的陽(yáng)性率。 UAP急性期應(yīng)避免做任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后在進(jìn)行。,表2 UAP危險(xiǎn)度分層,注：OMI患者其危險(xiǎn)度上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。

4、LVEF40%應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。 心絞痛發(fā)作時(shí)伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、嚴(yán)重心律失?；騍BP90mmHg應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。 心絞痛類型為低危險(xiǎn)組，但發(fā)作時(shí)ST段1mm應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。,影響UAP近期、遠(yuǎn)期預(yù)后的因素,下列4個(gè)最重要的因素影響UAP的近、遠(yuǎn)期預(yù)后： 左室功能（LVEF）；為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF越低，預(yù)后越差，因?yàn)檫@些患者很難耐受進(jìn)一步的缺血和梗死。 冠脈病變部位和范圍：左主干病變最具有危險(xiǎn)性；3支病變2支病變或單支病變；前降支病變右冠和回旋支病變；近端病變遠(yuǎn)端病變。 年齡因素：年齡也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。 合

5、并其他器官疾?。喝缒I功能減退、慢阻肺、未控制的MD和高血壓患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UAP患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。,UAP的一般內(nèi)科治療,UAP患者均應(yīng)進(jìn)入CCU病房，持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)； UAP急性期臥床休息13d； 吸氧； 低危險(xiǎn)組患者留觀期間如果再無(wú)心絞痛發(fā)生，心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心功能不全、低血壓等情況，且CKMB、nTnI或nTnT無(wú)升高者，可留觀2448h出院； 對(duì)于中危險(xiǎn)組或高危險(xiǎn)組的患者特別是CKMB、nTnI或nTnT升高的患者，住院時(shí)間要延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。,UPA的藥物治療抗血小板治療,阿司匹林 阿司匹林為抗血小板的首選藥物。急性期阿司匹林劑量為300m

6、g Qd，35d后用50100mg/d維持終生治療。對(duì)阿司匹林有過(guò)敏或禁忌癥患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治療。 氯吡格雷 氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治療中占有重要的地位，無(wú)論保守治療還是PTCA治療，特別是支架植入。用法：負(fù)荷量300mg，以后75mg，Qd。 GPIIb/III a受體拮抗劑（阿昔單抗）： 阿昔單抗僅在PTCA前應(yīng)用。新指南IIa類建議內(nèi)容包括：對(duì)于有持續(xù)性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危險(xiǎn)特征的患者，除應(yīng)用阿司匹林和肝素治療外，還應(yīng)給予阿昔單抗；對(duì)于準(zhǔn)備行導(dǎo)管檢查和PTCA治療，且已經(jīng)接受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。,氯吡格雷預(yù)防UAP復(fù)發(fā)缺血事

7、件研究（CURE）,共入選12562例發(fā)病24h內(nèi)的UAP和NSTEMI患者，所有患者在接受阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組。氯吡格雷負(fù)荷量300mg，以后75mg/d，隨訪312個(gè)月。結(jié)果：氯吡格雷組顯著降低住院期間嚴(yán)重缺血事件（血管性死亡、AMI）和緊急血管重建（PTCA、CABG），同時(shí)減少溶栓或GPIIb/III a受體拮抗劑（阿昔單抗）的需要。該試驗(yàn)為那些不準(zhǔn)備介入治療的UAP/NSTEMI患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林提供了有力的證據(jù)。CURE試驗(yàn)觀察到氯吡格雷應(yīng)用的最佳時(shí)間為平均9個(gè)月以上。,UPA的藥物治療抗凝治療,靜脈肝素治療一般用于中、高危險(xiǎn)組的患者，國(guó)內(nèi)

8、一般采用肝素5000u靜注，然后以1000u/h維持靜滴，調(diào)整部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至對(duì)照的1.52倍。治療35d后改為肝素7500u， ，Q12h，12d。 目前有證據(jù)表明低分子肝素優(yōu)于普通肝素，前者無(wú)需血凝監(jiān)測(cè)。,H,UPA的藥物治療硝酸酯類藥物應(yīng)用及注意事項(xiàng),使用此類藥物的目的是控制心絞痛的發(fā)作。 初次含硝酸甘油的患者以含1片為宜，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)者，如心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可一次含2片。 心絞痛發(fā)作時(shí)，含1片無(wú)效，可在35min之內(nèi)再追加1次。 若連續(xù)含硝酸甘油34片仍不能控制疼痛癥狀，需要用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑在（嗎啡）以緩解疼痛，并開始靜脈滴入硝酸甘油治療。 靜滴硝酸甘油的劑量從510g/min

9、開始，以后每510min增加5g/min，直至癥狀緩解或SBP降低10mmHg（一般不超過(guò)15mmHg），最高劑量不超過(guò)80100g/min為宜。一旦患者出現(xiàn)頭痛或SBP90mmHg應(yīng)迅速減少靜滴劑量。維持靜滴的一般劑量為2030g/min（硝酸甘油5mg加入液體250ml，靜滴，1524d/min）。 對(duì)中、高危險(xiǎn)組的患者，硝酸甘油持續(xù)靜滴2448h即可，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。 需要較長(zhǎng)時(shí)間靜脈使用硝酸甘油者，應(yīng)每天靜滴一次為宜。 常用的口服藥物為硝酸異山梨酯（消心痛）和5-單硝酸異山梨酯（麗珠欣樂(lè)）。消心痛持續(xù)時(shí)間為45h，故每天需34次口服（消心痛510mg，Tid）。麗珠欣樂(lè)10m

10、g，Bid，最大劑量20mg，Bid。長(zhǎng)效異樂(lè)定為5-單硝酸異山梨酯的控釋片，50mg，Qd口服即可。 對(duì)于頻繁發(fā)作的UAP患者，口服短效的藥物消心痛的療效優(yōu)于長(zhǎng)效制劑（麗珠欣樂(lè)、長(zhǎng)效異樂(lè)定）。 為了減少耐藥性的產(chǎn)生，一般主張“偏心療法”即集中白天給藥的時(shí)間，增加夜間空白期。如消心痛7Am、12Am、5Pm給藥。 若白天和夜間均有心絞痛發(fā)作，消心痛可采用Q6h給藥1次，但治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以避免產(chǎn)生耐藥性。 當(dāng)癥狀控制不滿意時(shí)，消心痛從10mg/次開始逐漸增大劑量，一般不超過(guò)40mg/次。 若患者反復(fù)口含硝酸甘油不能緩解癥狀，常提示患者有極為嚴(yán)重的冠脈病變，此時(shí)即使加大消心痛劑量劑量也不能取得良

11、好的效果，應(yīng)建議患者做介入治療。,UPA的藥物治療-受體阻滯劑（ -BS）,此類藥物對(duì)UAP患者控制心絞痛癥狀以及改善其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處。除非有禁忌癥者，一般均主張常規(guī)使用。 -BS應(yīng)選用具有心臟選擇性的藥物。如倍他樂(lè)克、比索洛爾、阿替洛爾等。 除少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可采用靜注-BS制劑外，一般主張口服給藥。 劑量個(gè)體化，根據(jù)癥狀、心率、血壓調(diào)整劑量。 變異型心絞痛如不伴有勞力性心絞痛患者一般不主張使用-BS，以免加重心絞痛發(fā)作。 倍他樂(lè)克2550mg，23次/d、比索洛爾510mg，Qd，阿替洛爾12.5mg25mg，Bid。,UPA的藥物治療鈣離子拮抗劑（ CCB）,服用此類藥物的主要目的

12、是控制心肌缺血發(fā)作（心絞痛癥狀）。 硝苯地平（心痛定）對(duì)解除冠脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異型心絞痛的首選藥，一般劑量為1020mg Q6h，若仍不能有效控制變異型心絞痛的發(fā)作可與地爾硫卓（合心爽）合用，以產(chǎn)生更強(qiáng)的解除冠脈痙攣的作用。 勞力性心絞痛患者不主張使用心痛定治療，因?yàn)樵撍幙杉又刈笮墓δ懿蝗?，造成低血壓，反射性心率加快和交感神?jīng)興奮性增加的副作用，增加猝死的危險(xiǎn)性。 -BS和合心爽均有減慢心率，降低心肌收縮力的作用，心絞痛患者使用-BS聯(lián)合硝酸酯類藥物治療效果欠佳時(shí)；可以加用合心爽治療（一般劑量為3060mg，34次/d），但要密切注意心率、血壓和心功能的變化，對(duì)已知有心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，禁用合心爽。 維拉帕米（異搏定）與-BS合用可產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，即心率，血壓及左心功能。因此異搏定多用于心絞痛合并支氣管哮喘、慢阻肺等不能使用-BS的患者。 嚴(yán)重的UAP患者常需聯(lián)合使用硝酸酯類、 -BS、CCB治療。但一定要注意病人對(duì)藥物的選擇和聯(lián)合用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。,UPA的藥物治療溶栓治療,國(guó)際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)（TIMI III B）以證實(shí)采用AMI的溶栓治療方案治療UAP反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故目前不主張對(duì)UAP患者進(jìn)行溶栓治療。 至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝治療相結(jié)合是