1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 血管外科 吳慶華,病例介紹,李，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。,既往史： 高血壓病史10年 冠心病病史5年 腔隙性腦梗塞5年 無糖尿病病史 ?？茩z查： 雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈無動(dòng)脈搏動(dòng)。,病例介紹,何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥,動(dòng)脈硬化

2、閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動(dòng)脈壁因粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)。,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,危險(xiǎn)因素,家族史 年齡（男性45歲，女性55歲） 吸煙 肥胖 運(yùn)動(dòng)少 生活不規(guī)律 過度緊張（工作、生活壓力大） 飲食不健康,下肢動(dòng)脈硬化

3、閉塞癥有何表現(xiàn),癥狀 臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。 初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。 發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。 主髂動(dòng)脈閉塞的男性患者常有陽萎。 體征 體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。 觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲。 嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。,何謂歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻

4、后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。 跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。 間歇性跛行包括動(dòng)脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查,Doppler 彩超 MRA CTA DSA,Doppler超聲血流檢查-是被越來越多的被血管外科同道認(rèn)可的一種手術(shù)前后常用的檢查方法,血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢(shì) 1、了解血管腔及管壁的形態(tài) 2、測(cè)量血流速度 3、便捷且無損傷,動(dòng)脈功能檢測(cè)方法,1 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV） PWV增加與冠心病危險(xiǎn)因素，有無冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動(dòng)脈僵硬度，幫助了解下肢

5、缺血程度及預(yù)后,正常人一般1400mm/s。 2 反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI） 能定量反映整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動(dòng)脈彈性改變引起的壓力波反射情況。 3 動(dòng)脈壁的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性,動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法,1 動(dòng)脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動(dòng)脈鈣化積分 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測(cè)無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測(cè)事件再發(fā)。頸總動(dòng)脈IMT0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動(dòng)脈IMT是預(yù)測(cè)心腦血管病事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法,踝肱指數(shù)（ABI） 是足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動(dòng)脈的阻塞程度。0.9ABI1.3為正常， 0.4

6、ABI0.9時(shí)血流輕到中度減少， ABI0.4時(shí)表明血流嚴(yán)重減少。ABI有助于預(yù)測(cè)肢體存活，傷口愈合和心血管事件。,MRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動(dòng)脈造影,下肢動(dòng)脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90% 應(yīng)注意：某些部位（髂動(dòng)脈等）MRA可過高顯示狹窄程度，狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，髂動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈特異性僅有58%和50%,磁共振血流成像得到越來越多的應(yīng)用,CTA 檢查,DSA是金標(biāo)準(zhǔn)嗎？ 投照角度不同，病變部位可能被忽略穿刺或造影劑可能加重肢體缺血,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的自然病程,1/4 可自發(fā)改善 1/31/2 保持不變 1/4 加重,近40年的研究顯示,間歇性

7、跛行患者,Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290,心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變愛丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標(biāo)志 1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生 率為8.7%2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9% 3、低踝肱比患者發(fā)生率為23.1%,下肢缺血治療方案,1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、 戒煙等） 2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立 3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療） 4、手術(shù)及介入治療 5、探索生物 治療的新方法,藥物治療是治療下肢缺血的重要手段,非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。 是無手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方

8、法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。,要重視血管疾病的藥物治療,一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療； 嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死； 患肢運(yùn)動(dòng)法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素C 缺乏、精神緊張、情緒 激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。,特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可

9、加用催眠藥物。,1.抗凝、祛聚治療 腸溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 潘生丁0.1-0.4mg/日 華法令對(duì)重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查INR。 肝素對(duì)急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時(shí)一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時(shí)一次,需ACT監(jiān)測(cè)。低分子肝素(速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。 低分子右旋糖酐500 毫升分子量24萬）,每日一次。 西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達(dá)到抑制血小板聚集作用和(國內(nèi)商品名培達(dá))擴(kuò)張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg

10、/日, 50mg 2片/次,2次/天,療程為6周。 抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具有較強(qiáng)的抗血小板作用. 波立維(氯比格雷) 手術(shù)和介入治療前后 75mg 1片/天,克 賽 （低分子肝素鈣）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為 1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個(gè)療程，同時(shí)輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。西洛他唑 (國內(nèi)商品名培達(dá))能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動(dòng)態(tài)；改善慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。安步樂克 (Anplag) 5羥色

11、胺(5-HT2 )受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時(shí)還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。,諾保思泰注射液治療慢性動(dòng)脈閉塞癥,臨床試驗(yàn)顯示具有抑制纖維蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收縮的作用。 在慢性動(dòng)脈閉塞癥方面，該藥物能夠改善四肢的疼痛等癥狀，使?jié)?、間歇性跛行距離等客觀癥狀得到改善。 每次用藥一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理鹽水（250ml）注射液稀釋，1日2次，1次2-3次小時(shí)靜脈滴注，3周一療程。,經(jīng)驗(yàn)用藥,1.大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號(hào)(SVATE-3)沖擊治療 據(jù)郝文學(xué)證明SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小

12、板，擴(kuò)張小血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，同時(shí)有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，保持遠(yuǎn)端血管通暢，促進(jìn)潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3對(duì)形成時(shí)間較長(zhǎng)的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。據(jù)此原理，我們用大劑量的 SVATE-3溶解小動(dòng)靜脈內(nèi)較陳舊的血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術(shù)后，并用抗凝藥物預(yù)防肢體動(dòng)脈血栓形成療效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者。治療方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 內(nèi)靜脈點(diǎn)滴每日 一次，3周為一療程。 蘄蛇酶 75單位靜脈點(diǎn)滴每日 一次,血管擴(kuò)張作用,抗血小板作用,內(nèi)皮機(jī)能改善作用,動(dòng)脈硬化進(jìn)展,血管內(nèi)皮異常,糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸

13、煙,血流、代謝下降,血栓準(zhǔn)備狀態(tài),血管平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用,西洛他唑的多方面的作用（pleiotropic effects),2.西洛他唑(國內(nèi)商品名培達(dá)) 此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動(dòng)態(tài)；改善慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。我科曾對(duì)西洛他唑和其同類藥物應(yīng)用雙盲法進(jìn)行治療肢體動(dòng)脈缺血性疾病的臨床療效觀察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50-100mg)投藥即可獲得較滿意的臨床效果。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。, 歐洲美洲的血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、 放射科領(lǐng)域相關(guān)的14個(gè)學(xué)會(huì)共同推出的對(duì) ASO（下肢動(dòng)脈疾?。┻M(jìn)行全身性的診斷

14、 治療的聯(lián)合文本。 其中，培達(dá)作為間歇性跛行的一種治療藥 物在文件中被列舉，并加以單獨(dú)介紹。,歐洲/美洲的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷治療方針,14個(gè)學(xué)會(huì),American College of Cardiology（美國心臟病學(xué)會(huì)）,Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科學(xué)會(huì)）,Cardiovascular and Interventional Radiology Society ofEurope （歐洲心臓血管介入學(xué)會(huì)）,European Society of Cardiology（歐洲心臓病學(xué)會(huì)）,European Society for

15、Vascular Surgery（歐洲血管外科學(xué)會(huì)）,French Society of Vascular Surgery（法國血管外科學(xué)會(huì)）,College Francais de Pathologie Vasculaire（法國血管病理學(xué)會(huì)）,German Society of Vascular Surgery（德國血管外科學(xué)會(huì)）,German Society of Angiology（德國脈管學(xué)會(huì)）,International Society for Cardiovascular Surgery（國際心血管外科學(xué)會(huì)）,International Union of Angiology（國際

16、脈管學(xué)會(huì)）,Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管介入學(xué)會(huì)）,Society for Vascular Medicine and Biology（血管內(nèi)科生物學(xué)學(xué)會(huì)）,Society for Vascular Surgery（血管外科學(xué)會(huì)）,安步樂克 (Anplag) 5羥色胺(5-HT2 )受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時(shí)還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。100mg tid,1. ANPLAG對(duì)慢性下肢動(dòng)脈閉塞癥患者有較好的療效,總有效率達(dá)74%,安步樂克對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞癥的有效性及安全性臨

17、床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)結(jié)論：,2. ANPLAG對(duì)慢性下肢動(dòng)脈閉塞癥患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，對(duì)潰瘍也有較好的效果。,安步樂克對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)結(jié)論：,3.克賽皮下注射治療 克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長(zhǎng)，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不與血漿蛋白結(jié)合，故可根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，即可取得滿意而安全的療效。在實(shí)驗(yàn)室中其還具有纖溶作用。我科應(yīng)用克賽0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為 1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個(gè)療程，同時(shí)輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意

18、的療效。,手術(shù)治療,嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作 間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望 缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽,主髂動(dòng)脈閉塞治療方法,手術(shù)治療 解剖途徑： 腹主動(dòng)脈髂（股）動(dòng)脈人工血管移植術(shù) 解剖外途徑： 腋動(dòng)脈股動(dòng)脈人工血管移植術(shù) 股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管移植術(shù) 介入治療,主髂動(dòng)脈閉塞的高?；颊呤走x解剖外途徑治療,判斷、選擇解剖外途徑術(shù)式的基本依據(jù),1）患者年齡大于70歲； 2）主髂動(dòng)脈有嚴(yán)重鈣化； 3）有心絞痛史或心肌梗塞病史，心功能差； 4）近期有腦梗塞或腦出血發(fā)作史； 5）伴有不易控制的高血壓、糖尿病； 6）伴有呼吸系統(tǒng)疾?。?7）伴有肝腎功能障礙及其相應(yīng)疾?。?并發(fā)癥,嚴(yán)重出

19、血，需要再次手術(shù)的患者約占1%2%，這通常是因關(guān)閉傷口時(shí)止血不徹底，血管吻合不細(xì)致，術(shù)畢時(shí)沒有中和體內(nèi)的肝素、血液?jiǎn)适Ш腕w液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。 急性主-股動(dòng)脈移植物閉塞的發(fā)生率約占1%3%，多見于股動(dòng)脈的吻合口，主要是操作不當(dāng)?shù)脑?，偶然是后腹膜隧道?nèi)的移植物扭曲所致。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動(dòng)脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動(dòng)脈腸瘺等,股動(dòng)脈病變的手術(shù)治療,主要治療方法,股腘動(dòng)脈（膝上）人工血管 股腘動(dòng)脈（膝下）自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片擴(kuò)大成形 擴(kuò)張加支架及旁路移植,股-腘動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù),間歇性跛行嚴(yán)重妨礙患者日常生活和工作，而又有較好的手術(shù)耐受

20、力 非手術(shù)治療不能緩解的中重度靜息痛 難以治愈的足或趾的潰瘍或壞疽,股深動(dòng)脈成型重建,腘動(dòng)脈流出道嚴(yán)重病變，或無法施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 腘動(dòng)脈范圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術(shù) 高?；颊撸h(huán)無法改善，而必須截肢者 主-股總動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后，需進(jìn)一步改善流出道 股總動(dòng)脈真性或假性動(dòng)脈瘤累及股深動(dòng)脈開口,下肢血管重建的長(zhǎng)期通暢率仍是血管外科面臨的一個(gè)難題。除了主髂動(dòng)脈閉塞的腹主-髂或腹主-股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流長(zhǎng)期效果好，如安貞醫(yī)院報(bào)道近300例主髂動(dòng)脈重建5年通暢率可達(dá)82%，腹股溝以遠(yuǎn)的血管轉(zhuǎn)流術(shù)的通暢率并不滿意。目前仍是以自體大隱靜脈為首選，5年通暢率約70%。而人工血管長(zhǎng)期通暢率更

21、低，尤其是膝下血管重建，5年通暢率僅有50%左右。因此膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的旁路手術(shù)尤其應(yīng)以自體大隱靜脈為首選移植材料。,自體大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù),大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù) 大隱靜脈不需要離體，其利用率高在90%以上，可以滿足轉(zhuǎn)流手術(shù)的長(zhǎng)度要求；而且手術(shù)不破壞靜脈血管床，創(chuàng)傷較小，有利于患者切口的愈合，同時(shí)也避免了靜脈的扭曲和打折，并減少了術(shù)后出血的機(jī)會(huì)。 大隱靜脈遠(yuǎn)、近心端管徑與動(dòng)脈口徑匹配，這符合生理的血流動(dòng)力學(xué)，提高了移植靜脈的通暢；而且原位大隱靜脈的可以吻合到更遠(yuǎn)的部位脛前、脛后、足背動(dòng)脈甚至踝附近。,適應(yīng)癥,用于下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段或節(jié)段性閉塞，引起嚴(yán)重的缺血或間歇性跛行逐漸加重者 下肢動(dòng)脈流出道情況差，動(dòng)脈直徑較細(xì)，不適于行人工血管轉(zhuǎn)流的下肢缺血患者 手術(shù)的同側(cè)肢體靜脈無病變，大隱靜脈的直徑大于3mm 無條件購買人造血管時(shí)，大隱靜脈可作為人造血管的代用品完成股腘動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù),禁忌癥,靜息痛的主要原因?yàn)樽沲撞繅毫Σ钤斐傻幕颊撸茨┥倚匀毖幕颊?，則不適于此術(shù)式 同側(cè)肢體的大隱靜脈有血栓性淺靜脈炎病變者，淺靜脈的炎性病變將影響移植物的通暢率 同側(cè)肢體深靜脈阻塞或嚴(yán)重的瓣膜功能不全者，術(shù)后將加重靜脈回流障礙 同側(cè)肢體其他靜脈病變者,血管病變的腔內(nèi)治療,PAOD的腔內(nèi)治療下肢缺血仍局限于