1、兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治進(jìn)展,兇險(xiǎn)型前置胎盤命名,由Chattopadhyay1993年首先報(bào)道 定義：胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盤粘連、植入。 With the realization that a placenta praevia is particularly dangerous when implanted on a lower uterine scar, it is prudent to reclassify placenta praevia, in order to highlight the increased risk, as follows: (1)

2、 Placenta praevia: without uterine scar or with scar but placenta clearly posterior. (2) Pernicious placenta praevia: where placenta overlies scar (i.e. anterior) one may or may not be accreta. Placenta praevia and accreta after previous caesarean sectionEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3)

3、:151-6.,兇險(xiǎn)型前置胎盤命名,疤痕子宮前置胎盤： 前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，即使胎盤附著于子宮后壁，其發(fā)生產(chǎn)后出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加。,兇險(xiǎn)型前置胎盤分型,根據(jù)胎盤植入情況分為植入型和非植入型 根據(jù)絨毛植入深度分為3種類型 粘連型，絨毛直接附著于宮壁表面； 植入型，胎盤絨毛達(dá)深部肌層，但未達(dá)漿膜層； 穿透型，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，子宮破裂，或附著于膀胱等鄰近臟器 。,剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率,由于瘢痕子宮胎盤移行能力較差，中孕超聲提示胎盤前置狀態(tài)的患者中，到孕晚期仍有 39的患者提示為前置胎盤。 Lal AK ， N yholm J，Wax J，et a

4、1J Ultrasound Med，2012，31(4) ：77- 580 Chattopadhyay： 41206 例資料，有一次剖宮產(chǎn)史的孕婦前置胎盤的發(fā)生率增加5倍。 鄭美云：無(wú)剖宮產(chǎn)史、1次剖宮產(chǎn)史、1次以上剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)前置胎盤的發(fā)生率分別為1.77%、3.19%和9.09%。 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(16)：2146-2147 Ananth：19501996資料的Meta分析結(jié)果：前置胎盤的發(fā)生率0.28%2.0%,1次剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）值是4.5，2次是7.4，3次是6.5，4次或以上是44.9 Ananth. Am J Obste

5、t Gynecol，1997，177(5):1071-1078,兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入發(fā)生率,胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢(shì) ，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率154017000，國(guó)內(nèi)報(bào)道1333115686 有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史35倍 Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461 前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率15 1次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率14 24 2次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率23 48 3次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率35 50 應(yīng)豪，等.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336,兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害,兇險(xiǎn)型前置胎盤的主要危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血 胎盤植

6、入 子宮切除 休克 DIC 羊水栓塞 產(chǎn)褥感染 死亡！？,兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害,Chattopadhyay的資料 利雅得母兒醫(yī)院連續(xù)分娩的41206 例產(chǎn)婦，其中1851有剖宮產(chǎn)史，222例系前置胎盤。 分為三組： 無(wú)剖宮產(chǎn)史前置胎盤 有剖宮產(chǎn)史前置胎盤但無(wú)胎盤粘連植入 有剖宮產(chǎn)史前置胎盤伴胎盤粘連植入,兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害,Chattopadhyay結(jié)果： 前置胎盤患者胎盤植入的發(fā)生率，無(wú)剖宮產(chǎn)史者為4.5%，有剖宮產(chǎn)史者為38.2%； 3組DIC發(fā)生率：2 /175(1.1%) 、 3/29(10.3%)、8/18 (44.4%)。 3組子宮切除率為3 /175（1.7%）、3/29（10

7、.3%）、12/18 (66.6%）,兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害,Grobman等報(bào)道了美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類發(fā)展研究院（NICHD）19個(gè)學(xué)術(shù)中心4年的資料 無(wú)剖宮產(chǎn)史的前置胎盤婦女的綜合母體病率（包括輸血、子宮切除、手術(shù)損傷、凝血病、靜脈血栓、肺水腫或者死亡）的發(fā)生率為15%，有一次剖宮產(chǎn)史者為23%，二次剖宮產(chǎn)史者上升至59%，三次剖宮產(chǎn)史者達(dá)83%。 Obstet Gynecol ，2007 ，110(6):1249-1255.,SOGC GUIDELINE,前置胎盤胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)隨著前次剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而顯著增加，一次剖宮產(chǎn)史發(fā)生率25%，二次剖宮產(chǎn)史發(fā)生率40%以上，胎盤植入的子宮切除風(fēng)

8、險(xiǎn)顯著增高，報(bào)道母體死亡率達(dá)7%。 （The risk of placenta accreta in the presence of placenta previa increases dramatically with the number of previous CS, with a 25% risk for one prior CS, and more than 40% for two prior CS. Placenta accreta is a significant condition with high potential for hysterectomy, and a mate

9、rnal death rate reported at 7%.）,孕產(chǎn)婦死亡的報(bào)道,Chattopadhyay的資料：有1例胎盤植入患者產(chǎn)后大出血搶救無(wú)效死亡。 鄭元學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤搶救失敗一例海南醫(yī)學(xué)，2008，19（2）：128,產(chǎn)前如何診斷胎盤植入？,臨床診斷 超聲檢查 磁共振成像檢查,臨床診斷,前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。 對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無(wú)間隙；或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)果斷作出判斷。 - 2014國(guó)內(nèi)指南,超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤,超聲對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷經(jīng)過(guò)了二維灰階超聲和彩色多普勒超聲、能量多普勒

10、超聲、三維超聲檢查3個(gè)不同的歷史階段。 對(duì)于胎盤疾病的評(píng)價(jià)經(jīng)陰道超聲檢查的準(zhǔn)確性要明顯優(yōu)于經(jīng)腹部超聲。 大量的研究表明，前置胎盤患者經(jīng)陰道超聲檢查并不會(huì)增加陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)陰道超聲檢查可以安全地用于前置胎盤的診斷。 Jackson M R，et alAm J Obstet Gynecol，2005，172(2)：518525,經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)陰道超聲分辨率更高并能避免胎頭影響，清楚顯示宮頸及子宮下段，更有利診斷前置或低置胎盤伴胎盤植入，并不增加檢查所引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。 Heer IM ，MullerEgloff S，Strauss APlacenta praeviacomp

11、arison of four sonographic modalitiesJUltrasound Med，2006，27(4) ：355359,在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性（-2A） 懷疑合并胎盤植入，可選擇MRI檢查 2014國(guó)內(nèi)指南,前置胎盤合并胎盤植入時(shí)二維超聲聲像圖特征：,胎盤增厚，大于5 cm，胎盤血池形成，內(nèi)可見云霧狀回聲，呈“沸水”征，又稱胎盤漩渦； 胎盤后間隙消失； 彩色多普勒顯示胎盤近后方與子宮肌層處血流異常豐富，呈低阻力血流。 謝紅寧婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：173177,超聲多普

12、勒顯示胎盤腔隙內(nèi)見紊亂的血流，對(duì)胎盤植入診斷的敏感性77 93 ，特異性7197，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 65 88。 Hayes E，Ayida G，Crocker ACurr Opin Obstet Gynecol， 2011，23 (6 ) ：448-453,胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)：,廣泛或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)回聲腔隙， 腔隙內(nèi)見紊亂的血流。 伴湍流(收縮期峰值血流速度超過(guò) 1 5 m s)的血池。 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管。 胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張， 且粗細(xì)不規(guī)則。 其中胎盤內(nèi)腔隙為胎盤植入的特征性表現(xiàn)， 其診斷 的敏感度為79， 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為92。 Cheung CS， Chan BC

13、The sonographic appearance and obst etric management of placenta accreta JInt J Womens Health，2012 ， 4 ： 5 87 594,灰階血流成像技術(shù) 以灰階方式直接顯示血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)血管、血流及周圍軟組織分辨率很高；灰階成像使圖像非常清晰，層次豐富。 Japaraj等應(yīng)用灰階超聲和彩色多普勒檢查 診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入，敏感性和特異性達(dá)100%。 診斷胎盤植入最顯著的灰階超聲特征是從胎盤延及子宮肌層的代表膨大血竇的多發(fā)性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盤和膀胱間隙有豐富的異常血管相連,Gyn

14、aecol Res，2007，33(4):431-437,42例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者的超聲影像學(xué)特征：,胎盤附著處子宮切口肌層菲薄、消失占88.1%,(37/42) 胎盤后間隙部分或全部消失占73.8% (31/42) 胎盤內(nèi)血竇形成占69.0%(29/42) 胎盤后間隙探及豐富渦旋樣血流信號(hào)占52.4% (22/42) 胎盤組織浸潤(rùn)膀胱壁占11.9%(5/42) 王晶,楊太珠.兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及臨床意義,中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,10(3),50-53,胎盤植人三維多普勒超聲表現(xiàn),正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富， 側(cè)面觀胎盤部位血管豐富

15、 ， 側(cè)面觀胎盤小葉與絨毛間循環(huán)分界不清 ， 血管分支雜亂。 Shih等比較了上述兩種超聲對(duì)胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性 ，發(fā)現(xiàn)三維多普勒超聲敏感度可達(dá) 100， 特異度可達(dá)85， 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)88。由此認(rèn)為其診斷效果較彩色多普勒超聲更好。 Shih JC ，Palaci os JM ，Su Y N ，et a1 Role of three dim ensional power Doppler in the antenatal d iagnosis of placenta accrete ：comparison with gray scale and color Doppler techni que

16、s .Ultrasound O bstet Gynecol，2009 ，33(2)：19 3- 203,磁共振成像(MRI),能多平面成像，組織分辨率高 ，對(duì)血流敏感，易鑒別胎盤滯留與粘連，能使絨毛膜和底蛻膜 、 胎盤和子宮肌層形成鮮明對(duì)比，能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，尤其是對(duì)診斷胎盤植入有無(wú)穿透膀胱有較大的診斷價(jià)值 ， 但檢查費(fèi)用比較昂貴 。 兇險(xiǎn)型前置胎盤M RI表現(xiàn)為胎盤組織呈“ 三角形” 、“ 結(jié)節(jié)狀” 、“ 蘑菇狀” 侵入肌層 ，結(jié)合帶局部變薄或中斷 。 Tanaka YO ，Sohda S，Shigemitsu S，et alHigh temporal resolution dyna

17、mic contrast M R I in a high risk group for placenta accreta. J Magn Reson Imaging， 2001，19( 5)： 635 642,磁共振成像(MRI),到目前為止，胎盤植入的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一 ，但一些典型的征象得到大部學(xué)者的認(rèn)同，主要有： 在T2WI上子宮結(jié)合帶低信號(hào)消失 胎盤內(nèi)可見欠均勻低信號(hào)條狀影 胎盤侵入相鄰子宮肌層、侵入周圍組織結(jié)構(gòu)（膀胱或直腸）等影像表現(xiàn),兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期管理,正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī),選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)計(jì)劃分娩 過(guò)早醫(yī)源性早產(chǎn)兒 等待太久急診大出血手術(shù) 感染未控制炎癥擴(kuò)散、敗血癥、切口

18、感染 貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正,前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī),國(guó)內(nèi)診療指南：如癥狀中央性前置胎盤，孕周達(dá)37周，可考慮終止妊娠，邊緣性滿38周可考慮終止妊娠 8版教材：胎齡達(dá)36周以上；反復(fù)多量出血，無(wú)論胎兒成熟與否；36周，出現(xiàn)胎窘 Johns Hopkins:24-36周血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前置胎盤可期待處理 RCOG: 前置胎盤選擇性剖宮產(chǎn)應(yīng)至38周以減少新生兒病率（ elective caesarean section should be deferred to 38 weeks to minimise neonatal morbidity.） High Risk Pregnancy（3rd ed

19、ition）：前置胎盤如果持續(xù)出血，但出血量不多且沒有生命危險(xiǎn)，孕周在34周以上，處理開始后首選終止妊娠,兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī),終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡孕婦及胎兒兩方面的收益及風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)普遍的觀點(diǎn)是接近妊娠 37 周、胎兒可存活同時(shí)沒有宮縮發(fā)動(dòng)是最佳的終止妊娠時(shí)機(jī) 。 有文獻(xiàn)指出，足月后孕周越大，兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高 ，所以應(yīng)擇期在 36 37 周左右終止妊娠是必要的。 多量出血者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 盡量避免非行政時(shí)間（節(jié)休日、夜間）手術(shù)。,做好充分術(shù)前準(zhǔn)備!,SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE,剖宮產(chǎn)史前置胎盤終止妊娠應(yīng)安排在有足夠 資源的合適的

20、醫(yī)院。 （ delivery should be planned in an appropriate setting with adequate resources. ）,RCOG:,考慮有胎盤植入可能時(shí)，在計(jì)劃終止妊娠時(shí)麻醉科和產(chǎn)科專家的共同參與是至關(guān)重要的 剖宮產(chǎn)須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作 應(yīng)鼓勵(lì)早期請(qǐng)求幫助，而不應(yīng)被認(rèn)為“丟臉”。 Calling for extra help early should be incouraged and not seen as losing face. 輸血和子宮切除是術(shù)前簽署知情同意的一部分 有產(chǎn)科大出血處理的流程與預(yù)案,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前需明確診斷，術(shù)前需再

21、次確認(rèn)胎盤附著位置，以利于子宮切口選擇。 術(shù)前充分評(píng)估患者基本情況，排除凝血功能障礙，積極糾正貧血，增加患者對(duì)出血的耐受性。 術(shù)前充分與患者及家屬溝通 ，術(shù)前簽署輸血和子宮切除同意書。 術(shù)前充分備血，紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，必要時(shí)準(zhǔn)備纖維蛋白。術(shù)前自體貯血,術(shù)前準(zhǔn)備,藥品準(zhǔn)備：子宮收縮藥物 (縮宮素、卡前列腺素氨丁三醇) ，血管活性藥物 、晶膠體 、新生兒搶救藥品,止血紗布等;建立 23 條有效靜脈通道。 技術(shù)準(zhǔn)備：確定高年資、有豐富經(jīng)驗(yàn) 、副高以上職稱者擔(dān)任術(shù)者 ， 并做好手術(shù) 、協(xié)調(diào) 、溝通 、記錄的明確分工； 設(shè)計(jì)好術(shù)中切口、 減少出血等。 多學(xué)科協(xié)作：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師做好術(shù)中監(jiān)測(cè)及處理。

22、輸血科、ICU、新生兒科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生（必要時(shí)）。,手術(shù)醫(yī)師術(shù)前需注意,盡可能了解前次剖宮產(chǎn)的基本情況 主刀和助手的熟練配合 主刀手術(shù)前應(yīng)通過(guò)B超、MRI詳細(xì)了解胎盤附著部位、與切口的關(guān)系，對(duì)子宮下段、宮頸、胎盤中心部位、邊緣部位有立體思維,術(shù)前貯存式自體輸血,孕32周左右起貯血約1000ml（每周貯血一次，200-300ml） 滿足患者產(chǎn)后大出血狀態(tài)下急性輸血，減少異體輸血，減少輸血并發(fā)癥,術(shù)中注意事項(xiàng)及處理,手術(shù)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口以利于術(shù)野暴露及搶救 當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意避免膀胱、腸道損傷，可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限 進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若除外了穿透型胎盤

23、植入 ，但子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑存在胎盤植入情況，此時(shí)應(yīng)先盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時(shí)方便操作并減少誤傷膀胱風(fēng)險(xiǎn)。 子宮切口宜選擇在胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。若考慮為穿透性胎盤植入甚至侵犯膀胱時(shí)，此時(shí)全子宮或部分子宮切除在所難免，盡量先解剖游離植入周圍的膀胱腹膜反折并下推完全 ，以暴露術(shù)野，為下一步子宮切除打好基礎(chǔ)。 同時(shí)建議選擇子宮體部切口為子宮切口以避開胎盤， 減少出血。,手術(shù)方式選擇,為成功保留子宮，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式做了很多 探索，大致可以分為以下三類： 在子宮下段瘢痕上方或者瘢痕處行橫切口，取出胎兒 ，隨后剝離胎盤， 采用縮宮藥物及宮

24、腔球囊填塞，及手術(shù)止血，如 BLynch 縫合，結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等，如無(wú)法止血?jiǎng)t行子宮切除。 在子宮胎盤附著邊緣較薄處打洞快速取出胎兒，在放射設(shè)備輔助下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊栓塞以減少胎盤剝離時(shí)的出血，然后再進(jìn)行藥物及手術(shù)方式止血。 避開胎盤附著位置行子宮體部剖宮產(chǎn)取出胎兒，再止血及處理胎盤。如完全性胎盤植入，可將胎盤保留在宮腔 內(nèi)，進(jìn)行保守治療，術(shù)后通過(guò)預(yù)防或治療性子宮動(dòng)脈栓塞止血，或藥物治療，隨時(shí)間推移，胎盤自行吸收。,手術(shù)創(chuàng)面如何止血？,肌注前列腺素F對(duì)術(shù)中出血的病人有效 部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層 胎盤剝離面出血，“8”字縫合 胎盤附著面出血基本控制時(shí)，主

25、張快速縫合子宮，保持子宮的連續(xù)性、完整性,術(shù)中大出血的手術(shù)止血方法,宮腔填塞 （子宮下段填塞） 捆綁式縫合（Blynch縫合） 子宮動(dòng)脈縫扎 髂內(nèi)動(dòng)脈縫扎 子宮切除術(shù),Company Logo,宮腔水囊壓迫,B-Lynch縫合（子宮捆綁式縫合）,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。,綜合措施減少出血保留子宮,子宮體部做縱切口，快速娩出胎兒 快速縫合子宮體部子宮切口 在胎盤剝離前，快速雙側(cè)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，雙側(cè)子宮卵巢動(dòng)脈交通支，子宮動(dòng)脈下行支，最大限度地減少胎盤剝離時(shí)子宮出血 在子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處切開子宮，快速剝離胎盤，局部止血，前壁植入處行局部切除 直視下行宮腔球囊填塞，壓迫胎盤剝離面出血 最后縫合子宮切口，保留子宮 20例患者采用上述處