1、急性腎功能衰竭,袁偉杰 長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科,定義,是由多種原因?qū)е聝赡I排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）迅速減退，Ccr下降到正常的50%以下，Bun及Scr迅速升高并引起水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。,臨床表現(xiàn)分型,少尿型 非少尿型 尿量1000ml/ 24h 高分解型,Bun14.3mmol/L/d Scr 17umol/L/d,病因分類,腎前性 腎后性,有效血漿容量減少 心排血量減少 低血容量 腎血管阻塞 腎血管動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂,腎小管疾患（急性腎小管壞死） 腎小球疾患 腎間質(zhì)疾患 腎血管疾患,尿路梗阻 結(jié)石、腫瘤、壓迫等,腎 性,急性腎功能衰竭（狹義） 急性腎小管壞死 缺血 腎毒

2、素,病因 發(fā)病機(jī)理 病理變化 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防 預(yù)后,缺血 心搏出量急劇減少 循環(huán)血量不足 大手術(shù)后 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷,藥物中毒,重金屬中毒,有機(jī)溶劑中毒,生物毒素中毒,微生物感染,如抗生素、造影劑、化療藥及免疫抑制劑、汞利尿劑、農(nóng)藥、其他如麻醉藥、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等,銻、鉍、鋇、鎘 、銅、金、鉛、鋰、汞、鉻、銀、鈦、鈾等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、生魚膽毒、毒菇、黑蜘蛛毒等,如細(xì)菌、霉菌、病毒感染,外源性毒素,內(nèi)源性毒素,色毒素,血型不和的輸血 各種原因的急性溶血致大量血紅蛋白堵塞小管 外傷、擠壓傷、燒傷、肌病、電擊傷等致大

3、量肌紅蛋白堵塞小管,尿酸和磷 腫瘤放療或化療后產(chǎn)生, 梗阻并損傷腎小管,病因 發(fā)病機(jī)理 病理變化 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防 預(yù)后,腎小管損傷學(xué)說,腎缺血或腎中毒,腎血管收縮,腎小管損傷,腎小球超濾系數(shù),腎血流,小管上皮阻塞,腎小管液反漏入間質(zhì),使腎小球?yàn)V液減少,GFR ,少尿,小管上皮細(xì)胞代謝障礙學(xué)說,細(xì)胞缺血缺氧細(xì)胞內(nèi)ATP減少無(wú)氧糖酵解H+、Na+蓄積細(xì)胞內(nèi)水腫,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，細(xì)胞變性，蛋 白質(zhì)合成障礙,線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、蛋白質(zhì)合成停止,染色質(zhì)腫脹變性、胞漿蛋白凝聚，細(xì)胞內(nèi)Ca+增加，氧自由基使膜脂質(zhì)過氧化,線粒體高度腫脹、基質(zhì)中出現(xiàn)脂質(zhì)，膜通透性增高,細(xì)胞壞死，Ca+內(nèi)流

4、增加,細(xì)胞內(nèi)Ca+大量蓄積10-7mol/L，細(xì)胞骨架破壞、細(xì)胞死亡,不 可 逆,可 逆,腎血流動(dòng)力學(xué)變化學(xué)說,RAS系統(tǒng)活性增高,兒茶酚胺大量釋放，腎血管收縮,前列腺素系統(tǒng)失調(diào)，腎缺血、GFR下降,內(nèi)皮素釋放增加，出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈,EDRF釋放障礙,延長(zhǎng)腎缺血時(shí)間,心鈉素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等參與,腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重分布,非少尿型急性腎小管壞死,損傷的腎單位的不同一性,腎單位的液體動(dòng)力變化不同一性,同一腎單位小球小管受損程度不同一性,病因 發(fā)病機(jī)理 病理變化 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防 預(yù)后,缺血型,中毒型,病變分布不均勻，節(jié)段性，皮質(zhì)缺血色蒼白，髓質(zhì)

5、充血色深紅 早期上皮細(xì)胞腫脹、脂肪變性、空泡變性 晚期細(xì)胞壞死、核濃縮、碎裂、溶解，顆粒管型，管腔擴(kuò)張，小管基底膜斷裂 間質(zhì)充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫病灶,小管變性壞死分布均勻，常無(wú) 基底膜斷裂現(xiàn)象,混合存在,病因 發(fā)病機(jī)理 病理變化 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防 預(yù)后,少 尿 期 7-14天,損害后12天出現(xiàn)少尿（尿量400ml/d)或無(wú)尿(100ml/d),持續(xù)23天到34周,超過1月以上提示廣泛腎皮質(zhì)壞死,水鈉潴留：全身浮腫，血壓升高，肺水腫、腦水腫、心力衰竭,電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥，稀釋性低鈉血癥，高磷血癥，低鈣血癥,代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低

6、血壓，重癥死亡,內(nèi)分泌代謝異常：PTH和CT，1,25(OH)2D3 ，糖耐量 ，血胰島素、胰高糖素 ，LH、EPO ，ADH、FSH、RAS、GH ,尿毒癥癥狀,消化系統(tǒng)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉,呼吸系統(tǒng)：,循環(huán)系統(tǒng)：,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：,血液系統(tǒng)：出血和輕度貧血,肺水腫合并感染，呼吸困難、咳嗽、胸痛,高鉀、水鈉潴留等致心律紊亂、心力衰竭,意識(shí)障礙，躁動(dòng)、譫語(yǔ)、抽搐、昏迷,多 尿 期 1-3周,注意 尿量逐漸增多30005000ml/d BUN、Scr先升后降， 易脫水、低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂,恢 復(fù) 期,特點(diǎn) 小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù) 腎功能逐漸恢復(fù)至正常 時(shí)間較長(zhǎng) 約需半年至1年時(shí)間 少

7、數(shù)腎功能不能完全恢復(fù),非少尿型急性腎小管壞死,每日平均尿量1000ml 多為中毒型，以氨基糖甙類及造影劑所致為主 生化指標(biāo)較少尿型變化輕，合并癥較少，病死率較低，需透析者少 易于漏診、誤診和延誤治療,高分解型急性腎小管壞死,多見于大面積燒傷或擠壓傷、嚴(yán)重感染高熱、敗血癥等 每日BUN升高8.935.7mmol/L 每日Scr升高176.8umol/L 每日血鉀升高1.0mmol/L 每日HCO3-下降2.0mmol/L 中毒癥狀嚴(yán)重,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出 常伴多臟器衰竭,病因 發(fā)病機(jī)理 病理變化 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防 預(yù)后,診 斷,既往無(wú)腎臟病史，此次發(fā)病前有ATN的病因 肯定排除

8、腎前腎后性因素 BUN、Scr迅速升高，Ccr較正常下降50%以上 指甲肌酐正常，超聲檢查雙腎不縮小 多無(wú)嚴(yán)重貧血,與慢性腎衰鑒別,既往有慢性腎病史，平素有多尿或夜尿增多 慢性病容，貧血嚴(yán)重，有尿毒癥心血管、骨病或神經(jīng)病變等并發(fā)癥 超聲示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)紊亂,與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別,腎前性氮質(zhì)血癥,ATN,尿比重, 1.020, 1.016,尿滲(mOsm/L), 500, 350,尿/血滲, 1.3, 1.1,尿鈉(mmol/L), 20, 40,排鈉分?jǐn)?shù)(%), 1, 2,腎衰指數(shù)(mmol/L), 1, 1,尿/血肌酐, 40, 20,自由水清除率(ml/h), -20, -1,尿常規(guī),正常

9、,尿蛋白+,顆粒管型,與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別,有尿路梗阻的原發(fā)病 解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常 超聲、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素腎圖等能發(fā)現(xiàn)梗阻,病因 發(fā)病機(jī)理 病理變化 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防 預(yù)后,預(yù) 防,積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，恢復(fù)有效循環(huán)血容量 抗休克治療，多巴胺13ug/kg/min擴(kuò)張腎血管，增加腎血流 有效的抗感染治療 預(yù)防DIC 酌情以甘露醇、速尿等利尿沖刷治療,治療,保守療法 透析療法 營(yíng)養(yǎng)療法,少尿期,“量出為入”，每日液體入量=前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、傷口滲出量+500ml。發(fā)熱者體溫每升高1。C，增加入水量0.1ml

10、/kg/h 嚴(yán)密檢測(cè) 體重、血鈉和中心靜脈壓 血鉀、心律和心電圖 嚴(yán)格控制 鉀入量 積極控制 感染 避免輸注 庫(kù)存血 積極糾正 酸中毒、低鈣、高磷及高鎂,多尿期,防止脫水和電解質(zhì)紊亂 逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量以利細(xì)胞修復(fù)和再生 逐漸減少透析次數(shù)至停透,恢復(fù)期,無(wú)需特殊治療 避免使用腎毒性藥物 受損的腎細(xì)胞完全恢復(fù)結(jié)構(gòu)和功能約需半年到一年,治療,保守療法 透析療法 營(yíng)養(yǎng)療法,透析指征,少尿或無(wú)尿2天 尿毒癥癥狀明顯 Ccr較正常下降超過50%，或在原腎功不全基礎(chǔ)上有下降超過15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L 血鉀6.5mmol/L CO2CP13mmol/L 有肺水腫、腦水腫等先兆,透析目的,盡早清除體內(nèi)過多的水分，避免水中毒 盡早清除體內(nèi)毒素，利于損傷細(xì)胞的修復(fù)，減少臟器并發(fā)癥 預(yù)防和盡早糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 保證營(yíng)養(yǎng)攝入，利于細(xì)胞的修復(fù)和再生 減少并發(fā)癥和死亡率，提高存活率,透析方式,血液透析 腹膜透析 單純超濾和/或序貫超濾 CAVH、CAVHD 血液灌流 血漿置換 吸附式血液透析,治療,保守療法 透析療法 營(yíng)養(yǎng)療法,熱卡需要量=基礎(chǔ)代謝率*1.25*應(yīng)變因素（據(jù)病情0.82.0) 碳水化合物每日至少100克 脂肪占總熱卡的30%