1、顱腦外傷案例,Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分 國(guó)際通用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。,解析,美國(guó)TCDB中GCS評(píng)分與病人預(yù)后。這是91年的Neurosurg雜志上美國(guó)的一個(gè)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)中的一個(gè)大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分越低，相應(yīng)的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復(fù)比例。如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動(dòng)、說(shuō)話，其死亡率在70%到80%。,黃XX, 男，29歲。 主訴：高處墜落致頭部外傷后持續(xù)昏迷。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,緊急處理 止血 保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管

2、插管、氣管切開(kāi)、輔助呼吸等 循環(huán)復(fù)蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上 處理決策 明確有無(wú)顱腦緊急手術(shù)指征 明確有無(wú)合并傷緊急手術(shù)指征 向病人家屬說(shuō)明病情、術(shù)前談話及簽字 轉(zhuǎn)診 病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診,神經(jīng)外科?？铺幚??？铺幚?復(fù)核傷情、評(píng)估診斷、糾正誤診、補(bǔ)充漏診 術(shù)前準(zhǔn)備 不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房,問(wèn)題1：該患者的診斷? 問(wèn)題2：如何判斷顱內(nèi)高壓? 問(wèn)題3：該患者目前應(yīng)做如何處理?,病例一,病例一,病例一,病例一,施XX，男，17歲。 主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時(shí)余。 查體：,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二

3、,病例二,病例二,韓XX，男，31歲。 主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時(shí)余。 查體：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查體不能合作。雙瞳孔直徑相等，直徑0.3cm，對(duì)光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右側(cè)頂部有一處范圍約3cm的T型頭皮挫裂傷，傷口內(nèi)有少量滲血。右側(cè)耳道內(nèi)有血性液體持續(xù)流出?？诮菬o(wú)歪斜，四肢肌力檢查不合作，但疼痛刺激后雙側(cè)肢體均能活動(dòng)，四肢肌張力正常。雙側(cè)淺反射（腹壁反射）存在，雙側(cè)膝反射+，雙側(cè)巴彬斯基征（-）。頸部輕度抵抗。,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù) 生命指征24小時(shí)監(jiān)測(cè) 意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)

4、測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預(yù)后不良 復(fù)查CT 了解有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 血氧飽和度維持在90%以上 血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè) 手術(shù)治療 藥物治療 并發(fā)癥治療,過(guò)渡期可能存在的病情 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫 腦梗塞與腦萎縮 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染 傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊亂 腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等 全身消耗與衰竭,治療措施 復(fù)查CT 明確顱內(nèi)變化 手術(shù)治療 遲發(fā)性或慢性血腫 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染傷口清創(chuàng)術(shù) 異物、死骨、炎性組織等 支持治療 對(duì)癥治療 其他治療,美國(guó)重度顱腦

5、損傷診治指南（摘譯，1995年版）,重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過(guò)程中的處理 首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇 無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝者 無(wú)須控制顱內(nèi)壓的特殊處理 有顱內(nèi)壓增高者 過(guò)度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 躁動(dòng)的病人可用鎮(zhèn)靜劑 肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,早期低血壓、低血氧的處理 傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率 收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧 早期升高血壓可改善預(yù)后 應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓 過(guò)度換氣 重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo) 恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧 避免不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度換氣,美國(guó)重度顱腦損傷診

6、治指南,重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇 避免低血壓、低血氧 糾正低血壓 保持收縮壓大于90mmHg 糾正低血氧 氣管插管輔助呼吸 低血壓、低血氧與預(yù)后 30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧 有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍 提升血壓治療可改善病人預(yù)后,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征 CT異常者 GCS計(jì)分38分者 顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義 主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)高壓治療域值 顱內(nèi)壓為2025mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于

7、2025mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療 顱內(nèi)壓的絕對(duì)數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個(gè)病人及整個(gè)治療過(guò)程中是不同的,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,重度顱腦損傷病人的腦灌注壓 腦灌注壓 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓 （正常腦灌注壓為7090mmHg） （平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 腦灌注壓在7080mmHg在為理想，低于40mmHg時(shí)，腦血流量急劇下降 顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,腦灌注壓降低的可能原因 血腫壓迫 昏迷病人腦代謝率降低 腦血管痙攣 腦灌注壓與預(yù)后 死亡率隨腦灌注壓下降而增高 腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20% 腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95% 擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量生存率,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇 一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并作腦室腦脊液體外引流 應(yīng)用甘露醇 排除外傷性顱內(nèi)占位性病變 二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開(kāi)路減壓術(shù)